История болезни: Замедление сращения открытого оскольчатого косого перелома костей левой голени в нижней третьи со смещением. Воспаление кожи возле спиц скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Травматология >> Замедление сращения открытого оскольчатого косого перелома костей левой голени в нижней третьи со смещением. Воспаление кожи возле спиц

История болезни: Замедление сращения открытого оскольчатого косого перелома костей левой голени в нижней третьи со смещением. Воспаление кожи возле спиц

Заключительный диагноз:
Замедление сращения открытого оскольчатого косого перелома костей левой голени в нижней третьи со смещением. Воспаление кожи возле спиц.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Замедление сращения открытого оскольчатого косого перелома костей левой голени в нижней третьи со смещением. Воспаление кожи возле спиц':

Паспортные данные
Ф.И.О. ХХХХ
Возраст 51 год (9.05.1962)
Дата и время поступления: 13.02.2013 в 10.30
Пол мужской
Национальность гражданин РБ
Место жительства
Профессия безработный, инвалид II группы
Жалобы больного
На момент получения травмы больной предъявлял жалобы на сильную боль в нижней части левой голени, рана на голени, невозможность самостоятельного передвижения.
На момент курации жалуется на наличие аппарата Илизарова, на не постоянные боли в области левой голени, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающаяся при движении, без иррадиации.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отрицает. Переливаний крови не было. Операция по поводу крепления костей спицами, без осложнений. Генетический и аллергоанамнез не отягощены. Ранений и травм ранее не было.
Начало и течение заболевания
14.08.2012 получил травму в быту, после чего почувствовал резкую боль в левой голени и появление раны на передневнутренней поверхности нижней третьи голени. Больной сразу же был доставлен скорой медицинской помощью в ЦРБ, где был диагностирован оскольчатый перелом нижней трети голени со смещением. Больному была выполнена первичная хирургическая обработка раны и выполнено скелетное вытяжение в течении двух месяцев, затем больному была наложена гипсовая лонгета и был выдан листок нетрудоспособности по 25.11.2012. Больной был направлен в областной диагностический центр к травматологу, где был выставлен диагноз: перелом костей голени, перелом со смещением, интерпозиция мягких тканей, после чего больной был направлен на плановое хирургическое лечение в травматологическое отделение ВОКБ №2, где 31.10.2012 был выполнен первый этап остеосинтеза левой голени по Илизарову и 16.11.2012 – второй этап, и до конца ноября больной находился на стационарном лечении. В последующие 2,5 месяца у больного появился умеренный отек левой голени в нижней третьи и стопы, покраснение вокруг спиц и сукровичное отделяемое. В связи с чем больной поступил в травматологическое отделение ВОКБ №2 с диагнозом замедленное сращение открытого оскольчатого косого перелома костей левой голени в нижней третьи в аппарате Илизарова, воспаление возле спиц.

На мой взгляд скелетное вытяжение продолжительностью в 2 месяца является долгим, сроки нужно было сократить. После наложения лонгеты больному стоило дать указания, стараться держать травмированную конечность в покое, назначить восстановительные физические упражнения.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние спокойное.
Телосложение правильное. Состояние подкожно-жирового слоя повышенное. Рост 176 см. Вес 92 кг.
Кожный покров обычной окраски; сыпи, зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны. Органы кровообращения: пульс 72 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм. рт. ст на обеих руках. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.Границы сердца не расширены.
Органы дыхания: частота дыхания – 16 в минуту, одышки нет, перкуторно звук ясный легочной, дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет.
Органы пищеварения: рвоты не было, язык влажный, аппетит хороший, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Локальный статус
На момент курации положение больного активное. Ходит при помощи двух костылей. Больной частично нагружает поврежденную конечность. На левой голени - аппарат Илизарова из трех колец. Отека мягких тканей нет. На передневнутренней поверхности в нижней трети голени имеется рубец длинной 3 см, шириной 1 см. Кожа вокруг спиц с слегка красновато-синюшным оттенком в диаметре до 1 см. Покраснений и кровоизлияний не обнаружено. Температура нормальная, кожа умеренной влажности, температурная и тактильная чувствительность сохранена. Болезненность при пальпации левой голени отсутствует. Движения в голеностопном суставе в полном объеме, разгибается до 90 градусов.
Протокол обследования пациента
Отделение: травматология от «18» марта 2013 г.
Палата 560
Ф.И.О.: Папалов С.Н.
Диагноз: Замедление сращения открытого перелома костей левой голени в нижней трети. Воспаление кожи вокруг спиц.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительная длина
От акромиального отростка
До кончика третьего пальца кисти 74 74
Абсолютная длина
Плеча
От акромиального отростка
До локтевого отростка 33 33
Предплечья
От локтевого отростка
До шиловидного отростка лучевой кости 26 26
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/130 59/0/140
Отведение/приведение 90/0/39 90/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация 60/0/90 60/0/90
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/80 60/0/80
Длина окружности плеча
В в/3 (головка плечевой кости) 42 42
В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка) 37 37
В н/3(на 10 см выше локтевого отростка) 34 34
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительня длина
От передне-верхней ости крыла подвздошной кости
До внутренней лодыжки 91 91
Абсолютная длина
Бедра
От большого вертела бедренной кости
До наружной щели коленного сустава 42 42
Голени
От наружной щели коленного сустава
До наружной лодыжки 38 38
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание 30/0/90 30/0/90
Отведение/приведение 60/0/55 58/0/55
Нар.ротация/внутр.ротация 55/0/53 52/0/52
Коленный сустав
Разгибание/сгибание 0/0/120 0/0/120
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание 20/0/45 затруднено из-за наличия
аппарата Илизарова
Длина окружности бедра
В в/3(большой вертел) 62 62
В с/3(на 10 см выше верхнего полюса надколенника) 54 54
В н/3(на 20 см выше верхнего полюса надколенника) - 48
Заключение: деформаций и отклонения осей конечностей не выявлено.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного(на момент получения травмы: жалобы на сильную боль в нижней части левой голени, рана на голени, невозможность самостоятельного передвижения. На момент курации: на наличие аппарата Илизарова, на не постоянные боли в области левой голени, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающаяся при движении, без иррадиации.), анамнеза(14.08.2012 получил травму в быту, после чего почувствовал резкую боль в левой голени и наличие раны на передневнутренней поверхности нижней третьи голени, был доставлен в ЦРБ, где был выставлен диагноз оскольчатый перелом нижней трети голени со смещением. Там же была выполнена первичная хирургическая обработка раны и выполнено скелетное вытяжение в течении двух месяцев, затем больному была наложена гипсовая лонгета. 31.10.2012 и 16.11.2012 был выполнен остеосинтез левой голени по Илизарову в 2 этапа. Спустя 2,5 месяца у больного появился умеренный отек левой голени в нижней третьи и стопы, покраснение вокруг спиц и сукровичное отделяемое. В связи с чем больной был направлен на лечение в отделении травматологии ВОКБ №2 с диагнозом замедленное сращение перелома костей голени в нижней третьи в аппарате Илизарова, воспаление возле спиц.), объективных данных( локальный статус: положение больного активное. Ходит при помощи двух костылей. Больной частично нагружает поврежденную конечность. На левой голени - аппарат Илизарова из трех колец. Отека мягких тканей нет. На передневнутренней поверхности в нижней трети голени имеется рубец длинной 3 см, шириной 1 см. Кожа вокруг спиц с слегка красновато-синюшным оттенком в диаметре до 1 см. Покраснений и кровоизлияний не обнаружено. Температура нормальная, кожа умеренной влажности, температурная и тактильная чувствительность сохранена. Болезненность при пальпации левой голени отсутствует. Движения в голеностопном суставе в полном объеме, разгибается до 90 градусов) можно поставить предварительный диагноз перелом левой голени, воспаление кожи вокруг спиц.
Результаты рентгенологического, лабораторного и других специальных методов обследования
ОАМ от 14.02.2013:
Цвет соломенно-желтый
Мутность прозрачная
Реакция кислая
Относительная плотность 1023
Белок отриц.
Глюкоза отриц.
Эпителий плоский 0-1
Эритроциты 1-2
Лейкоциты 1-2
Слизь +
ОАК от 14.02.2013:
Эритроциты 5,09 * 10^12/л
Лейкоциты 4,9 * 10^12/л
Hb 136 г/л
ЦП 1,0
Тромбоциты 185 * 10^9
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 64%
Эозинофилы 1%
Базофилы 1%
Моноциты 3%
Лимфоциты 30%
Гемостазиограмма от 14.02.2013:
АЧТВ 28 сек.
ПТИ 1,07
Фибриноген А 4,46 г/л
БХ крови от 14.03.2013:
Глюкоза 5,5 ммоль/л
Билирубин общ. 9,3 ммоль/л
Билирубин прям. 2,9 ммоль/л
АСТ 36 Е/л
АЛТ 52 Е/Л
Мочевина 5,1 ммоль/л
Коеатинин 0,089 ммоль/л
Общий белок 79 г/л
Альбумин 43 г/л
Серологическое исследование от 14.02.2013:
Отрицательно
ЭКГ от 15.02.2013:
Ритм синусовый. Ось сердца влево. ЧСС 86 в минуту.
Рентгенологическое исследование:
854/13.11.2012
Заключение: на рентгенограмме определяется косой оскольчатый перелом костей голени со смещением в нижней трети.

ВОКБ №398/28.02.2013

ВОКБ №515/5.03.2013
Заключение: на рентгенограмме на рентгенограмме определяется косой оскольчаты перелом костей голени в нижней трети со смещением и явления консолидации.

Дифференциальный диагноз и его обоснование
Дифференциальный диагноз перелома костей голени нижней третьи проводят:
Ушибом голени: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси голени отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом малоберцовой кости используют следующий прем: в стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма голени в двух проекциях.
Изолированным перелом диафиза малоберцовой кости: повреждение, как правило следствие прямого механизма травмы – удара по наружней поверхности голени. Так как малоберцовая кость не несет нагрузки тела значительного смещения отломков не происходит и опрная функция голени страдает незначительно. Постоянный симптом боль в месте перелома, локальная болезненность, припухлость при пальпации. В отличии от ушиба голени при сближающем давлении на берцовые кости появляется болезненность в зоне перелома, а не в области давления. Для уточнения диагноза – рентгенограммы голени в двух проекциях.
Изолированным переломом диафиза большеберцовой кости: механиз перелома обычно прямой, может быть непрямым. При осмотре может быть гематома над местом перелома, деформация и искривление оси голени. При пальпации по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, болезненность, подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить диагноз.
Переломы лодыжек: изолированные переломы внутренней и наружной лодыжки; двухлодыжечные переломы (переломы обеих лодыжек); двухлодыжечные переломы в сочетании с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости (переломы Потта-Десто, другое название – «трехлодыжечные переломы»).
Любые переломы лодыжек могут сопровождаться разрывом связок, смещением отломков и подвывихом стопы (переломовывихи), однако, чаще такие повреждения наблюдаются при двух- и трехлодыжечных переломах. Для перелома наружной лодыжки характерен подвывих стопы кнутри, для перелома внутренней лодыжки – подвывих стопы кнаружи. Голеностопный сустав отечен, резко болезненен. Опора на ногу затруднена, при переломовывихах невозможна. При переломовывихах наблюдается отклонение стопы в соответствующую сторону, при переломах Потта-Десто – сгибание стопы в подошвенную сторону. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию в двух, иногда – в трех проекциях.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного (на момент получения травмы: жалобы на сильную боль в нижней части левой голени, рана на голени, невозможность самостоятельного передвижения. На момент курации: на наличие аппарата Илизарова, на не постоянные боли в области левой голени, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающаяся при движении, без иррадиации.), анамнеза(14.08.2012 получил травму в быту, после чего почувствовал резкую боль в левой голени и наличие раны на передневнутренней поверхности нижней третьи голени, был доставлен в ЦРБ, где был выставлен диагноз оскольчатый перелом нижней трети голени со смещением. Там же была выполнена первичная хирургическая обработка раны и выполнено скелетное вытяжение в течении двух месяцев, затем больному была наложена гипсовая лонгета. 31.10.2012 и 16.11.2012 был выполнен остеосинтез левой голени по Илизарову в 2 этапа. Спустя 2,5 месяца у больного появился умеренный отек левой голени в нижней третьи и стопы, покраснение вокруг спиц и сукровичное отделяемое. В связи с чем больной был направлен на лечение в отделении травматологии ВОКБ №2 с диагнозом замедленное сращение перелома костей голени в нижней третьи в аппарате Илизарова, воспаление возле спиц.), объективных данных( локальный статус: положение больного активное. Ходит при помощи двух костылей. Больной частично нагружает поврежденную конечность. На левой голени - аппарат Илизарова из трех колец. Отека мягких тканей нет. На передневнутренней поверхности в нижней трети голени имеется рубец длинной 3 см, шириной 1 см. Кожа вокруг спиц с слегка красновато-синюшным оттенком в диаметре до 1 см. Покраснений и кровоизлияний не обнаружено. Температура нормальная, кожа умеренной влажности, температурная и тактильная чувствительность сохранена. Болезненность при пальпации левой голени отсутствует. Движения в голеностопном суставе в полном объеме, разгибается до 90 градусов), результатов рентгенологического исследования(на рентгенограмме определяется перелом костей голени в нижней трети со смещением и явления консолидации) можно выставить заключительный диагноз: замедление сращения открытого оскольчатого косого перелома костей левой голени в нижней третьи со смещением. Воспаление кожи возле спиц.
Лечение
Лечение переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет принципиальных различий. Эти переломы всегда сопровождаются смещением костных отломков, поэтому при поступлении больного в стационар целесообразно применить постоянно скелетное вытяжение.
Постоянное вытяжение может быть самостоятельным методом лечения или комбинированным с последующим применением гипсовой повязки или оперативного лечения. В период лечения больного на вытяжении надо убедиться в возможности репозиции перелома, интерпозиции тканей, состоянии кожи мягких тканей поврежденной конечности, оценить общее состояние больного для определения последующей тактики лечения.
Постоянное вытяжение осуществляют на стандартной шине. Предварительно проводят анестезию места перелома: вводят в гематому 20-25 см 32% раствора новокаина. В пяточную кость вводят спицу и натягивают скобой. Большое значение для репозиции перелома имеет создание ложа на шине для голени и бедра. Для этого на шину должны быть надеты два гамачка с тесемками: один для голени, другой для бедра. Натягивать гамачок надо нетуго, чтобы создать ложе по форме икроножной мышцы. Изменяя натяжение гамачка, можно придать различное положение костным отломкам. В практике укоренилось бинтование шины марлевыми бинтами с целью создания ложа. Это неверно и недопустимо, так как теряется смысл возможности репозиции костных отломков с помощью гамачков.
Ногу укладывают на шину, стопу укрепляют в вертикальном положении: приклеивают клеолом на стопе бинт или надевают на подошву чулок-гамачок. Для вытяжения голени вешают груз 6-8 кг и через 20-30 мин репонируют перелом с учетом имеющегося смещения отломков. Продольная тяга осуществляется грузом за скобу, что ликвидирует смещение по длине и под углом. При поперечных переломах часто остается неликвидированным вальгус-ное положение, что в случае срастания перелома резко нарушает функцию суставов. В норме голень имеет некоторое искривление кнутри, т. е. варусное положение. Для ликвидации вальгусного положения применяют боковые тяги с помощью мягких колец или прибинтовывают пелот. Вальгусное положение можно исправить поворотом стопы кнутри и зафиксировать в этом положении стопу на специальной шине. Смещение костных отломков кпереди и кзади достигается натяжением гамачка.
После репозиции перелома уменьшают груз до 3-5 кг, что достаточно для удержания отломков в правильном положении. Затем делают контрольный рентгеновский снимок.
В течение первых 3 нед необходимо ежедневно контролировать положение ноги на шине и возможность возникновения вторичных смещений костных отломков. Контроль осуществляет весь медицинский персонал, имеющий отношение к лечению больного, и сам больной. Если больной не может контролировать положение ноги на скелетном вытяжении, то лечение этим методом бессмысленно.
Клиническим контролем срастания голени является возможность активно поднять голень при снятом грузе, при этом больной не должен ощущать болей в области перелома. Перелом голени срастается при нормальном течении репаративного процесса через 1,5- 2 мес. Этот срок является сроком клинического срастания, когда...

Учебные метериалы

Прочие разделы