История болезни: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень, высокий риск (курение, наследственная отягощенность, абдоминальное ожирение) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень, высокий риск (курение, наследственная отягощенность, абдоминальное ожирение)

История болезни: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень, высокий риск (курение, наследственная отягощенность, абдоминальное ожирение)

Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень, высокий риск (курение, наследственная отягощенность, абдоминальное ожирение).

Дата добавления на сайт: 18 июля 2024

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень, высокий риск (курение, наследственная отягощенность, абдоминальное ожирение)':

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра: Факультетской терапии Преподаватель: Пырикова Н.В.
Куратор: студент лечебного факультета
403 группы Тоорчуков А.А.

Академическая история болезни

БОЛЬНОЙ: Х.В.Ю.
Диагноз: Гипертоническая болезнь, II стадия , 2 степень, высокий риск (курение, наследственная отягощенность, абдоминальное ожирение).
Барнаул 2013г.
Паспортные данные
Ф.И.О.: Х.В.Ю.
Возраст: 36 лет
Место жительства: г.Барнаул, ул.Главная
Место работы: ОАО «РЖД»
Должность: Монтер путей
Отделение: Терапевтическое
Палата №: 1
Направлен: Планово
Дата поступления: 15.10.2013.
Жалобы:
При активном опросе больной жалоб не предъявлял.
Anamnesis morbi
Считает себя больным более 8 лет.
Эпизодическое повышение АД до 150/100 – 160/100 мм.рт.ст. , субъективно проявлялось умеренной головной болью. Подъем АД, как правило, провоцировался эмоциональными нагрузками. По поводу АГ длительное время не обследовался, гипотензивные препараты регулярно не принимал. В настоящее время не имеет постоянной антигипертензивной терапии. Во время очередного мед.осмотра на приёме у терапевта зарегистрировано повышение уровня АД до 160/100 мм.рт.ст. Госпитализирован в т/о ОКБ для обследования, уточнения диагноза, подбора адекватной терапии.
Вывод: Таким образом, при изучении анамнеза заболевания данного больного, можно сделать вывод, что заболевание по своему течению- хроническое, медленно прогрессирующее.
Anamnesis vitae
Родился и вырос 29.09.1955 года в Шипуновском районе. Появился на свет доношенным. Рос в полной семье. Питание полноценное. В своем физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Учился в школе, окончил 9 классов, после чего отправился служить в армию. Отслужив, работал на разных рабочих местах. Последние 10 лет проживает в г.Барнаул, работает монтером путей РЖД. Женат, трое детей. Туберкулёз, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В течение жизни аллергическими заболеваниями не страдал. Непереносимости к лекарственным препаратам, пищевым продуктам, запахам не имеет. Курит (Индекс курильщика=18, выше нормы). Спиртные напитки употребляет в умеренных количествах.
В настоящее время живет в частном доме. Условия жизни характеризует, как достаточные. Питание полноценное, старается всегда соблюдать режим.
Сопутствующее заболевание: язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии с 2005 года.
Генеалогическое древо

1 2 1.

1 2 3 4 2.

1 2 3 3.

-заболевания сердечно сосудистой системы.
1.1.Отец здоров.
1.2.Мама, страдала гипертонической болезнью в 40-55 лет, умерла от болезни.
2.1. Жена пробанда здорова.
2.2.Пробанд, страдает гипертонической болезнью.
2.3. Сестра пробанда здорова.
2.4. Брат пробанда здоров.
3.1 Дочь, здорова.
3.2 Сын,здоров.
3.3.Сын, здоров.
Заключение:
Наследственность по гипертонической болезни отягощена со стороны матери, т.к. прослеживается в генеалогическом древе, тип наследования - аутосомно-доминантный.
Вывод: Таким образом, при изучении анамнеза жизни больного можно сделать вывод о наличии факторов, способствующих развитию заболевания органов сердечно-сосудистой системы системы: ранний семейный анамнез ССЗ, курение, стресс.
Status praesens communis.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Больной адекватен, во времени и пространстве ориентируется нормально, на вопросы отвечает своевременно и правильно. Выражение лица нормальное. Положение в постели активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, питание нормальное. Походка ровная, не шатающаяся, хромоты нет. Рост 183 см., вес 101 кг. ИМТ=30,2 (ожирение I степени).окружность груди=113см., окружность талии=102 см.(выше нормы)

Кожные покровы: нормальной физиологической окраски, без депигментаций, эластичность и тургор сохранены. Температура нормальная 36,6 градусов по Цельсию. Сыпи, уплотнений и истончений кожи нет. Расчесы, геморрагии, рубцы, сосудистые звездочки отсутствуют. Ногти обычной формы. Деформации, ломкости, поперечной и продольной исчерченности нет. Оволосенение по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита. Отеков нет. Затылочные, шейные, подъязычные, подчелюстные, над- и подключичные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются, место пальпации безболезненно. Подкожные вены малозаметны, безболезненны, признаки воспаления не обнаруживаются.
Опорно-двигательный аппарат: суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Температура и окраска кожи над суставами не изменена. Ограничения движений в суставе не отмечается.
Мышечная система развита умеренно, мышечный тонус в норме, Болезненности при пальпации, наличие уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза нет.
Деформации костей, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Уплотнений и неровностей надкостницы, искривлений позвоночника нет.
Органы дыхания:Статический осмотр грудной клетки: переднезадний диаметр меньше бокового, над- и подключичные ямки слабо выражены, эпигастральный угол прямой, направление ребер косое, межреберные промежутки сглажены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и находятся на одном уровне. Форма грудной клетки – нормостеническая, симметричная.
Динамический осмотр: В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания – смешанный. ЧД = 17 в минуту, ритм правильный.

Пальпация: Тонус мышц грудного отдела в норме. При пальпации межреберных промежутков и ребер по окологрудинной, среднеключичной, подмышечной (передней, средней, задней), лопаточной, околопозвоночной линиям в симметричных участках болезненности не выявлено. Грудная клетка умеренно резистентная. Голосовое дрожание в девяти парных точках проводиться одинаково.
1) Второе межреберье по срединоключичной линии справа и слева;
2) Над ключицами;
3) Под ключицами;
4) Третье межреберье по средней подмышечной линии справа и слева;
5) Пятое межреберье по средней подмышечной линии справа и слева;
6) Над лопатками справа и слева;
7) Межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки справа и слева;
8) Межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки справа и слева;
9) Под нижним углом лопатки справа и слева;
Голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии в девяти парных точках грудной клетки, определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек:
правое легкое – на 3 см на ключицей.
левое легкое – на 4 см над ключицей.
Ширина полей Кренига:
правое легкое – 4,5 см;
левое легкое – 4,5 см;
Нижние границы легких:
Правое легкое Левое легкое
Lin. Paraesternalis V м/р -------
Lin. Mediaclavicularis VI м/р -------
Lin. Axillaris anterior VII м/р VII м/р
Lin. Axilaris media VIIIм/р VIIIм/р
Lin. Axillaris posterior IX м/р IX м/р
Lin. Scapularis X м/р X м/р
Lin. Paravertebralis Остистый отросток XI г.п. Остистый отросток XI г.п.
Подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое (см)
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
Lin. Mediaclavicularis 3см. 3см. 6см. - - -
Lin. Axillaris media 3,5см. 3,5см. 7см. 3см. 3см. 6см.
Lin. Scapularis 3см. 3см. 6см. 3см. 3см. 6см.
Аускультация легких:
При аускультации в 9-ти парных точках, на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации и шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: При осмотре области сердца деформации не выявлено, верхушечный толчок не виден. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области отсутствует. «Пляска каротид» также отсутствует. Пульс Квинке не определяется.
Пальпация: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на уровне левой среднеключичной линии, площадью 2 см2 , резистентный, сильный. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание не пальпируются. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс пальпируется на обеих руках, синхронно, с частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, полный, большой. АД = 130/80 мм. рт. ст. на обеих руках.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
Границы Относительная Абсолютная
Правое В IV м/р по
правому краю грудины на1 см кнаружи
В IV м/р по левому краю
грудины
Левое В V м/р по левой среднеключичной линии В VI м/р на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя III м/р по левой парастернальной
линии В IV м/р по левой
парастернальной линии
Контуры сердца:
Справа:
IV м/р на 1 см. кнаружи от правого края грудины
III м/р по парастернальной линии
II м/р по парастернальной линии
Слева:
VI м/р по левой среднеключичной линии
III м/р на 1 см. кнаружи от края грудины
II м/р на 0,5 см. кнаружи от парастернальной линии
Конфигурация сердца аортальная. Поперечник сердца равен 13,5 см. Длинник серца равен 15,5 см.
Перкуссия: сосудистого пучка: правая граница во II м/р по парастернальной линии, левая во втором м/р на 0.5 см. к наружи от парастернальной линии; Ширина сосудистого пучка во II м/р равна 6 см.
Аускультация: проводится в 4-х основных и 3-х дополнительных точках.
Четыре основные точки:
1) В области верхушечного толчка в VI м/р по среднеключичной линии слева. Выслушивается митральный клапан, I тон приглушен, ритм правильный, шумов нет.
2) II м/р справа у края грудины – клапан аорты, акцент II тона, ритм правильный, шумов нет.
3) II м/р слева у края грудины – клапан легочного ствола, II тон приглушен, ритм правильный, шумов нет.
4) IV м/р справа у края грудины– трехстворчатый клапан, I тон приглушен, ритм правильный, шумов нет.
Три дополнительные точки:
5) т.Боткина – Эрба, III м/р слева у края грудины аортальный клапан, акцент II тона, ритм правильный, шумов нет.
6) т.Наунина, IV м/р слева у края грудины – митральный клапан, ритм правильный, шумов нет.
7) т.Левиной, под мечевидным отростком – трехстворчатый клапан, ритм правильный, шумов нет.
Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Патологического раздвоения и добавления тонов не выслушивается ни в одной точке аускультации. Внутрисердечные и внесердечные шумы не выслушиваются. Сосудистые шумы (над крупными сосудами) отсутствуют.
АД на руках 130/80 мм. рт. ст. АД на ногах 125/80 мм.рт.ст.
Лодыжечно-плечевой индекс=130/125=1,04
Органы пищеварения:
Осмотр: Углы рта симметричны. Губы нормальной физиологичной окраски, высыпаний и трещин нет. Полость рта: Пигментации, кровоизлиянии в слизистой полости рта нет, цвет слизистой неба розовый. Дёсны розовые не кровоточат.
Зубная формула:
8* 7* 6п 5* 4* 3* 2* 1* 1* 2* 3* 4* 5о 6п 7* 8*
8о 7* 6п 5п 4* 3* 2* 1* 1* 2* 3* 4* 5* 6п 7* 8*
*-здоров о-отсутствует п-пломба
Зубы по форме и размеру не изменены.
Язык подвижный, влажный, чистый, слегка розовый, сосочки выражены умерено. Язвочек и трещин на языке нет. Пациент свободно высовывает язык, асимметрии нет. Акт глотания не нарушен, безболезненный. При осмотре живот не увеличен в размере, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Перистальтические движения через переднюю брюшную стенку, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота, рубцов и шрамов – не наблюдаются.
Пальпация живота.
Поверхностная пальпация: кожа на симметричных участках живота одинаковой температуры и влажности. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации белой линии живота и области пупочного кольца грыжевых выпячивании, и грыжевых ворот не обнаружено. Тонус мышц на симметричных участках одинаковый. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаруживается.
Глубокая пальпация:
при глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, в виде гладкого, плотного безболезненного цилиндра, толщиной около 2-3 сантиметров. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области: безболезненная, мягко-эластической консистенции, толщиной около 2-3 см., гладкая, не спаяна с окружающей тканью. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в мезогастрии справа в форме гладкого, безболезненного, с ограниченной подвижностью цилиндра толщиной около 3 см. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в мезогастрии слева в виде гладкого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной около 2-3 см., малоподвижная. Печень при пальпации безболезненная, не выступает из под края реберной дуги справа. Передний край печени закруглен, гладкий, мягко-эластической консистенции. Желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
Размер по среднеключичной линии справа 9см.
Размер по срединной линии 8см.
Размер по краю левой реберной дуги 7см.

Аускультация: шум перистальтики кишечника в норме. Шума трения брюшины нет.
Органы мочевыделения:
При осмотре поясничной области покраснений, припухлости и отечности кожи не обнаружено. Выпячивание над лобком отсутствует. Почки не пальпируются. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно. Диурез в норме.
Нервная система:
Движения в конечностях координированы. Зрачковые рефлексы сохранены, зрачки одинаковы по форме и величине. Тремора рук нет. Чувствительность кожи не нарушена.
Эндокринная система:
При пальпации щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Заключение: в результате физикального обследования выявлены признаки, указывающие на вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы: смещение левой границы относительной тупости сердца, приглушение тонов сердца.
Предварительный диагноз:
На основании данных анамнеза, объективного обследования пациента, следует думать о диагнозе:
Гипертоническая болезнь, II стадия ставится на основании объективного обследования: гипертрофия ЛЖ (смещение левой границы относительной тупости сердца), 2-я степень, т.к. максимальные цифры АД = 160/100 мм.рт.ст. на момент поступления.
Группа высокого риска ставится на основании наличия факторов риска (курение, ранний семейный анамнез ССЗ, абдоминальное ожирение), АД = 160/100 мм.рт.ст.
Цель госпитализации: уточнение диагноза, коррекция АД, подбор доз антигипертензивнных средств.
План дополнительных
методов обследования для подтверждения диагноза
I Лабораторные методы:
Общий анализ крови.
Биохимия крови, липидограмма.
Анализ мочи.
МАУ.
II инструментальные методы
ЭКГ.
Эходоплеркардиография .
Рентгенография органов грудной клетки.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов.
Велоэргометрия (учитывая профессию-«монтер путей»)
Суточное мониторирование АД.
III Консультация специалистов
Невропатолог (определение состояния нервной системы).
Окулист (исследование глазного дна).
План лечения:
Бета-адреноблокаторы: Атенолол 25 мг, 2 раза в день.
Блокаторы медленных кальциевых каналов: нифедипин 30 мг 1 раз в сутки.
Ингибиторы АПФ: эналаприл 5 мг 2 раза в день.
Тиазидные диуретики: Индапамид,гипотиазид.
Статины:Ловастатин, Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин 30 мг 1 раз в день.
Альфа-адреноблокаторы: празозин 1-2 мг 2-3 раза в день.
Препараты,действующие на ЦНС: Сибазон 0,005 на ночь, резерпин.
Интерпретация результатов дополнительных
методов исследования больной
Общий анализ крови 16.10.2013.
Показатели Результат Норма Е/и
Гемоглобин 148 130-165 г/л
Эритроциты 5,18 4,5-5,5 1012/л
Гематокрит 44,9 40-50 %
Лейкоциты 7,4 3,5-8,5 109/л
Среднии объем эритроцита 86.7 80-100 fl
Сред.содержание гемоглоб. в эритр. 28.6 27-35 pg
Сред.концентрация гемоглоб. в эритр. 33.0 31-37 г/дл
Нейтрофилы 51.8 46-70 %
Лимфоциты 36.2 20-40 %
Кл.ср.размера(баз.,эоз.,мон.) 12 1-13 %
Тромбоциты 275 170,0-350,0 109/л
СОЭ 25 2-10 Мм/ч
Заключение: Повышена СОЭ.
Биохимия крови 16.10.2013.
Показатель Результат Норма
Общий билирубин 8,4 8-20 мкмоль/л.
Глюкоза 5,29 4,2-6,1 ммоль/л.
Мочевина 4,86 1,7-8,3 ммоль/л.
АСТ 17 до 50 ед/л
АЛТ 13 до 50 ед/л
Калий 5,21 3,5-5,1 ммоль/л.
Натрий 142 136-145 ммоль/л.
Креатинин 78 62-106 ммоль/л.
Общий белок 83 65-85 г/л
Липидограмма
Показатель Результат Норма
Триглицериды 0.86 до 1.7 ммоль/л.
Холестерин 7,29 3-5 ммоль/л.
ХС ЛПВП 1,03 0.92-2.06 ммоль/л.
ХС ЛПНП 5.87 до 3.9 ммоль/л.
ХС ЛПОНП 0.39 0.18-0.87 ммоль/л.
Индекс атерогенности 6.1 до 3 ед
Заключение: Повышение холестерина, ХС ЛПНП, Индекса атерогенности.
Скорость клубочковой фильтрации по MDRD=103,29 мл/мин/1,73 м2. КК Кокрофту-Гаулту=164,59 мл/мин
Анализ мочи (метод сухой химии) 17.10.2013.
Показатели Результат Норма Е/и
Цвет Светло-желтый Прозрачность прозрачная прозрачная Относительная плотность 1.02 1.015- 1.025 pH 5.0 5-7 Кровь норма 0-5 эр/мкл
Билирубин норма 0-0.25 мг/дл
Уробилиноген норма 0.1-1 мг/дл
Белок норма 0-5 мг/дл
Нитриты отрицательно 0 мг/дл
Глюкоза норма 0-25 мг/дл
Лейкоциты норма 0 мг/дл
Аскорбиновая кислота 10 0-5 мг/дл
Заключение: Повышение аскорбиновой кислоты.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции 16.10.2013.

Грудная клетка правильной формы. В лёгких очаговых и инфильтративных теней нет. Легочной рисунок не изменен. Корни структурные. Плевральные синусы свободные. Срединная тень обычной конфигурации. Изменений со стороны костно-суставной системы не выявлено.
Заключение: патологии органов грудной клетки не выявлено.
Электрокардиограмма 16.10.2013.

Ритм синусовый. ЧСС 61 ударов в минуту. P=0,08 сек., PQ= 0.15 сек., QRS=0.1 сек., QRST= 0.39 сек., Угол @=48 градуов, Rv4 = Rv5 , зубец Р норма, зубец Т норма, Сегмент ST на изолинии, ЭОС нормальная, переходная зона V2-3.
Заключение: Не исключена нагрузка на левый желудочек.Индекс Соколова-Лайона=Sv1+Rv5=7,5мм+27мм= 34,5мм. (ГЛЖ при Индексе более 38 мм)
Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов 16.10.2013.
ТИMdex=ТИMsin=0,6 mm утолщена, уплотнена.
Диаметр сонных и позвоночных артерии в пределах нормы.
Dex ICA 5,6 mm VA 3,0 mm
Sin ICA 5,3 mm VA 2,8 mm
Линейные и спектральные характеристики кровотока по сонным и позвоночным артериям не изменены.
Dex ICA 67 сm/с VA 37 сm/с
Sin ICA 64 сm/с VA 39 сm/с
Заключение: Структурной патологии и гемодинамически значимых изменении в артериях брахиоцефальной зоны обследовании не выявлено.
Велоэргометрия 17.10.2013.
Заключение: Проба отрицательная. Медикация от 16.10.13.-биол 2,5 мг утром.
На высоте нагрузки и в начале восстановительного периода в...

Учебные метериалы

Прочие разделы