История болезни: Гипертоническая болезнь 2 степени, с поражением сердца – гипертрофия левого желудочка. Риск

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Гипертоническая болезнь 2 степени, с поражением сердца – гипертрофия левого желудочка. Риск – 3

История болезни: Гипертоническая болезнь 2 степени, с поражением сердца – гипертрофия левого желудочка. Риск – 3

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ
Гипертоническая болезнь 2 степени, с поражением сердца – гипертрофия левого желудочка. Риск – 3.

Дата добавления на сайт: 22 сентября 2024

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь 2 степени, с поражением сердца – гипертрофия левого желудочка. Риск – 3':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.
2. Пол: ж. Рост: 156 см. Вес: 105 кг.
3. Возраст: 40 лет
4. Место жительства:
5. Образование: среднее.
6. Профессия: МУП Тулгорэлектротранс. Водитель трамвая
7. Дата и время поступления: 11.03.03
8. Диагноз направившего учреждения: Гипертоническая болезнь II степени.
9. Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь II степени.
При поступлении: ЖАЛОБЫ
Жалобы на колющие боли интенсивного характера в левой половине грудной клетки, длящиеся 15 мин, возникающие без причины. Жалобы на быструю утомляемость, нервозность, сердцебиение. Одышка при ходьбе. Головокружение.
На момент курации периодические головокружения в покое.
Anamnesis morbi
Страдает повышенным давлением около 8 лет. Впервые возникшее повышенное артериальное давление связывает с эмоциональным стрессом Эпизодическое течение заболевания с периодами рецидивов и ремиссией. В период рецидива отмечалось повышенное артериальное давление 190/130 мм рт. ст., слабость, головокружение, головная боль, быстра утомляемость.
Наблюдалась у участкового терапевта.
Лечение: адельфан, диротом 1 т х 1 раз в день, лотензин 2 т х 2 раза в день.
На стационарное лечение направлена 7.03.03 в кардиологическое отделение ТОБ.
Anamnesis ViTAL
Общие биографические сведения
Родилась: Тульская обл., Киреевский р-н, с/х Гамовский
Родилась 4-м ребенком в семье, роды в срок, без осложнений, вскармливание грудное до 1 года, росла и развивалась нормально. С 8 лет пошла в школу, окончила 11 классов. В 18 лет переехала жить вместе с родителями в г.Тулу.
Жилищно-бытовые условия
Разведена. Живет с дочкой и родителями в 3-х-комнатной квартире, питается удовлетворительно, спит и отдыхает достаточно. Не курит. Алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания
Не частые ОРЗ, корь, ветрянка, свинка.
Иссечение трещины анального отверстия в 2002 г.
Семейный и наследственный анамнез
Со стороны отца: инвалид I группы.
Со стороны матери: гипертоническая болезнь.
Со стороны сестры: гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез
Наличие аллергий на что-либо отрицает.
Status praesens
1. Сознание - ясное.
2. Состояние психики: уравновешенное.
3. Положение больного: активное.
4. Выражение лица: спокойное.
5. Телосложение: нормостеническое.
6. Рост: 156 см.
7. Вес: 104 кг.
8. Температура тела: 36,5 оС.
9. Кожные покровы: окраска бледно-розовая с легкой гиперемией щек лица, кожные покровы чистые, ногти гладкие, без изменений, волосяной покров развит по женскому полу. Кожа волосистой части чистая. Сыпей и кровоизлияний нет.
10. Подкожная клетчатка: повышенного развития.
11. Лимфатическая система: околоушные, заушные, подчелюстные, задние шейные, передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются; подмышечные, паховые лимфатические узлы пальпируются в виде горошины, мягкой консистенции, безболезненны.
12. Костно-мышечная система.
Осмотр: костно-мышечная система нормально развита.
Пальпация: кости черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей не деформированы, безболезненны при ощупывании. Болезненности, утолщений при ощупывании мышц нет.
13. Суставы.
Осмотр: конфигурация не изменена, припухлости, утолщений нет. Состояние кожных покровов вокруг суставов без изменений.
Пальпация: температура кожи над суставами не изменена, движения безболезненны.
14. Система дыхания.
Дыхание через нос свободное, отделяемое отсутствует. Боли области лобных пазух и гайморовых полостей отсутствуют. Болей в гортани при разговоре и глотании нет. Голос чистый, громкий, соответствует полу и возрасту.
15. Щитовидная железа.
Щитовидная железа увеличена до I степени.
Исследование дыхательной системы
Осмотр
- Грудная клетка симметрична, нормостенической формы, без деформаций.
- Над- и подключичные ямки сглажены.
- Шейно-плечевой угол прямой.
- Шея без патологии.
- Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне.
- Лопатки прижаты к грудной клетке плотно.
- Дыхание смешанное, частота - 16 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
- Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно.
- Грудной отдел по высоте равен брюшному.
- Дыхание происходит без участия вспомогательных мышц.
- Частота дыхательных движений - 16 в минуту.
Пальпация
При пальпации грудная клетка безболезненна, при сдавлении податливая.
Эпигастральный угол 90о. Межреберные промежутки нормальной ширины. Болезненность при ощупывании межреберных промежутков, ребер и грудных мышц не выявляется. Гортань безболезненна, нормальной формы и величины. Голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия
Спереди слева:
над ключицей - ясный легочный звук
2 межреберье - ясный легочный звук
3 межреберье - ясный легочный звук
Спереди справа:
над ключицей - ясный легочный звук
2 межреберье - ясный легочный звук
3 межреберье - ясный легочный звук
4 межреберье - ясный легочный звук
5 межреберье - ясный легочный звук
Сзади слева:
над лопаткой - ясный легочный звук
медиальнее лопатки сверху - ясный легочный звук
медиальнее лопатки снизу - ясный легочный звук
под лопаткой - ясный легочный звук
Сзади справа:
над лопаткой - ясный легочный звук
медиальнее лопатки сверху - ясный легочный звук
медиальнее лопатки снизу - ясный легочный звук
под лопаткой - ясный легочный звук
Топографическая перкуссия
Правое легкое Левое легкое
Сзади
Спереди 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка
3 см над ключицей 3,5 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка
3,5 см над ключицей
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Парастеральная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Зандняя подмышечная
Лопаточная
Паравертебральная
Ширина полей Кренига V межреберье
VI ребро
-
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток
XI грудного позвонка
6 см -
-
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток
XI грудного позвонка
6,5 см
Подвижность нижних краев легких
Линии Правое легкое Левое легкое
На
вдохе На
выдохе Сум-
марная На
вдохе На
выдохе Сум-
марная
Среднеключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная 3
3
2,5 3
3
2,5 6
6
5 -
3
3 -
3
3 -
6
6
Аускультация легких
Место выслушивания Справа Слева
Основной
дых. шум Побочный
дых.шум Основной
дых. шум Побочный дых.шум
1. Надключичная область
2. Подключичная область
1 межреберье
3. Среднеключичная линия
2 межреберье
4. Среднеключичная линия
3 межреберье
5. Средняя подмышечная линия
4 межреберье
6. Средняя подмышечная линия
6 межреберье
7. Надлопаточная область
8. Межлопаточная область
вверху
9. Межлопаточная область
внизу
10. Подлопаточная область
по лопаточной линии Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Везикул
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Исследование сердечной системы
Осмотр области сердца и периферических сосудов
Сердечный горб не выявлен. Видимые толчки, пульсация отсутствует.
Пальпация
Пульс на сонных артериях одинаковый.
Пульсация в яремной ямке не обнаружено.
При пальпации лучевой артерии пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный с частотой 100 ударов в минуту; сосудистая стенка вне пульсовой вены не прощупывается. АД 180/120 мм рт. ст.
Симптом Мюссе – отсутствует.
Капиллярный пульс – отсутствует.
Симптом Виноградова – не выявлен.
«Воротник Стокса» – отсутствует.
Верхушечный толчок не определяется.
Локальная эктопическая пульсация не определяется.
Пульсация в эпигастрии не выявлена.
Феномен качели не обнаружен.
Перкуссия
Поперечник сердца – 12,5 см (1,5 см + 11 см).
Ширина сосудистого пучка – 6,5 см.
Границы относительной тупости сердца
Правая граница – по правому краю грудины
Левая граница – на 2 см левее от средне-ключичной линии
Верхняя граница – 3 межреберье
Аускультация
Аускультативно нарушений ритма не выявлено.
Тоны сердца:
I тон – приглушен,
II тон – акцентирован на аорте.
Шумы при аускультации отсутствуют.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая граница – по левому краю грудины,
левая граница – в VI межреберье по срединно-ключичной линии,
верхняя граница – 4 межреберье.
Исследование системы пищеварения
Осмотр полости рта
Запах в полости рта обычный, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розовая, чистая, влажная. Десны без налетов, не кровоточат. Язык обычного размера, чистый, влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены. Слизистая оболочка глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины нормальной величины, бледно-розового цвета, налетов нет.
Осмотр живота
Наблюдается равномерное увеличение живота за счет увеличенной подкожно-жировой клетчатки.
Кожные покровы в области живота обычные.
Видимая пульсация брюшной стенки не выявлена. Живот участвует в акте дыхания. Грыжи пупочного кольца и белой линии живота не выявлены. Расширение подкожных вен брюшной стенки не обнаружено.
Пальпация
При поверхностной ориентировочной пальпации не было обнаружено уплотнений передней брюшной стенки живота. Пальпация брюшной стенки безболезненна.
Результаты глубокой методической пальпации
по Образцову и Стражеско
1) Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на расстоянии 4 см от верхней передней подвздошной ости на протяжении 20 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, легко смещаемого в обе стороны на 3 см, не урчащего и редко перистальтирующего.
2) Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на расстоянии 4 см от верхней передней подвздошной ости в виде цилиндра, мягкой, эластичной консистенции, безболезненного, диаметром 3 см с гладкой поверхностью, не урчащего, смещаемого в обе стороны на 2 см.
3) Подвздошная кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, активно перистальтирующего и урчащего при пальпации.
4) Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом боковом отделе живота в виде толстого, безболезненного, эластичного цилиндра диаметром 4 см, не урчащего.
5) Червеобразный отросток не пальпируется.
6) Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом боковом отделе живота в виде толстого безболезненного эластичного цилиндра диаметром 4 см, не урчащего.
Перкуссия живота
Нижняя граница желудка:
по методу перкуссии – на 3,5 см выше пупка;
по методу аускульто-перкуссии – на 3,5 см выше пупка;
по методу аускультоаффрикции – на 3,5 см выше пупка;
по методу выявления шума плеска (перкуторная пальпация по Образцову) – шум плеска не возникает.
Большая кривизна желудка на 2 см выше пупка.
Большая кривизна желудка находится по сторонам от позвоночника в виде дугообразной складки мягкой консистенции, безболезненной, пальпируется в виде порожка.
Аускультация
Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
Исследование печени и желчного пузыря
Печень
Осмотр
При осмотре области правого подреберья печень не увеличена.
Пальпация
Нижний край печени по среднеключичной линии по краю реберной дуги. Он не заострен, безболезнен, эластичный, гладкий.
Перкуссия границ печеночной тупости по Курлову:
края срединно-ключичной линии – 9 см;
передняя срединная – 8 см;
левая реберная дуга – 7 см.
Перкуссия печени по Образцову - Стражеско
Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница
1. Передняя подмышечная
2. Правая срединно-ключичная
3. Правая парастериальная
4. Передняя срединная На VII ребре
На VI ребре
Верхний край VI ребра
- На Х ребре
По краю реберной дуги
По краю реберной дуги
На 4 см ниже мечевидного отростка
Желчный пузырь
Пальпация
Желчный пузырь не прослушивается.
Дополнительные симптомы
Симптом Кера – отрицательный.
Симптом Мерфи – отрицательный.
Симптом Лепене – отрицательный.
Симптом Мюси – отрицательный.
Селезенка
Осмотр
В области левого подреберья выпячивания не наблюдается.
Пальпация
Селезенка не прощупывается
Перкуссия
Размеры селезенки по Курлову
Длинник селезенки – по Х ребру = 7 см,
поперечник = 4 см.

Поджелудочная железа
Осмотр
В области проекции поджелудочной железы изменений не обнаружено.
Пальпация
При пальпации поджелудочной железы болезненности в эпигастральной области нет.
Глубокая методическая скользящая пальпация
Поджелудочная железа не прощупывается.
Исследование мочевыделительной системы
Осмотр
При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не обнаружено.
Пальпация
Почки не пальпируются, пальпация безболезненна.
Мочевой пузырь
Пальпация безболезненна
Болезненность в области мочеточников отсутствует.
Перкуссия
Перкуссия почек: симптом Пастернацкого отрицательный.
Исследование системы половых органов
Андрологические исследования:
- половые органы без изменений,
- вторичные половые признаки без изменений.
Исследование эндокринной системы
При осмотре области шеи щитовидная железа не видна.
Исследование системы кроветворения
Осмотр
При общем осмотре признаков, указывающих на возможное наличие заболеваний кроветворной системы, не обнаружено.
Пальпация
а) Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны.
б) Селезенка не пальпируется.
Исследование состояния психики
Больная работоспособна, способна выдерживать недлительные физические и умственные нагрузки. Со слов больного, взаимоотношения на работе и дома хорошие. Сон не нарушен. В интеллектуальном развитии не отстает, интеллект соответствует возрасту.
Поведение больной в клинике активное, общительна, уравновешена.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
12.03.03. Общий анализ крови:
Hb = 122 г/л
Э = 3,9 х 1012 г/л
ЦП = 0,92
L = 7,7 х 109/л
Э = 0, n = 6, с = 63, л = 25, м = 6
12.03.03. Глюкоза = 5,3 ммоль/л
12.03.03. Протромбин = 0,9
12.03.03. Биохимический анализ крови:
Общий белок = 7,6 г/дл
АПТ = 12,3 Ед/л
АСТ = 12,7 Ед/л
Креатинин = 62 ммоль/л
Мочевина = 3,9 ммоль/л
Холестерин = 6,9
Билирубин общий = 13 ммоль/л
β-липопротеиды = 6,04 л
12.03.03. Общий анализ мочи:
Удельный вес = 1020
Цвет – соломен.
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Белое – нет
Глюкоза – 1,1 %
L = 1-2 в поле зрения
13.03.03. Анализ мочи по Зимницкому:
Удельный вес – 1010-1020
Ночной диурез – 350 мл
Дневной - 150 мл
13.02.03. Анализ мочи по Нечипоренко:
L = 750
Э = нет
Ц = нет
13.03.03. ВИЧ – отрицательный
RW – отрицательный
HBдАд – отрицательный
12.03.03. ЭКГ: синусовый режим
12.03.03. ЭХО-КГ:
ФВ = 56 %; МЖП = 1,4; ЗСЛЖ = 1,6; аорта нормальных размеров, эластичная, полости сердца свободные, клапанный аппарат без особенностей, зон локального гипокинеза не выявляется. Диастолическая дисфункция.
13.03.03. Консультация окулиста:
Ангиопатия сетчатки
13.03.03. Консультация эндокринолога:
Диффузный зоб II степени, ожирение II степени
14.03.03. УЗИ почек:
Почки – размеры обычные, контуры ровные; ЧЛС – не расширена; надпочечники не увеличены.
14.03.03. Консультация невропатолога:
Эпизодическая головная боль напряжения.
14.03.03. Консультация гинеколога:
Кольпит.
Основной диагноз
Гипертоническая болезнь 2 степени, с поражением сердца – гипертрофия левого желудочка. Риск – 3.
Обоснование диагноза
На основании данных анамнеза: быстра утомляемость, нервозность, сердцебиение, одышка при ходьбе, головокружение, артериальное давление 180/130 мм рт. ст.; медицинского осмотра, лабораторных данных; биохимического анализа крови; холестерин 6,9; β-липопротеиды = 6,04 л. На основании инструментальных методов исследования: ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, ЭХО-КГ: ФВ = 56 %; МЖП = 1,4; ЗСЛЖ = 1,6; аорта нормальных размеров; диастолическая дисфункция.
Дифференциальный диагноз
- Дифференциальную диагностику гипертонической болезни следует проводить с заболеваниями почек, заболеваниями эндокринной системы коарктация аорта, феохромоцитома, синдром Кушинга.
- Стеноз почечной артерии у женщин, страдающих аортоартериитом, у пожилых людей, страдающих атеросклерозом, с систолическим шумом над почечными артериями; подтверждается с помощью аортографии.
- Первичный гиперальдостеронизм чаще у женщин среднего возраста с мышечной слабостью, полидипсией и полиурией, гипокаишемией; альдостерон в крови и моче повышен, ренин очень низкий, опухоль может быть обнаружена с помощью УЩИ и компьютерной томографии.
- Феохромоцитома может быть у люднй с симпатиео-адреналовыми кризами, гипергликемией, выраженным снижением АД при вставании; подтверждается значительным увеличением выделения с мочой адреналина, норадреналина и ваниилминдальной кислоты.
- Синдром Кушинга у людей с ожирением туловища, сахарным диабетом, остеопорозом и характерными красными полосами растяжения на коже (стрии); диагноз подтверждается увеличением выделения с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов.
ЛЕЧЕНИЕ
Группа β-адреноблокаторов
1. Конкор 5 мг х 2 раза в день
Группа Ингибиторы АПФ
2. Лотензин 10 мг утром х 2 раза
Группа диуретических средств
3. Арифон 2,5 мг утром через день
Группа антиагреганты
4. Куратил 25 мг х 3 раза в день в течение 2 мес.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
12.03.03
Жалобы на головокружение в покое. Неинтенсивные боли в левой половине грудной клетки. ЧСС – 100 в минуту. АД – 160/110 мм рт. ст. Тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧВВ – 17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
15.03.03
Состояние средней тяжести. Жалобы на головные боли, головокружение, в покое. Неинтенсивные колющие боли в левой половине грудной клетки. ЧСС – 95 ударов в минуту. АД – 140/80 мм рт. ст. Тоны ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания – отрицательный.
18.03.03
Состояние средней тяжести. Жалобы на головокружение в покое. ЧСС – 100 ударов в минуту. АД – 160/110 мм рт. ст. Тоны ясные, ритмичные, шума нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания – отрицательный.

Учебные метериалы

Прочие разделы