История болезни: Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. В12-дефицитная анемия. Хронический гастрит. Полипоз желудка

Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. В12-дефицитная анемия. Хронический гастрит. Полипоз желудка.

Дата добавления на сайт: 30 марта 2024


Скачать работу 'Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. В12-дефицитная анемия. Хронический гастрит. Полипоз желудка':


Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Кафедра факультетской терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил:
Проверил:
Ф.И.О больного:
Возраст: 13.07.37 г. (66 лет)
Семейное положение: замужем
Профессия: в настоящее время находится на пенсии
Образование: среднее
Местожительство: г. Москва
Время поступления в клинику: 01.12.2003 г. в 17 часов СМП
Диагноз направившего учреждения: гипертонический криз
Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь. Гипертонический криз от 1.12.03 г. Анемия неясной этиологии.
Жалобы при поступлении: на повышение артериального давления до 160/90 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль, тошноту, многократную рвоту с примесью желчи, отсутствие аппетита.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. В12-дефицитная анемия. Хронический гастрит. Полипоз желудка.
Anamnesis vitae:
Со слов пациентки росла и развивалась нормально. В учебе от сверстников не отставала. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные.
Вредные привычки со слов пациентки отсутствуют.
Перенесенные заболевания:
Детские инфекции. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.
Операции: отс.
Наследственный и семейный анамнез: мама умерла в 78 лет от инфаркта миокарда.
Гинекологический анамнез: Со слов пациентки менструация с 13 лет, цикл был регулярный, 28-30 дней, менструация 4-5 дней, умеренные, болезненные. 4 аборта, родов не было. Менопауза с 52 лет, беспокоили приливы.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной в течение месяца, когда была госпитализирована в стационар по поводу повышения АД до 160 и 90 мм.рт.ст. Тогда беспокоила общая слабость, снижение аппетита. 25.11.03 г. Больная была выписана домой в связи с улучшением состояния на фоне лечения. После выписки вернулась на работу. Через неделю почувствовала вновь слабость, головокружение, тошноту. Была многократная рвота с примесью желчи. Пациентка не принимала пищу в течение 5 последующих дней, т.к. даже прием небольшого количества жидкости вызывал рвоту. Стул и диурез при этом были не нарушены. 1.12.03 г. Пациентка решила вызвать СП, т.к. присоединилась сильная головная боль.
Status praesens:
Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица нормальное, телосложение правильное, астеническое.
Рост 154 см.
Вес 52 кг.
Кожные покровы бледные, чистые, сухие, тургор понижен, небольшой цианоз губ. Подкожно – жировая клетчатка умеренно развита. Мышцы развиты умеренно, очаговых уплотнений и деформаций нет. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует, тонус мышц нормальный, гиперкинетических расстройств не выявлено. Склеры без изменений, зев розового цвета, миндалины не выступают за небные дужки, язык не обложен, умеренно влажный; ногтевые пластинки без изменений. Деформации суставов не обнаружены. Крупные суставы при пальпации слегка болезненны. Лимфатические узлы не пальпируются.
ЧСС: 120/мин.
ЧДД: 18/мин.
Органы дыхания:
Жалобы: на одышку, появляющуюся при физической нагрузке.
Осмотр: дыхание через нос, свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. Голос не нарушен.
Гортань: жалоб нет; при осмотре гортань нормальной формы; при ощупывании области гортани болезненности не отмечается.
Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Лопатки немного отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – смешанный.
Частота дыхания 18/мин.
Сравнительная перкуссия:
Отмечается перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый справа и слева.
Топографическая перкуссия:
Высота состояния верхушек
Справа Слева
Спереди 3 см выше уровня ключицы 3 см выше уровня ключицы
Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка ----------------
Ширена полей Кренига: справа 5 см, слева 5 см.
Нижние границы легких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная Пятое межреберье -
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отростка XI грудного позвонка Остистый отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких, см
Топографическая линия Справа Слева
На входе На выходе суммарно На входе На выходе суммарно
Среднеключичная 3 3 6 - - -
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
Экскурсия грудной клетки 7 см.
Аускультация
Дыхание везикулярное; хрипов нет.
Бронхофония ослаблена над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон.
При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.
Сердечно – сосудистая система
Жалобы: на периодически возникающую тахикардию, сердцебиение.
Осмотр: патологических изменений грудной клетке (сердечный горб, общее выбухание) нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой (3 см) усиленный, резистентный, высокий. Пульсации в области основания сердца не видно, пульсация легочного ствола незаметна. Видна эпигастральная пульсация за счет брюшной аорты.
Видимой пульсации в области больших сосудов на шее и в яремной ямке («пляска каротид», положительный венный пульс) не заметно. Симптом Мюссе отрицателен, капиллярного пульса нет, яремные вены не набухшие, пульсация печени не нарушена, феномена качелей нет, локальной эктопической пульсации нет, дрожание не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Верхняя – 2 ребро слева от грудины
Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая – на 1 см слева от среднеключичной линии
Поперечник относительной тупости сердца – 13 смКонфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной сердечной тупости:
Левая - лев. окологрудинная линия
Верхняя – 3 ребро слева
Правая – по правому краю грудины
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 межреберье по соответствующим краям грудины
Ширина сосудистого пучка 6,5 см.
Аускультация сердца
Сердечные тоны приглушены. Шумы не выявлены.
ЧСС – 130/мин, пульс 120/мин.
Пульс на лучевых артериях одинаковый на обоих запястьях, сосудистая стенка мягкая, аритмичный (p. irregularis), равномерный (p. aequalis), частый (p. frequens) 120 уд./мин, среднего наполнения, средней высоты, средней скорости, ненапряженный, средней величены, мерцательная аритмия, дефицитный пульс (p. deficiens) --10 уд/мин.
При осмотре и ощупывании периферических артерий (височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние больше берцовые артерии и артерии стопы) равномерно уплотнены, извитые, пониженной эластичности.
Пульс на бедренных артериях: двойной тон Траубе не определяется, двойной шум Виноградова – Дюрозье не определяется.
Подкожные вены расширены на передней поверхности голени и стопе, видны выраженные коллатерали. Уплотнения не прощупываются, гиперемии и болезненности по ходу вен нет.
АД: 140/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения.
На момент осмотра жалоб нет. Аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены; жажда не усилена (в сутки выпивает 1200 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо болей не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает 1 раз в 2-3 дня. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Полость рта: запах обычный; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно – розовой окраски; высыпание, изъязвления отсутствуют; десны бледно – розовой окраски, не кровоточат; своих зубов нет – протезы.
Язык нормальной величены и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно высоко.
Зев розовой окраски. Небные душки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожного покрова не отмечается. Пупок расположен на средней линии живота. Окружность живота на уровне пупка – 80 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Заметно ограниченное выпячивание в правой паховой области, исчезающее при принятии горизонтального положения.
Перкуссия живота:
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Патологических изменений пальпаторно не выявлено.
Аускультация живота:
При аскультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени.
Жалоб нет. Выбухания и пульсации в области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья нет.
Кожные венозные коллатерали, подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки, асцит отсутствуют.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:
Верхняя граница:
по правой передней подмышечной линии – 8 ребро
по правой среднеключичной – 7 ребро
по правой окологрудинной линии – верхн. край 6 ребра
Нижняя граница:
по правой передней подмышечной линии – 10 ребро
по правой среднеключичной – край реберной дуги
по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги
по передней срединной линии – на 3 см ниже мечевидного отростка груди
Левая граница не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Размеры печени по М.Г. Курлову: 11109 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке ж.п. отсутствует. Симптомы: Ортнера – Грекова, Захарьина, Василенко, Образцова – Мерфи, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена нет. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.
Система органов мочеотделения.
Жалобы: при переохлаждении возникают режущие боли при мочеиспускании, задержка мочи. Бывает непроизвольное ночное мочеиспускание. Явления проходят самостоятельно через 2 недели.
Количество мочи – нормальное, цвет – соломенно-желтый.
Осмотр области живота и поясницы не выявляет изменений. Почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников и в реберно-позвоночной точке (угол между 12 ребром и длинными мышцами спины) справа и слева безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, не выступает над лобковым сочленением.
Система органов кроветворения.
Жалоб нет. Кровотечений нет, болей в подреберьях нет, лимфоузлы не пальпируются, грудина при поколачивании безболезненна.
Перкуссия селезенки: по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно linea costoarticularis sinistra, определены границы селезеночной тупости:
Верхняя – на уровне 9 ребра
Нижняя – на уровне 11 ребра
Передняя граница не выходит за linea costoarticularis sinistra
Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см длинник – 8 см.
Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Греффе – Мебиуса, Штельвага отрицательные.
При осмотре пучеглазия и увеличения размеров шеи в области щитовидной железы не отмечено.
Нейропсихическое состояние.
Сознание ясное, в контакт вступает легко, интеллект нормальный, речь не нарушена.
Нарушений со стороны чувствительности, двигательной сферы не обнаружено. Возрастное ухудшение зрения, слух и обоняние в пределах возрастной нормы. Рефлексы живые, патологических не обнаружено.
Сон хороший.
Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой степени.
План обследования:
общие анализы крови и мочи
биохимическое исследование крови
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости и почек
рентгенография органов грудной полости
ЭГДС
общий анализ крови
показатель результат норма
WBC
LYM
CP
MID
GRN
RBC
MGB
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
СОЭ
П
С
Л
4.5
1.0
1.5
0.6
2.9
1.28
64
169
50
32
378
46
216
9.0
1
71
20
4.8-8.8
1.2-3.4
0.85-1.5
0.1-0.6
1.4-6.5
4.2-6.1
120-180
370-520
27-31
81-99
330-370
11.5-27
130-400
7.4-10.4
1-6
47-72
1.2-3.0
Заключение: макроцитоз, ясно выаженная гиперхромия, гиперсегментация ядер нейтрофилов.
общий анализ мочи:
показатели 18.04.03 г.
Прозрачность
Относительная плотность
цвет
глюкоза
кетоновые тела
биллирубин
рН
Слизь
Белок
Уробилиноген
Нитраты
Эритроциты
лейкоциты неполная
1005
Соломенно желтый
нет
3.9 ммоль/л
нет
5.5
умеренно
нет
3/2 umd/n
+
-
8-10 в п/з
15.04.03 г. б/х анализ крови
показатели значения норма
Общий белок
Мочевина
Холестерин
Общий билируб.
Прямой билируб.
Креатинин
Амилаза
АЛТ
АСТ
Щелочная фосфотаза 8.0
7.4
5.4
13.0
3.0
89
93
35
45
196 6.7-8.7 г/дл
1.7-8.3 ммоль/л
3.6-5.3 ммоль/л
5-20 мкмоль/л
0-4 мкмоль/л
44-115 мкмоль/л
0-220 Ед/л
-40 Ед/л
-38 Ед/л
64-306 Ед/л
2.12.03 г. ЭКГ
Ритм неправильный, ЧСС 100-120 уд./мин
PQ 0,14 (N – 0,18)
QRS 0,10 (N – 0,09)
QRST 0,36 (N 0,38)
Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка, смещение правого желудочка вправо.
ЭГДС
Анемичная слизистая пищевода, желудка и луковицы 12-п.к. 2 полипа тела желудка , 1 из них эрозивный. Недостаточность кардии.
УЗИ органов брюшной полости и почек
Печень не изменена. Холедох 3.0 мм – Н.
Головка поджелудочной железы 21, тело 14, хвост 19 мм. Вирсунгов проток 2.2 мм, ровный.
Селезенка не увеличена.
Заключение: умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе.
Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь 2-ой стадии. В12-дефицитная анемия. Хронический гастрит. Полипоз желудка.
Обоснование:
Данный клинический диагноз можно поставить:
На основании жалоб
на повышение артериального давления до 160 и 90 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита
На основании анамнеза заболевания
На основании пальпации
Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой (3 см) усиленный, резистентный, высокий;
периферические артерии (височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние больше берцовые артерии и артерии стопы) равномерно уплотнены, извитые, пониженной эластичности
На основании ЭКГ
Ритм неправильный, ЧСС 100-120 уд./мин
PQ 0,14 (N – 0,18)
QRS 0,10 (N – 0,09)
QRST 0,36 (N 0,38)
Гипертрофия миокарда левого желудочка.
На основании ЭГДС
Анемичная слизистая пищевода, желудка и луковицы 12-п.к. Полипоз желудка.
На основании результатов лабораторных исследований
Макроцитоз, ясно выаженная гиперхромия, гиперсегментация ядер нейтрофилов.
Обоснование лечения:
гипотензивые пепараы для нормализации кровяного давления
введение витамина В12 парэнтерально для ликвидации его дефицита.
противорвотные препараты при необходимости
Назначения
стол 10
режим 2
Эналаприл 10.0 х 2р
арифон 1.5 мг утром
р-р вит. В12  500 мкг в/м х 12дней затем через день
закрепляющий курс:
р-р вит. В12  250 мкг х 1р в нед в течение 2 мес
затем 500 мкг х 2р в месяц в течение всей жизни
Прогноз при соблюдении рекомендаций врача и благоприятном течении заболевания благоприятный.
Использованная литература:
Внутренние болезни В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко
регистр лекарственных средств РЛС-доктор
Фармакология Д. А. Харкевич

Похожие материалы:

История болезни: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. Атеросклероз. ИБС: стабильная стенокардия II ФК

История болезни: ИБС. Прогрессирующая стенокардия 3 функционального класса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность 1В ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии

История болезни: Хронический панкреатит в стадии обострения. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Хронический гастрит в стадии обострения. Сахарный диабет I тип исулинзависимый

История болезни: Левосторонняя нижнедолевая пневмония, бронхиальная астма, средней ст. тяжести, в стадии ремиссии, эмфизема легких, дыхательная недостаточность 2 ст., гипертоническая болезнь 2 кл

История болезни: ИБС: безболевая ишемия миокарда; постоянная форма фибрилляции предсердий; гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска