История болезни: Гипертоническая болезнь II стадия, I степень, высокий риск (гипертрофия левого желудочка, наследственная отягощенность). ХСН-0 степени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Гипертоническая болезнь II стадия, I степень, высокий риск (гипертрофия левого желудочка, наследственная отягощенность). ХСН-0 степени

История болезни: Гипертоническая болезнь II стадия, I степень, высокий риск (гипертрофия левого желудочка, наследственная отягощенность). ХСН-0 степени

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия, I степень, высокий риск (гипертрофия левого желудочка, наследственная отягощенность). ХСН-0 степени.
Дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии (гипертоническая),
медленно-прогредиентное течение.
Церебрастенический синдром. Цефалгический синдром.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение, обострение.
Цервикалгия. Мышечно-тонический синдром.
Абдоминальное ожирение II степени.
Хронический описторхоз, рецидивирующее течение.

Дата добавления на сайт: 03 августа 2024

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь II стадия, I степень, высокий риск (гипертрофия левого желудочка, наследственная отягощенность). ХСН-0 степени':

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра: Факультетской терапии.
Зав. кафедры: профессор И.В. Осипова.
Преподаватель:
Куратор:

Академическая история болезни

БОЛЬНОЙ: ХХХ
Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия, I степень, высокий риск (гипертрофия левого желудочка, наследственная отягощенность). ХСН-0 степени.
Дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии (гипертоническая),
медленно-прогредиентное течение.
Церебрастенический синдром. Цефалгический синдром.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение, обострение.
Цервикалгия. Мышечно-тонический синдром.
Абдоминальное ожирение II степени.
Хронический описторхоз, рецидивирующее течение.
Барнаул 2013г.

Паспортные данные

Ф.И.О..
Возраст: 53 года

Место жительства: Новосибирская область, Сузунский район,
пос. Сузун, пер. Линейный 5-2
Место работы: Сузунская дистанция пути 3-Сиб дирекции инфраструктуры 3-Сиб ж.д. ОАО «РЖД» дежурный дистанции
Отделение: терапевтическое.
Палата: № 3
Направлен: планово.
Дата поступления: 16. 10. 13.
Начало курации: 17.10.06.

Жалобы
ОСНОВНЫЕ: При поступлении больной предъявлял следующие жалобы: на умеренные головные боли в лобной области на высоте подъема АД; боли в шейном отделе позвоночника, иррадирующие в левую руку, усиливающиеся при поворотах головы.
Головная боль: эпизодическая не интенсивная, ноющего характера. Возникновение головных болей пациент связывает с повышением АД вследствие переутомления на работе.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: Также больной жалуется на слабость, головокружение, тошноту
ВЫВОД: на основании жалоб пациента, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая, опорно-двигательная системы. Но тяжесть состояния больного определяет патология сердечно-сосудистой системы.

Anamnesis morbi
Пациент считает себя больным в течение последних 8 лет, когда впервые было зарегистрировано повышение АД. Максимальные цифры 160/100. Субъективно повышенные цифры АД проявлялись головной болью. Обследовалась амбулаторно в поликлинике, выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь. Стабильно высоким АД стало последние 3-5 лет с максимальным подъемом до 180/100 мм.рт.ст. Амбулаторно с антигипертензивной целью были назначены Лозап 50мг, Конкор 2.5 мг
Значительное ухудшение в состоянии стала отмечать в последние две недели. Появилась нестабильность АД. Беспокоят умеренные головные боли в лобной области, боли в шейном отделе позвоночника иррадирующие в левое плечо,левую руку, усиливающиеся при поворотах головы.
Госпитализирована в т/о ОКБ ст. Барнаул.
ВЫВОД: Таким образом, при изучении анамнеза заболевания данного больного, можно сделать вывод, что заболевание по своему течению – хроническое, медленно прогрессирующее.

Anamnesis vitae

Родилась в 1960 году. Росла в полноценной семье. Питание полноценное. В своем физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.
На работе отмечает влияние вредных факторов на организм (шум, стрессовые ситуации), гиподинамия.
В течение жизни аллергическими заболеваниями не страдала. Непереносимости к лекарственным препаратам, пищевым продуктам, запахам не имеет.
Инфекционными заболеваниями не болела. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Травм (ЧМТ) не было. гемотрансфузии не проводились. Наследственность отягощена по ССЗ по линии матери. Родов -2. Менопауза (с 2005 г).
Не курит.. Спиртные напитки употребляет в умеренных количествах( предпочитает коньяк).
Условия жизни характеризует, как достаточные. Питание полноценное, старается всегда соблюдать режим.
Сопутствующая патология:
Остеохондроз шейного, поясничного отделов позвоночника , хроническое рецидивирующее течение. Геморрой с 1979 г. после родов, в настоящее время не беспокоит.
Абдоминальное ожирение II степени.
ВЫВОД: Таким образом, при изучении анамнеза жизни больного можно сделать вывод о наличии факторов, способствующих развитию заболевания органов сердечно-сосудистой системы : стрессы, ожирение, возраст.
Генеалогическое дерево:

I
4868545-3810004274820-381000451231011049000463105511049000
463105514795500
3799840577850045123105778500451231051498500379984051498500427482017208500403733017208500 II
391858519621500463105519621500391858519621500

III

I.1. Мама страдает гипертонической болезнью.
I.2. Отец здоров.
II.1. Пробанд страдает гипертонической болезнью.
II.2. Муж здоров.
III.1 Дочь, здорова.
III.2 Дочь, здорова.
Заключение:
Наследственность по гипертонической болезни отягощена со стороны матери, т.к. прослеживается в генеалогическом дереве, тип наследования - аутосомно-доминантный.
STATUS PRAESENS COMMUNIS:
Общее состояние пациентки средней степени тяжести, сознание ясное. Больная адекватна, во времени и пространстве ориентируется нормально, на вопросы отвечает своевременно и правильно. Выражение лица нормальное.
Положение в постели активное..
Походка ровная, не шатающаяся, хромоты нет. Рост 164 см., вес 97 кг. Температура тела нормальная 36,6 градусов по Цельсию. ИМТ= 37

Кожные покровы: равномерно бледного цвета, без депигментаций, эластичность и тургор снижены. Сыпи, уплотнений и истончений кожи нет. Расчесы, геморрагии, рубцы, сосудистые звездочки отсутствуют. Ногти обычной формы. Деформации, ломкости, поперечной и продольной исчерченности нет. Оволосенение по женскому типу.
370459054038500 Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита. Отеков нет. Затылочные, шейные, подъязычные, подчелюстные, над- и подключичные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются, место пальпации безболезненно. Подкожные вены малозаметны, безболезненны, признаки воспаления не обнаруживаются.

Опорно-двигательный аппарат: суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Температура и окраска кожи над суставами не изменена. Ограничения движений в суставе не отмечается. Больного беспокоят боли в области поясницы и шеи.
Мышечная система развита умеренно, мышечный тонус в норме, Болезненности при пальпации, наличие уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза нет.
Деформации костей, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Уплотнений и неровностей надкостницы, искривлений позвоночника нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Статический осмотр грудной клетки:, над- и подключичные ямки слабо выражены, эпигастральный угол прямой, направление ребер косое, межреберные промежутки сглажены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и находятся на одном уровне. Форма грудной клетки – нормостеническая.
Динамический осмотр: В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания – брюшной. ЧД = 17 в минуту, ритм правильный.

Пальпация:
Тонус мышц грудного отдела в норме. При пальпации межреберных промежутков и ребер по окологрудинной, среднеключичной, подмышечной (передней, средней, задней), лопаточной, околопозвоночной линиям в симметричных участках болезненности не выявлено. Грудная клетка умеренно резистентная. Голосовое дрожание в девяти парных точках проводиться одинаково.
1) Второе межреберье по срединоключичной линии справа и слева;
2) Над ключицами;
3) Под ключицами;
4) Третье межреберье по средней подмышечной линии справа и слева;
5) Пятое межреберье по средней подмышечной линии справа и слева;
6) Над лопатками справа и слева;
7) Межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки справа и слева;
8) Межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки справа и слева;
9) Под нижним углом лопатки справа и слева;
Голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии в девяти парных точках грудной клетки, определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия: выявлено:
Высота стояния верхушек:
правое легкое – на 2 см на ключицей.
левое легкое – на 3 см над ключицей.
Ширина полей Кренига:
правое легкое – 5 см;
левое легкое – 5 см;
Нижние границы легких:
Правое легкое Левое легкое
Lin. Paraesternalis V м/р ---
Lin. Mediaclavicularis VI м/р ---
Lin. Axillaris anterior VII м/р VII м/р
Lin. Axilaris media VIIIм/р VIIIм/р
Lin. Axillaris posterior VIII м/р VIII м/р
Lin. Scapularis IX м/р IX м/р
Lin. Paravertebralis X м/р X м/р
Подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое (см)
вдох выдох Сумма вдох выдох сумма
Lin. Mediaclavicularis 3см. 3см. 6см. - - -
Lin. Axillaris media 3см. 3см. 6см. 3см. 3см. 6см.
Lin. Scapularis 3см. 3см. 6см. 3см. 3см. 6см.
Аускультация легких:
При аускультации в 9-ти парных точках, на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Крепитации и шум трения плевры не выслушиваются.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области отсутствует. «Пляска каротид» также отсутствует. Пульс Квинке не определяется.
Пальпация: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на уровне левой среднеключичной линии, площадью 3 см2 (разлитой), резистентный, сильный. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание не пальпируются. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс пальпируется на обеих руках, синхронно, с частотой 66 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, полный, большой. АД dex.= 140/90 мм. рт. ст., АД sin.= 140/90 мм. рт. ст.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
Границы Относительная Абсолютная
Правое В IV м/р по
правому краю грудины
По левому краю
Грудины
Левое В V м/р по левой средней ключичной линии В VI м/р на 0,5 см. к нутри от левой средней ключичной линии
Верхняя III м/р по левой парастернальной
Линии В IV м/р по левой
Парастернальной линии
Контуры сердца:
Справа:
IV м/р на 0,5 см. кнаружи от правого края грудины
III м/р по парастернальной линии
II м/р по парастернальной линии
Слева:
VI м/р по левой среднеключичной линии
III м/р на 1 см. кнаружи от края грудины
II м/р на 0,5 см. кнаружи от парастернальной линии
Конфигурация сердца аортальная. Поперечник сердца равен 19 см.
Перкуссия: сосудистого пучка: правая граница во II м/р по парастернальной линии, левая во втором м/р на 0.5 см. к наружи от парастернальной линии; Ширина сосудистого пучка во II м/р равна 6 см.

Аускультация: проводится в 4-х основных и 3-х дополнительных точках.
Четыре основные точки:
1) В области верхушечного толчка в VI м/р по среднеключичной линии слева. Выслушивается митральный клапан, I тон приглушен, ритм правильный, шумов нет.
2) II м/р справа у края грудины – клапан аорты, акцент II тона, ритм правильный, шумов нет.
3) II м/р слева у края грудины – клапан легочного ствола, II тон приглушен, ритм правильный, шумов нет.
4) IV м/р справа у края грудины– трехстворчатый клапан, I тон приглушен, ритм правильный, шумов нет.
Три дополнительные точки:
5) т.Боткина – Эрба, III м/р слева у края грудины аортальный клапан, акцент II тона, ритм правильный, шумов нет.
6) т.Наунина, IV м/р слева у края грудины – митральный клапан, ритм правильный, шумов нет.
7) т.Левиной, под мечевидным отростком – трехстворчатый клапан, ритм правильный, шумов нет.
Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений 66 ударов в минуту. Патологического раздвоения и добавления тонов не выслушивается ни в одной точке аускультации. Внутрисердечные и внесердечные шумы не выслушиваются. Сосудистые шумы (над крупными сосудами) отсутствуют. АД 140/90 мм. рт. ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Осмотр: Углы рта симметричны. Губы бледные, высыпаний и трещин нет. Полость рта: Пигментации, кровоизлияния в слизистой полости рта нет, цвет слизистой неба розовый. Дёсны розовые не кровоточат.
Зубная формула:
8* 7* 6п 5* 4* 3к 2* 1* 1* 2* 3* 4* 5п 6* 7* 8*
8* 7* 6* 5п 4* 3* 2* 1* 1* 2* 3* 4* 5* 6* 7* 8*
*-здоров к-коронка п-пломба
Зубы по форме и размеру не изменены.
Язык подвижный, влажный, слегка розовый, сосочки выражены умерено. Язвочек и трещин на языке нет. Пациент свободно высовывает язык, асимметрии нет.
Акт глотания не нарушен, безболезненный. При осмотре живот не увеличен в размере, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Перистальтические движения через переднюю брюшную стенку, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота, рубцов и шрамов – не наблюдаются.
Пальпация живота.
Поверхностная пальпация: кожа на симметричных участках живота одинаковой температуры и влажности. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации белой линии живота и области пупочного кольца грыжевых выпячивании, и грыжевых ворот не обнаружено. Тонус мышц на симметричных участках одинаковый, несколько снижен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаруживается.
Глубокая пальпация: при глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, в виде гладкого, плотного безболезненного цилиндра, толщиной около 2-3 сантиметров. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области: безболезненная, мягко-эластической консистенции, толщиной около 2-3 см., гладкая, не спаяна с окружающей тканью. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в мезогастрии справа в форме гладкого, безболезненного, с ограниченной подвижностью цилиндра толщиной около 3 см. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в мезогастрии слева в виде гладкого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной около 2-3 см., малоподвижная. Печень при пальпации безболезненная, не выступает из под края реберной дуги справа. Передний край печени закруглен, гладкий, мягко-эластической консистенции. пузырь не пальпируется.
Перкуссия: Границы печени по Курлову:
Размер по среднеключичной линии справа 10см.
Размер по срединной линии 8см.
Размер по краю левой реберной дуги 7см.

Аускультация: шум перистальтики кишечника в норме. Шума трения брюшины нет.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной области покраснений, припухлости и отечности кожи не обнаружено. Выпячивание над лобком отсутствует. Почки не пальпируются. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно. Диурез в норме.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Движения в конечностях координированы. Зрачковые рефлексы сохранены, зрачки одинаковы по форме и величине. Тремора рук и языка нет. Чувствительность кожи не нарушена.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
При пальпации щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Заключение: в результате физикального обследования выявлены признаки, указывающие на вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы: повышение АД до 140/90 мм. рт. ст., приглушение тонов сердца.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб пациента:
- на головную боль: эпизодическую, не интенсивную, ноющего характера, кратковременную, локализованную в лобной области.
- шум в ушах - не интенсивный, кратковременный.
- ухудшение зрения,
и анамнестических данных, ставится гипертоническая болезнь (ожирение II ст. по абдоминальному типу, наследственность, дислипидемия, ГЛЖ, возраст.)
II стадия ГБ ставится на основании объективного обследования: гипертрофия ЛЖ (смещение левой границы относительной тупости сердца). Наблюдается поражение органов-мишеней, но функция не нарушена.
I степень АГ(140/90 мм.рт.ст.), высокого дополнительного риска (ожирение II ст. по абдоминальному типу, наследственность, дислипидемия, ГЛЖ, возраст.) Группа высокого риска ставится на основании наличия факторов риска (наследственная отягощенность, возраст), а также в связи с наличием поражения органов-мишеней).
Дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии (гипертоническая), медленно-прогредиентное течение.
Церебрастенический синдром. Цефалгический синдром.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение, обострение.
Цервикалгия. Мышечно-тонический синдром.
Абдоминальное ожирение II степени.
ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь, II стадия , I степень, высокий риск (гипертрофия левого желудочка, наследственная отягощенность), ХСН-0 степени.
План дополнительных
методов обследования

I Лабораторные методы:
Общий анализ крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, гемоглобин, СОЭ, ретикулоциты).
Биохимия крови (билирубин, холестерин, сахар, мочевина, К+, Nа+, АЛТ, АСТ, фибриноген, общий белок, протромбиновая активность, липидограмма).
Общий анализ мочи (макроскопия и микроскопия: белок, адреналин, сахар, лейкоциты, эпителиальные клетки, МАУ.).
II Инструментальные методы
ЭКГ (гипертрофия левого желудочка).
Эхокардиография
Дуплексное сканирование сосудов.
III Консультация специалистов
Невропатолог (определение состояния нервной системы).
2. Окулист (исследование глазного дна).
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
План лечения:
.
Бета-адреноблокаторы: атенолол 25 мг, 2 раза в день.
Блокаторы медленных кальциевых каналов: нифедипин 30-90 мг 1 раз в сутки, верапамил 80-120 мг 2-3 раза в сутки.
Ингибиторы АПФ: эналаприл 5 мг 1 раз в день.
Альфа-адреноблокаторы: празозин 1-2 мг 2-3 раза в день.
Препараты,действующие на ЦНС: Сибазон 0,005 на ночь, резерпин.
Антиангиальный препарат: корватон 0,001 2 раза в день.
Диуретики: гидрохлортиазид,фуросемид, спиронолактон
Интерпретация результатов дополнительных
методов исследования больной
Общий анализ крови 17.10.13.
Показатели Результат Норма Разряд
Гемоглобин 143 115,0-145,0 г/л
Эритроциты 4,53 3,7-4,7 1012/л
Цветовой показатель 0.9 0,86-1,05 -
Лейкоциты 4,7 4,0-9,0 109/л
Базофилы 1 0-1 %
Эозинофилы 4 0,5-5 %
П. Нейтрофилы 1 1-6 %
С.нейтрофилы -38.1 47-72 %
Лимфоциты +45 19-37 %
Моноциты 9 3-11 %
Тромбоциты 270 180,0-320,0 109/л
СОЭ 20 2-15 Мм/ч
Заключение : Лимфоцитоз, повыш. СОЭ.
24.10.13 СОЭ 14 мм/ч
Биохимия крови 17.10.13.
Показатель Результат Нома
Общий билирубин 10,04 8,5ммоль/л.
Холестерин 4.7 3,35-6,45ммоль/л.
Сахар 5,1 3,3-5,5ммоль/л.
Мочевина 5.9 2,5-8,32ммоль/л.
АСТ 0.20 0,1-0,45 ммоль/(ч.л.)
АЛТ 0.36 0,1-0,68ммоль/(ч.л.)
Калий 4.4 3,4-5,3ммоль/л.
Натрий 144...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Гипертоническая болезнь II стадия, I степень, высокий риск (гипертрофия левого желудочка, наследственная отягощенность). ХСН-0 степени

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь II стадия, I степень, высокий риск (гипертрофия левого желудочка, наследственная отягощенность). ХСН-0 степени':

Похожие материалы: