История болезни: Хронический панкреатит в стадии обострения. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Хронический гастрит в стадии обострения. Сахарный диабет I тип исулинзависимый

Клинический диагноз:
Хронический панкреатит в стадии обострения. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Хронический гастрит в стадии обострения. Сахарный диабет I тип исулинзависимый.

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024


Скачать работу 'Хронический панкреатит в стадии обострения. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Хронический гастрит в стадии обострения. Сахарный диабет I тип исулинзависимый':


Паспортная часть
ФИО:
Пол:
Возраст:
Место жительства:
Профессия:
Дата поступления:
Дата курации:
Жалобы
На момент поступления и момент курации: тяжесть в левом подреберье, опоясывающие боли в верхних отделах живота, постоянные, купирующаяся на незначительное время приемом но-шпы. Тошнота, рвота обильная не связанная с приемом пищи, приносящая незначительное облегчение, купирующаяся приемом церукала на непродолжительный период. Так же больной предъявляет жалобы на бессонницу и беспокоящую в течение нескольких дней жажду.
Anamnesis morbi
Впервые был госпитализирован в стационар в 1990 году в состоянии гипергликемической комы. Был обследован и установлен диагноз сахарный диабет, хронический панкреатит. До момента госпитализации больной отмечал незначительные боли в животе. По этому поводу к врачам не обращался, никакого лечения не принимал. В стационаре был назначен манинил, в 1991 году больной был переведен на инсулин.
В последующем периоде больной госпитализировался в стационар 1 раз в 2 года в плановом порядке, для профилактического лечения.
В 1997 году обострение хронического панкреатита, после нарушения диеты. Больной проходил лечение в стационаре.
С этого момента проходил ежегодное обследование и профилактическое лечение в госпитале.
В 2000 году у больного при плановом обследовании была обнаружена язва 12-перстной кишки. Лечился амбулаторно, принимал де-нол, трихопол, альмагель, масло облепихи. Язва зарубцевалась.
Настоящее обострение началось 18.03.2001, когда после погрешности в диете появились тошнота, сильная рвота и боли в животе. В течение 3-х дней больной принимал церукал по 3 раза в день и но-шпу 2 раза в день, которые приносили незначительное облегчение. В связи с неэффективностью самолечения обратился к врачу в поликлинику, откуда бал направлен с диагнозом обострение язвенной болезни в 55 ГКБ.
Anamnesis vitae
Родился на Алтае в 1953 году 8 ребенком. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Женат.
После окончания 10 классов общеобразовательной школы поступил в Новосибирское инженерное училище, окончив его, стал работать в Институте им. Курчатова. Проработав 4 года, перешел на работу спасателя в Министерство по использованию атомной энергии. Через 3 года поступил в Ленинградскую академию ВИТКУ, окончив которую продолжил работу спасателем в министерстве. В 1990 году, после госпитализации, был отправлен не пенсию по состоянию здоровья. За время работы многократно посещал зоны повышенной радиации, после чего употреблял спирт.
Вредные привычки: курит давно 1 пачку на 2-3 дня, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию отрицает.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, хронический панкреатит, сахарный диабет инсулинзависимый, язва 12-перстной кишки. Туберкулез, желтуху, венерические заболевания отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.
Аллергию отрицает.
Наследственность не отягощена.
Status praesens
Общее состояние средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение активное.
Нормостенического телосложения.
Температура 37,2 С.
Кожные покровы бледно-розовые. Кожа сухая, тургор снижен, мужской тип оволосения.
Видимые слизистые розовой окраски.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, без отеков, безболезненна при пальпации.
Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.
Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании.
Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий.
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична,
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 16 в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.
Верхняя граница справа слева
выс. стояния верхушек спереди
выс. стояния верхушек сзади
ширина полей Кренига 3 см
VII шейный
8 см 3 см
VII шейный
8 см
Нижняя граница по окологрудинной линии
по срединноключичной линии
по передней подмышечной линии
по средней подмышечной линии
по задней подмышечной линии
по лопаточной линии
по околопозвоночной линии 6 ребро
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
11 ребро не определяется
не определяется
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии 8 см 8 см
Границы легких:
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.
Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
Система органов кровообращения
При пальпации верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.
При перкуссии границы сердца не изменены.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 в мин.
Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 70 уд. в мин., хорошего наполнения и напряжения.
АД 130/80.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт:
Язык розовой окраски, влажный. Зубы требуют санации.
Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота.
При пальпации болезненный в области эпигастрии и области проекции поджелудочной железы. Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.
Печень и желчный пузырь:
При осмотре выпячивания и ограничения дыхания в области правого не обнаружено.
Симптом Ортнера отрицательный.
При пальпации край печени определяется сразу под реберной дугой, острый, безболезненный, мягкий.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии – 9см.,
по переднесрединной линии - 8см.,
по левой реберной дуге – 7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка:
Выпячивания и отставание в дыхании в области левого подреберья не обнаружено.
При перкуссии определяются следующие размеры селезенки:
длинник – 7см., поперечник – 4см.
Шум трения плевры в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа:
При пальпации увеличения, уплотнения не выявлено.
Отмечается болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной желелезы.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют.
При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой области нет.
Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический, дно мочевого пузыря не определяется.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.
Неврологический статус
В сознании, в месте и времени ориентирован. Интеллект соответствует уровню развития.
Менингиальные симптомы отсутствуют.
Походка обычная, в позе Ромберга устойчив.
Сухожильные рефлексы без патологии.
Предварительный диагноз
Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.
Хронический панкреатит в стадии обострения.
Сахарный диабет I типа исулинзависимый.
План обследования
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Б/х анализ крови.
Анализ мочи на амилазу.
Общий анализ кала.
Рентгенографическое исследование желудка.
ЭГДС.
УЗИ.
Исследование желудочного сока.
Консультация эндокринолога.
Консультация хирурга.
Лабораторные данные
Общий анализ крови от 21.03.2001: Hb –140 г/л; L – 10,6 10 /л; пал – 6, сегм – 82, лимф – 11, мон – 1; СОЭ – 7 мм/ч.
Общий анализ мочи от 20.03.2001: без патологии.
Б/х анализ крови от 21.03.2001: общ. белок – 79 г/л;
мочевина – 8,7 ммоль/л;
биллирубин общ. – 16,2 мкмоль/л;
калий – 3,9 ммоль/л;
натрий – 123 ммоль/л;
железо – 12,7мкмоль/л;
АсАТ – 108;
АлАТ – 47;
-амилаза – 127;
КФК – 175;
ЛДГ – 332;
альбумин – 50;
глобулин – 29;
остаточный азот – 8,5.
Амилаза мочи от 21.03.2001: 699 ед.
Сахар крови 20.03.2001: 6,3 ммоль/л;
22.03.2001: 5,5 ммоль/л;
24.03.2001: 4,6 ммоль/л.
ЭГДС от 22.03.2001: эндоскопическая картина недостаточности кардии, катарального рефлюкс-эзофагита, хронического гастрита.
УЗИ от 26.03.2001: косвенные УЗ признаки острого панкреатита.
Обоснование диагноза
Анализируя жалобы больного (боли в верхних отделах живота, сильную рвоту), учитывая, что жалобы появились после нарушения диеты, а так же принимая во внимание анамнез жизни (работа в тяжелых условиях, злоупотребление алкоголем) и панкреатит, язвенную болезнь в анамнезе – можно думать об обострении данных заболеваний. Данные за обострение хронического панкреатита подтверждает: изменения в периферической крови (с-м воспаления), б/х анализе крови, УЗ картина. Учитывая болезненность в эпигастральной области при пальпации, погрешности в диете, а так же эндоскопическую картину нельзя исключить обострение язвенной болезни 12-перстной кишки.
Диагноз: Хронический панкреатит в стадии обострения.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.
Хронический гастрит в стадии обострения.
Сахарный диабет I тип исулинзависимый.
Этиология и патогенез
Этиология язвенной болезни окончательно не выяснена. В возникновении заболевания играют роль многие факторы, в том числе нарушения режима и характера питания (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда всухомятку, большие перерывы между приемами пищи), курение, злоупотребление алкогольными напитками, крепким кофе, психоэмоциональные перегрузки (недостаточные отдых и сон, ненормированный рабочий день, стрессовые ситуации), физическое перенапряжение. Важное место отводится наследственным и консти-туциональным факторам. Свидетельством этому служат часто встречающийся у больных с дуоденальными язвами астенический тип телосложения и 0(I) группа крови, язвенная болезнь у близких родственников, отсутствие способности у лиц, страдающих язвенной болезнью, выделять антигены системы АВН, ответственные за выработку гликопроте-инов желудочной слизи. Спровоцировать развитие язвенной болезни может длительный прием лекарственных препаратов, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, резерпина, кофеина и др.). Предполагают, что определенную роль в развитии язвенной болезни и ее рецидивирующем течении играют кампилобактерии, паразитирующие в слизистой оболочке желудка.
В основе язвенной болезни лежит нарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Причинами усиления кислотно-пептической агрессии могут быть увеличение секреции соляной кислоты (например, вследствие увеличения числа обкладочных клеток либо нарушения нейрогуморальной регуляции их функции при повышении тонуса блуждающего нерва или увеличении выработки гастрина) и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, приводящее к длительной задержке кислого содержимого в выходном отделе желудка, слишком быстрому поступлению его в луковицу двенадцатиперстной кишки, дуодено-гастральному рефлюксу желчи. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки может происходить при уменьшении выработки желудочной слизи и ухудшении ее качественного состава, угнетении выработки бикарбонатов, входящих в состав желудочного и панкреатического сока, нарушении регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшении содержания в ней простагландинов, снижении регионарного кровотока. Немаловажную роль в нарушении равновесия между агрессивными свойствами желудочного сока и барьерной функцией слизистой оболочки играет эндокринная система. Так, АКТГ, тиреотропный гормон, инсулин способствуют увеличению, а минералокортикоидные гормоны и глюкагон — снижению выработки соляной кислоты, соматотропный гормон, пролактин и андрогены стимулируют, а глюкокортикоиды подавляют регенераторную активность эпителиальных клеток слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; АКТГ и глюкокортикоиды тормозят слизеобразование. В прогрессировании язвенной болезни большое внимание уделяется изменениям иммунной системы (аутоагрессии в результате антигенного воздействия на организм продуктов распада тканей дна язвы, нарушениям клеточного и гуморального иммунитета и др.).
Соотношение патогенетических факторов агрессии и защиты в патогенезе заболевания в каждом отдельном случае может быть различным, тем не менее, принято считать, что роль кислотно-пептического фактора язвообразования наиболее выражена при дуоденальной локализации язв, тогда как снижение резистентности слизистой оболочки чаще всего выступает ведущим патогенетическим фактором язв желудка.
Лечение данного заболевания
1 Диета (стол № 1).
2 Антисекреторные препараты:
а) Н2- блокаторы
I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.
II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран.
Ранитидин по 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин до еды и 2 таблетки на ночь.
III поколение - Фамотидин (Ульфамид) по 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
IV поколение - Мезотидин по 1 таблетке 1 раз в день.
б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол по 1 таблетке 1 раз в день.
3 Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции) подкожно 1 мл (при болях).
4 Антидофаминовые препараты – Метаклопромид (Церукал) для нормализации моторики; по 1 таблетке 2 раза в день до еды.
5 Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H. Pylori) – трихопол, ампицилин, доксициклин.
Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием, по 1 таблетке 3 раза в день после еды.
6 Цитопротекторы - Де-нол, Вентер, Сукральфат.
7 Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса), ГБО (13 сеансов).
Дневник
21.03.2001.
Т – 37,2 С
Ps – 82 уд/мин
АД – 130/85
ЧДД - 16 Состояние средней тяжести.
Жалобы на тяжесть в левом подреберье, боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту съеденной пищей.
Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледно-розовые.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные.
Язык чистый, влажный. Живот болезненный в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы.
Стул раз в день, оформленный, коричневого цвета.
Дизурических явлений нет. Диета № 9;
Холод на живот;
В/в капельно:
S.Glucose 5% - 200 ml
S.Novocaini 0,25% - 50ml
S.NaCl 0,9% - 400 ml
S.Baralgini 50% - 5ml;
Ранитидин по 1таб утром и вечером;
Атропин 0,1% - 1ml п/к при болях;
Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды;
Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб. перед сном;
Трихопол по 1таб. 3 раза в день;
Инсулин актрапид
п/з 4 ед,
п/о 4 ед,
п/у 4 ед,
Инсулин монотард
п/з 4ед.
23.03.2001.
Т – 36,8 С
Ps – 80 уд/мин
АД – 120/70 Состояние средней тяжести.
Жалобы на тяжесть в левом подреберье.
Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледно-розовые.
В легких дыхание везикулярное.
Тоны сердца ритмичные.
Язык чистый, влажный. Живот болезненный в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы. Тошноты, рвоты нет.
Отправления в норме. Диета № 9;
В/в капельно:
S.Glucose 5% - 200 ml
S.Novocaini 0,25% - 50ml
S.NaCl 0,9% - 400 ml
S.Baralgini 50% - 5ml;
Ранитидин по 1таб утром и вечером;
Атропин 0,1% - 1ml п/к при болях;
Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды;
Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за
30 мин до еды и 1 таб. перед сном;
Трихопол по 1таб. 3 раза в день;
Инсулин актрапид
п/з 4 ед,
п/о 4 ед,
п/у 4 ед,
Инсулин монотард
п/з 4ед.
26.03.2001.
Т – 36,6 С
Ps – 76 уд/мин
АД – 120/80
ЧДД – 17 Состояние удовлетворительное.
Боли в области живота значительно уменьшились.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ритмичные.
Живот мягкий, чувствительный при пальпации в левом подреберье.
Тошноты, рвоты нет.
Стул оформленный обычной окраски. Диета № 9;
Ранитидин по 1таб утром и вечером;
Атропин 0,1% - 1ml п/к при болях;
Церукал по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды;
Де-нол по 2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 таб. перед сном;
Трихопол по 1таб. 3 раза в день;
Инсулин актрапид
п/з 4 ед,
п/о 4 ед,
п/у 4 ед,
Инсулин монотард
п/з 4ед.
Этапный эпикриз
Больной Н. поступил в 55 ГКБ 20.03.2001 по направлению из районной поликлиники с диагнозом обострение язвенной болезни 12-перстной кишки. При поступлении предъявлял жалобы на тяжесть в левом подреберье, опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту и обильную рвоту. Из анамнеза известно, что больной неоднократно находился в зонах с повышенной радиацией, злоупотреблял алкоголем. Перенесенные заболевания: хронический панкреатит, язвенная болезнь 12-перстной кишки (в 2000г.), сахарный диабет I тип исулинзависимый.
В результате проведенного обследования был установлен диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения, язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения, хронический гастрит в стадии обострения, сахарный диабет I тип исулинзависимый.
Больному проводится консервативное лечение.
На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, боли стихли, тошноты и рвоты нет. Сахар крови в пределах нормы.
В дальнейшем предполагается продолжить консервативную терапию.
При стабилизации состояния и при отсутствии жалоб у больного, возможно, выписать на амбулаторное долечивание.

Похожие материалы:

История болезни: Язвенная болезнь 12 перстной кишки в стадии обострения, осложненная субкомпенсированным стенозом

История болезни: Язвенная болезнь 12-перстной кишки с локализацией в луковице в стадии стихающего обострения. Состоявшееся желудочно – кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия

История болезни: Язвенная болезнь 12 перстной кишки. Фаза обострения. Диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз

История болезни: Кольцеобразная поджелудочная железа. Хронический панкреатит в стадии обострения. Множественные эрозии слизистой двенадцатиперстной кишки

История болезни: Язвенная болезнь передней стенки желудка и луковицы 12-перстной кишки, осложненная перфорацией и фиброзным перитонитом