История болезни: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадия, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадия, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения

История болезни: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадия, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения

Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадия, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения.
Осложнения: ХСН 2ФК.
Сопутствующие заболевания: ГЭРБ 1 ст.

Дата добавления на сайт: 29 марта 2024

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадия, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения':

Общие сведения.
Ф.И.О: XXX
Возраст: 65 лет.
Дата рождения: 15.03.1944 год.
Пол: женский
Семейное положение: вдова
Домашний адрес: г.Ульяновск,ул…
Образование:высшее-связистДата поступления в стационар: 21.04.2009 11.20мин
Дата курации:.Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь, 3 стадии, 3 степени риск 4.ХСН 2А
Жалобы при поступлении
Больная жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке(при подьеме на 1 этаж или при прохождении 150-200 метров).Слабость в течении дня;давящие боли в нижней трети грудины,перебои в работе сердца возникающие в связи с физической и психоэ-моциональной ,длительностью до 20 мин.отеки на ногах,под глазами.Повышение артериального давления до 180/100,которое сопровождается тошнотой,мельканием мурашек перед глазами). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Больная отмечает тяжесть в эпигастральной области после приема пищи ,отрыжку,изжогу.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 2003 года после психо-эмоционального стресса(смерть супруга).Тогда возникла артериальная гипертензия,которая проявлялась головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств.В 2004 году обратилась в поликлинику по месту жительства где был назначен препарат диакарб,принимала по схеме. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечала пациентка, было 180/100 мм рт. ст. По поводу головных болей принимала баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. В мае 2006 года появилась одышка на вдохе при выполнении физической работы.При обращении в больницу был поставлен диагноз-ИБС,стенокардия напряжения.Последнее ухудшение состояния – около 3-4-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней,чаще возникают гипертонические кризы.
Стационарное лечение в УОКГВВ в 2005,2006 г.Санаторное лечение в Анапе.
Анамнез жизни.
Родилась в 15 марта 1944 года в городе Самара, в полной семье, была единственным ребенком.Вскармливалась грудью. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена хорошо. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет одна.
Семейно-половой анамнез: менархе в 14 лет,цикл 28 дней,продолжительность 4 дня.Вступила в брак и начала половую жизнь в 20 лет.Беременностей 4,роды 1,аборты-3. В48 лет- менопауза,климакс протекал без выраженных расстройств.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств: димексид,никотиновая кислота,новокаин,
Семейный анамнез: замужем с 1964 года, имеет одну дочь.На данный момент вдова..
Наследственность: У матери была гипертоническая болезнь.Отец умер от CR легких.
Перенесенные операции:1970 г-аппендэктомия2003 год-лапароскопия по поводу камня правой почкиВ течении жизни сделала 3 аборта
Перенесенный заболевания: дифтерия в детстве. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.
Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.
Объективное обследование.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 162 см, вес – 80 кг. Индекс массы тела по Кетле – 30,5кг/м2.
выражение лица спокойное
Состояние кожных покровов: кожные покровы бледные, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Рубец в, в правой подвздошной области,размером 7-8 см,безболезненный,подвижный.. Акроцианоз умеренный.
Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
Периферические отеки ног до нижней трети голени,симметричны.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на пердней брюшной стенке 3 см.Тургор мягких тканей понижен.
Лимфатические узлы(подчелюстные,шейные,затылочные,околоушные,подьязычные,надключичные,подключичные) не пальпируются.
Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус в норме. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Телосложение правильное. Деформация отсутствует.
Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.
2. Система органов дыхания.
Осмотр:
Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание смешанное.. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация:
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Линия Справа Слева
l.parasternalis5 ребро -
l.medioclavicularis6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralisНа уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Слева Справа
Высота стояния верхушек легких спереди 5 см 5 см
Высота стояния верхушек легких сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
На вд на выд суммар на вд на выд сумм
По среднеключичной линии 2 2 4 2 2 4
По задней подмышечной 3 3 6 3 3 6
По лопаточной 2 2 4 2 2 4
Аускультация:
Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается..Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре область сердца не изменена.Видимая пульсация (верхушечный толчок,сердечный толчок,эпигастральная пульсация,атипичная пульсация в области сердца)отсутствует.крупные сосуды шеи не изменены
Пальпация области сердца: верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы.. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости;
Граница Местонахождение
Правая По правому краю грудины в 4 межреберье
Левая На 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя В 3-м межреберье по l.parasternalisграницы абсолютной сердечной тупости.
Правая У Левого края грудины в 5 межреберьеВерхняя У левого края грудины на 5 ребре
Левая на 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Поперечник сердца – 17 см (12 см).
Длинник сердца – 15 см (13 см).
Конфигурация сердца – митральная.
Аускультация сердца: Тоны на верхушке сердца притуплены,ритмичные.Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено.Акцент второго тона на аорте.Шумы не выслушиваются.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а так же в проекции сонных артерий и равен 68 уд/мин.Ритм правильный. АД на пр. и лев. Руках 160/90 мм. рт. рт..Пульсовое давление-70 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен желтовато-коричневым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
При поверхностной пальпации брюшная стенка напряжена,болезненная в эпигастральной области.. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
Желчный пузырь не прощупывается, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание 1)Гипертоническая болезнь-т.к. вне связи с чем-либо имеет место
а)синдром артериальной гипертензии,который проявляется головными болями,преимущественной локализации в затылочной и височной областях,шумом в голове,появляющемся при повышении давления до 180/100мм.рт.ст.(при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст.)Длительность гипертонии 6 лет(диагностирована в 2003 году)
б)Кардио-гемодинамический синдром-гипертрофия миокарда левого желудочка-подтверждена перкуссией :относительная сердечная тупость смещена влево,верхушечный толчок слева от средне-ключичной линии.
2)III степень –т.к. имеет место повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.(рабочее 130/80)согласно классификации ВОЗ
3)III стадия т.к. синдрома артериальной гипертензии имеются осложнения в виде стенокардии,сердечной недостаточности.
4)Риск 4 т.к.у больной имеет место артериальная гипертензия,пол,возраст старше 55 лет,ассоциированные заболевания-ИБС,которая присоединилась к ГБ в 2006 году.что указывает на риск 4 развития сердечно-сосудистых осложнений.В ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.
5)Диагноз ИБС-т.к. имеются следующие ее формы:стенокардия напряжения ФК 3.Длительность заболевания с 2006 года.Диагноз потсавлен с учетом факторов риска ИБС(возраст 65 лет,психоэмоциональное напряжение,избыточная масса тела-индекс Кетле=30,5)
6)Стабильная стенокардия напряжения т.к. имеет место синдром стенокардии(приступы колющих и сжимающих болей слева от грудины,длительностью 15-20 мин,возникающие при незначительной физической нагрузке,ходьбе на расстояние около 150-200 метров,подьеме на 1-2 этажа,при приеме 1 тб нитроглицирина сублингвально боль купируется.Так же боль купируется при прекращении выполнения физ.нагрузки.Стабильность стенокардии определяется тем,что с 2007 года количество и сила приступов не увеличивалась,продолжительность не превышает 15-20 мин.
7)ФК 2 т.к. выражено ограничение физической активности,возникновение приступов при ходьбе в умеренном темпе по ровной поверхности на расстояние до 200 метров или при подьеме на 3 этаж.
.
Осложнения основного заболевания Сердечная недостаточность-т.к с 2006 года у больной диагностирована ИБС.Стенокардия напряжения ФК 2 приступообразные боли (по 15 мин,1 раз за сутки) за грудиной,возникающие при незначительной физической нагрузке,ходьбе на расстояние до 200 метров, подьеме на 1-2 этажа,при приеме 1 тб нитроглицирина сублингвально боль купируется.Так же боль купируется при прекращении выполнения физ.нагрузки.с 2008 года признаки левожелудочковой недостаточности(общая слабость,утомляемость,приступы инспираторной одышки в покой и при ходьбе на 200 м,при физ.нагрузке,что соответствует второй стадии.
Сопутствующие заболевания: ГЭРБ
жалоб больного на боли в области эпигастрия, тошноту.
истории заболевания - 13.11.2008 года появились тупые боли в эпигастрии, возникла тошнота, рвота желчью.
данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Симптом Ортнера положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
План обследования больного.
Клинический минимум.
Биохимический анализ мочи для исключения почечной патологии
общийанализ крови для исключения анемического синдрома,воспалительных изменений.
кровь на ЭДС(обязательный анализ)
глюкоза крови(обязательный анализ)
БХ крови , холестерин, Б-липопротеиды,триглицериды, креатинин, мочевина, общий белок, ,фракции ЛПНП и ЛПОНП для обнаружения гиперхолистеринемии.
Электрокардиография для обнаружения поражения органов-мишеней.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
9Эхокардиография. Для оценки гипертрофии левого желудочка.
10.УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).
11.Консультация окулиста для обнаружения поражения органов мишеней.
Результаты обследования.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
30.03.2009
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного эритроциты 3,7 – 4,7 4,02*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 119 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,86 норма
тромбоциты 180 - 350 310/мм3 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 7*109/л норма
палочкоядерные1 - 4 1 норма
сегментоядерные 45 - 70 40 норма
лимфоциты 18 - 40 40 норма
моноциты 6 - 8 5 меньше нормы
свертываемость крови 6 – 8 мин начало- 3’45’’
конец- 4’50’’ меньше нормы
СОЭ 2 - 15 43 мм/ч повышено
Заключение: моноцитов чуть меньше нормы, очень медленная
свертываемость крови, высокая СОЭ.
22.04.09
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного эритроциты 3,7 – 4,7 4,09*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 124 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,93 норма
ретикулоциты2 – 100/00 80/00 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 7,3*109/л норма
палочкоядерные1 - 4 4 норма
сегментоядерные 45 - 70 65 норма
лимфоциты 18 - 40 28 норма
моноциты 6 - 8 3 меньше нормы
СОЭ 2 - 15 33 мм/ч сильно повышено
Заключение: моноцитов меньше нормы, очень высокая СОЭ.
2. Анализ крови на RW.
Отрицательный
3. Общий анализ мочи.
22.04.09
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного удельный вес 1010 – 1020 1018 норма
цвет светло-желтый светло-желтый норма
реакция нейтр./сл. кисл. Слабо-кислая норма
белок 0,025-0,075 мг/сут0 норма
эпителий плоский 0 - 3 1-2 в поле зр. норма
лейкоциты 1 - 2 1-2 в поле зр. норма
Заключение:показатели от нормы не отличаются
4. Биохимический анализ крови.
28.11.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного холестерин 3,64 – 5,2 4.6 ммоль/л норма
бета-липопротеиды 35 – 55 34,5 ед норма
глюкоза натощак 3,33 – 5,55 4, 6 ммоль/л норма
протромбин 93 – 101 99% норма
мочевина 4,9 4,9 триглицериды креатининЛПНП ЛПОНП Заключение: показатели от нормы не отличаются.
Электрокардиография:
Заключение: Синусовый ритм ЧСС 69 в мин. ЭОС горизонтальная.Признаки гипертрофии левого желудочкаИзменения процессов реполяризации передней и боковых стенок левого желудочка
Эхокардиография:
Заключение: Сократимость миокарда левого желудочка снижена на 70 %. Стенки аорты уплотнены. Камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка утолщены.
УЗИ:
Печень имеет ровные контуры, не увеличена в размерах (левая доля –75х56мм, правая – 139х110 мм), паренхима нормальной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены.
Желчный пузырь 67х36 мм,стенка 1 мм.холедох 5 мм,селезеночная вена 6мм,печеночная вена без осложнений , нижняя полая вена без осложнений=16мм..
Поджелудочная железа. Лоцируется нечетко.
Селезенка. Размеры в норме (79*28 мм), эхоструктура обычная. Очаговые изменения отсутствуют.
Брюшная аорта. Диаметр – 16 мм, с признаками атеросклероза.
Почки: правая типично расположена,подвижная при дыхании,99*47мм., паренхима 16мм.,рисунок сохранен,эхогенность нормальная,члс не расширена;левая типично расположена,подвижная при дыхании,99*46мм., паренхима 16мм.,рисунок сохранен,эхогенность нормальная,члс не расширена.
Надпочечники не лоцируются.
Заключение:без патологий
Консультация окулиста:патологий не выявлено.
22.04.09ФГС:
Слизистая пищевода бледно-розовая с тускло-сероватым налетом.Кардия смыкается не полностью.В просвете желудка на тощак пенистый секрет.Складки эластичны.Слизистая тела бледнаяЮистончена.Привратник свободно проходим.Луковица 12перстной кишки емкая.
Заключение:рефлюкс-эзофагит 1 ст,недостаточность кардии.Атрофический гастрит.
IX. Дифференциальная диагностика:
У больной имеются следующие синдромы: синдром артериальной гипертензии, синдром стенокардии, синдром недостаточности кровообращения. Наиболее важными являются синдромы артериальной гипертензии и стенокардия. Аналогично могут протекать: инфаркт миокарда, НЦД по кардиальному типу, пептический рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язвенная болезнь, патология межпозвоночных дисков шеи и др. Наиболее часто дифдиагноз проводят между первичной АГ и вторичной, между стенокардией и инфарктом миокарда

Гипертоническая болезнь:
Признак Первичная гипертоническая болезнь Вторичная гипертоническая болезнь У больной
Начало заболевания -нервно-психическая травматизация (острая или хроническая), психоэмоциональный стресс
-наследственно-конституциональные особенности
-профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения,...

Учебные метериалы

Прочие разделы