История болезни: Артериальная гипертония III стадия, III степень, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Артериальная гипертония III стадия, III степень, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II

История болезни: Артериальная гипертония III стадия, III степень, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II

Клинический диагноз:
Основной: Артериальная гипертония III стадия, III степень, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II.
Сопутствующий: Сахарный диабет II тип, средней тяжести, ст. компенсации.
Осложнения: ХСН I-II A. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024

Скачать работу 'Артериальная гипертония III стадия, III степень, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II':

История болезни
Инициалы больного: В.Н.А.
Пол мужской. Возраст 52 года.
Дата поступления 11.12.2009.
Профессия.
Диагноз из истории болезни (из обхода заведующего отделением или этапного эпикриза):
Основной: Артериальная гипертония III стадия, III степень, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II.
Сопутствующий: Сахарный диабет II тип, средней тяжести, ст.компенсации.
Осложнения: ХСН I-II A. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

1. Жалобы больного при поступлении: одышка при небольшой физической нагрузке, головная боль, головокружение,частое мочеиспускание, повышение АД, боль в сердце сжимающего характера, иррадиирующая в левое плечо, купируемая нитроглицерином, боль в пояснице, иррадиирующая в левую ногу, снижение памяти.
Жалобы на момент осмотра: головная боль, слабость, потливость, частое мочеиспускание.
2. Анамнез заболевания: повышение АД и боли в сердце около 1 года. Адаптивное АД 170/110 мм.рт.ст. Принимает эналаприл, нитроглицерин. СД с 2008 года. Принимает глюренорм. Госпитализирован для лечения в плановом порядке.
3. Данные физикального осмотра:
Семейный анамнез: женат.
Жилищные условия: удовлетворительные
Вредные привычки: курит с 25 лет по 1 пачке в день.
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Интеллект: нормальный.
Психическое состояние: ориентирован в месте и времени, контактен.
Положение больного: активное.
Выражение лица: обычное, не отражает боли.
Телосложение: гиперстеническое.
Температура тела:36,6ºС.
Кожные покровы: чистые, физиологической цвета, тургор кожи снижен, умеренной влажности.
Сыпи, рубцов, варикозного расширения вен не наблюдается.
Видимые слизистые: бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно. Отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные узлы мягко-эластичной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, диаметром 3-5 мм, подвижны, безболезненны. Другие группы узлов не пальпируются.
Глотка: не гиперемированна, отечность и налета нет. Миндалины не увеличены, отечности и налета нет.
Мышцы: мышечная система развита удовлетворительно, сила мышц развита в полном объеме, при пальпации безболезненны.
Кости: деформации скелета нет, при пальпации и поколачивании безболезненны.
Суставы: конфигурация обычная, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное.
Дыхание ритмичное, не затруднено. ЧДД 17 в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненна, грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии: перкуторный звук легочный, симметричный.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Наружные яремные вены и сонные артерии без изменений. При осмотре область сердца без видимой патологии, сердечный горб отсутствует. Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация) не определяются.
Верхушечный толчок: в шестом межреберье смещен влево по средне-ключичноц линии, умеренной силы, разлитой (2 см), низкий, слабый, положительный. Сердечный толчок не определяется.
Тоны сердца ясные.
Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не пальпируются.
Пульс - 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения; симметричен на обеих руках; Дефицита пульса нет.
АД - на левом предплечье 140/90 мм рт. ст., на правом -145/90 мм рт. ст.;
Перкуссия сердца:
Границы сердца Относительная сердечная тупость Абсолютная сердечная тупость
Правая: IV м/р. По правому краю грудины у левого края грудины
Верхняя соответствует III межреберью ΙV ребро
Левая: V м/р. На 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости
Ширина сосудистого пучка во II межреберье - 6 см. Кардио-диафрагмальные углы не сглажены.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация. Ритм сердца: ЧСС=78 ударов/минуту, ритм правильный, синусный.
Тоны сердца: приглушены.
Пульсация тыльных артерий стоп сохранены.
Система органов пищеварения
Жалоб не предъявляет.
Полость рта: язык розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно, трещин, язв нет.
Зубы санированы. Десны розовые, кровоточивости, язв нет. Слизистая глотки розовая, зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Запах изо рта отсутствует
Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, увеличен за счет ПЖК. Видимой пульсации и перистальтики нет. Усиления сосудистого рисунка нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, наличие грыжи белой линии живота, пупочной грыжи и другой локализации отсутствуют. Симптом Щеткина – Блюмберга, симптом Менделя отрицательные.
Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка мягкая, безболезненная, подвижная, эластичная диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка мягкая, подвижная, безболезненная, диаметром 2 см. Поперечно- ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка мягкая, безболезненная, эластичная. Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника не пальпируются.
Гепатолиенальная система.
Выпячивания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют.
При перкуссии печени по Курлову: верхняя граница определяется: по правой среднеключичной линии VΙ ребро. Нижняя граница: по правой среднеключичной линии- 9 см от верхней границы, по срединной линии – 8 см от верхней границы, по реберной дуге – 7 см.
Синдром Ортнера- отрицательный.
При пальпации печени нижний край безболезненный, закругленный, ровный, эластичный, поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Поясничной области гиперемии кожи, припухлости нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек болезненность не выявляется. При аускультации над почечными артериями шумов не выявлено. Мочеиспускание свободное, частый диурез.
Эндокринная система
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Патологические глазные симптомы (Штельвага, Дальримпля, Мебиуса, Еллинека, Грефе и Кохера) отрицательные. Симптом телеграфного столба отрицательный. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Нервная система
Жалоб не предъявляет.
Сознание ясное. Ориентирован в пространстве. Интеллект соответствует уровню развития. Адекватен. Память не снижена. Речь сохранена. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии нет.
ОАК от 14.12.09 г.
показатель значение норма комментарии
гемоглобин 153 г/л 130-160 г/л норма
эритроциты 4,7*10^12/л 3,9-4,7*10^12/л норма
ЦП 0,9 0,85-1,05 норма
лейкоциты 8,3*10^9/л 4,0-9,0*10^9/л норма
эозинофилы 0% 0-5% норма
базофилы 0% 0-1% норма
палочкоядерные 6% 1-6% норма
сегментоядерные 51% 47-72% норма
лимфоциты 29% 19-37% норма
моноциты 8% 3-11% норма
СОЭ 6 мм/ч 2-15 мм/ч норма
ОАМ от 14.12.09
показатель значение норма комментарии
Кол-во
150 100 повышено
Уд.вес
1018 1008-1022 норма
Цвет
с/ж с/ж норма
Прозрачность
прозрачная прозрачная норма
Белок
0 0 норма
Сахар
0 0 норма
Реакция
кислая Нейтр,слабокис,слабощел норма
Эпителий
1-2 0-1-2 норма
Эритроциты
0 0 норма
лейкоциты
1-2 Отс или незначит норма
Биохимический анализ крови (от 14.12.09)
Показатель значение У больного комментарии
Общ. Белок 66-87 г/л 71,3 г/л норма
Креатинин 109мкм/л 51-115мкм/л норма
АЛТ 37,1 U/l 0-45,0 U/l норма
Холестерин 5,42 моль/л 3,1-6,5 моль/л норма
Общий билирубин 8,3 ммоль/л 0-20,5 ммоль/л норма
Прямой билирубин 2,1 ммоль/л 0-4,3 ммоль/л норма
ЭКГ 14.12.09
Синусовый ритм
Низкоамплитудный ЭКГ от конечностей.
Гликемический профиль (14.12.09):
8:00- 5,6 моль/л
11:00- 9 моль/л
16:00-10,3 моль/л
20:00-9,3 моль/л
Клинический диагноз
Основной: Артериальная гипертония III стадия, III степень, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II.
Сопутствующий: Сахарный диабет II тип, средней тяжести, ст.компенсации.
Осложнения: ХСН I-II A. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб на : одышку при небольшой физической нагрузке, головную боль, частое мочеиспускание, головокружение, повышение АД, боль в сердце сжимающего характера, иррадиирующая в левое плечо, купируемая нитроглицерином, боль в пояснице, иррадиирующая в левую ногу, снижение памяти.
2. Анамнеза заболевания: : повышение АД и боли в сердце около 1 года. Адаптивное АД 170/110 мм.рт.ст. Принимает эналаприл, нитроглицерин. СД с 2008 года. Принимает глюренорм. Госпитализирован для лечения в плановом порядке.
3. Объективного обследования: Общее состояние удовлетворительное. АД - на левом предплечье 140/90 мм рт. ст., на правом -145/90 мм рт. ст. Жалобы на момент осмотра: головная боль, слабость, потливость, частое мочеиспускание
4. Данных дополнительных методов исследования:
Гликемический профиль (14.12.09):
8:00- 5,6 моль/л
11:00- 9 моль/л
16:00-10,3 моль/л
20:00-9,3 моль/л
ЭКГ 14.12.09
Синусовый ритм
Низкоамплитудный ЭКГ от конечностей.
3. Описание фармакотерапии больного.
ЭНАЛАПРИЛ
Торговое название препарата: ЭНАЛАПРИЛ
Международное непатентованное название: ЭНАЛАПРИЛ (ENALAPRIL).
Фармакологическая группа: Антигипертензивное средство, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
Фармакодинамика
Эналаприл – антигипертензивный препарат, механизм действия которого связан с угнетением активности ангиотензинпревращающего фермента, приводящего к уменьшению образования ангиотензина-II, способствующего сужению кровеносных сосудов, и одновременно к активации образования кининов и простациклина, обладающих сосудорасширяющим действием. Эналаприл относится к «пролекарствам»: после гидролиза его в организме образуется эналаприлат, который и ингибирует указанный фермент. Эналаприл оказывает также некоторый диуретический эффект, связанный с умеренным угнетением синтеза альдостерона. Наряду со снижением артериального давления препарат уменьшает пред- и постнагрузку на миокард при сердечной недостаточности, улучшает кровообращение в малом кругу и функцию дыхания, понижает сопротивление в сосудах почек, что способствует нормализации в них кровообмена.
Фармакокинетика
Всасывание и метаболизмПосле приема внутрь около 60% эналаприла абсорбируется из ЖКТ. В организме эналаприл подвергается гидролизу, в результате образуется эналаприлат, обладающий выраженной фармакологической активностью. Cmax эналаприлата в сыворотке крови достигается через 3-4 ч после приема.РаспределениеCss достигается через 4 дня.ВыведениеЧерез 4 дня после начала приема препарата T1/2 эналаприлата стабилизируется и составляет 11 ч.Выводится почками.
Доказательная медицина
Доказаны преимущества ингибиторов АПФ в отношении уменьшения ГМЛЖ перед другими группами гипотензивных препаратов. Причем, отсутствует связь между гипотензивным действием ингибиторов АПФ и регрессией ГМЛЖ – они могут предотвращать развитие ГМЛЖ и миокардиального фиброза даже в отсутствии снижения АД.
- Rp: Tab. Enalaprili 0,01
D. t/ d. N/ 20
S. По 1-2 табл. х 1-2 р/д
АМЛОДИПИН
Фармакодинамика
Производное дигидропиридина - БМКК II поколения, оказывает антиангинальное и гипотензивное действие. Связываясь с дигидропиридиновыми рецепторами, блокирует кальциевые каналы, ингибирует трансмембранный переход Ca2+ внутрь клетки (в большей степени - в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты). Оказывает пролонгированный дозозависимый гипотензивный эффект. Гипотензивное действие обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч (в положении больного лежа и стоя). Не вызывает резкого снижения АД, снижения толерантности к физической нагрузке, фракции выброса левого желудочка. Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка, оказывает антиатеросклеротическое и кардиопротективное действие при ИБС. Не повышает риск смерти у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью (III-IV класс по NYHA), на фоне терапии дигоксином, диуретиками и ингибиторами АПФ. Не оказывает влияния на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторного увеличения ЧСС, тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает скорость клубочковой фильтрации, обладает слабым натрийуретическим действием. При диабетической нефропатии не увеличивает выраженность микроальбуминурии. Не оказывает неблагоприятных влияний на обмен веществ и липиды плазмы. Время наступления клинического эффекта - 2-4 ч; длительность - 24 ч.
Фармакокинетика
Абсорбция - медленная, не зависит от приема пищи, составляет около 90%, биодоступность - 60-65%. TCmax при пероральном приеме - 6-12 ч. При постоянном приеме Css создается через 7-8 дней. Объем распределения - 21 л/кг. Связь с белками плазмы - 90-97%. Проникает через ГЭБ. Интенсивно (90%) метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, имеет эффект "первого прохождения" через печень. T1/2 в среднем - 35 ч. Общий клиренс - 500 мл/мин. T1/2 у больных с артериальной гипертензией - 48 ч, у пожилых пациентов увеличивается до 65 ч, при печеночной недостаточности - до 60 ч, сходные параметры увеличения T1/2 наблюдаются и при тяжелой ХСН, при нарушении функции почек - не изменяется. При гемодиализе не удаляется. Выводится почками - 60% в виде метаболитов, 10% в неизмененном виде; с желчью и через кишечник - 20-25% в виде метаболитов, а также с грудным молоком.
Доказательная медицина:
Имеющиеся на сегодняшний день данные доказательной медицины, касающиеся антагонистов кальция, находят отражение в постоянно обновляющихся международных рекомендациях по лечению артериальной гипертонии. Так, в изданных в 2003 г. совместных рекомендациях Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов антагонисты кальция присутствуют в списке основных групп гипотензивных препаратов [12]. В этих рекомендациях приводятся дополнительные показания к назначению антагонистов кальция, заставляющие врача отдавать предпочтение именно этой группе препаратов. Для дигидропиридиновых антагонистов кальция такими дополнительными показаниями являются: пожилой возраст больного, изолированная систолическая артериальная гипертония, наличие сопутствующей стенокардии напряжения, сопутствующие заболевания периферических артерий, признаки атеросклеротических изменений в сонных артериях, беременность. Для недигидропиридиновых антагонистов кальция дополнительными показаниями являются сопутствующая стенокардия напряжения, – признаки атеросклеротических изменений в сонных артериях, суправентрикулярные нарушения ритма.
- Rp: Tab. Amlodipini 0,01
D. t. d. N 20
S. 1 таб. 1 р/д.
ВИНПОЦЕТИН
Международное наименование:
Винпоцетин (Vinpocetine)
Групповая принадлежность:
Церебровазодилатирующее средство
Описание действующего вещества (МНН):
Винпоцетин
Фармакологическое действие:
Вазодилатирующее средство, улучшающее мозговое кровообращение. Вызывает небольшое снижение системного АД, расширение сосудов мозга, усиление кровотока и улучшение снабжения мозга кислородом и глюкозой. Повышает устойчивость клеток мозга к гипоксии, облегчая транспорт кислорода и субстратов энергетического обеспечения к тканям (вследствие уменьшения сродства к нему эритроцитов, усиления поглощения и метаболизма глюкозы, переключения его на энергетически более выгодное аэробное направление). Способствует накоплению в тканях цАМФ и АТФ (торможение ФДЭ и стимуляция аденилатциклазы), повышению содержания катехоламинов в тканях мозга. Вазодилатирующее действие связано с прямым релаксирующим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов преимущественно головного мозга. Винпоцетин не вызывает феномена "обкрадывания", прежде всего усиливает кровоснабжение ишемизированной области головного мозга, не меняя при этом кровоснабжение интактных областей. Улучшает микроциркуляцию в головном мозге за счет уменьшения агрегации тромбоцитов, снижения вязкости крови, увеличения деформируемости эритроцитов.
Rp: Tab. Vinpocetini0,5
D. t. d. N. 10
S. по 1 таб. 3 р. в д.
ГИПОТИАЗИД
Фармакологическое действие: Гидрохлоротиазид - тиазидный диуретик, диуретическое средство средней эффективности. Гидрохлоротиазид - уменьшает реабсорбцию ионов натрия, хлора и воды в дистальных канальцах нефрона; увеличивает выведение ионов калия, магния, бикарбоната; задерживает в организме ионы кальция. Диуретический эффект наступает через 2 ч, достигает максимума через 4 ч и продолжается до 12 ч. Способствует снижению повышенного АД. В ряде случаев понижает внутриглазное давление при глаукоме.
Фармакокинетика: После приема внутрь всасывается на 60-80%. Время достижения Cmax в плазме - 1.5-3 ч. Изменения всасывания под влиянием приема пищи не имеют клинического значения. Гидрохлоротиазид накапливается в эритроцитах. В фазе выведения его концентрация в эритроцитах в 3-9 раз больше, чем в плазме. Связывание с белками плазмы - 40-70%; объем распределения составляет 3,6-7,8 л/кг. Гидрохлоротиазид практически не подвергается метаболизму и быстро выводится из организма через почки. Его единственным обнаруженным в следовых количествах метаболитом является 2-амино-4-хлоро-М-бензендисульфонамид. Выведение гидрохлоротиазида из плазмы имеет двухфазный характер: T1/2 в начальной фазе составляет 2 ч, в терминальной фазе (через 10-12 ч после приема) - около 10 ч. У пациентов с нормальной функцией почек выведение осуществляется почти исключительно почками. В целом 50-75% принятой внутрь дозы выводится с мочой в неизмененном виде. У пациентов пожилого возраста и при нарушениях функции почек клиренс гидрохлоротиазида существенно снижается, что приводит к значительному увеличению его концентрации в плазме крови. Снижение клиренса, отмечаемое у пожилых больных, по-видимому, связано с ухудшением функции почек. При тяжелых нарушениях функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин/1,73 м2) T1/2 гидрохлортиазида может возрастать до 21 ч. У больных с циррозом печени изменений фармакокинетики гидрохлоротиазида не отмечается.
Rp: Tab. Hypothiazidi 0,025
D. t. d. N. 20
S. по 1 табл. 1 р. в д. утром.
НИТРОГЛИЦЕРИН
Фармакологическое действие:
Расширяет кровеносные сосуды (преимущественно коронарные /сердечные/ артерии и сосуды мозга), расслабляет гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, желчевыводяших путей и других органов.
Наряду со снижением сопротивления коронарных и периферических...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Артериальная гипертония III стадия, III степень, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II

Скачать работу 'Артериальная гипертония III стадия, III степень, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II':

Похожие материалы: