История болезни: Гипертоническая болезнь II ст. с высокой гипертензией, НК IIа, ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Диффузный кардиосклероз. Мерцательная аритмия тахисистолическая постоянная форма
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Гипертоническая болезнь II ст. с высокой гипертензией, НК IIа, ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Диффузный кардиосклероз. Мерцательная аритмия тахисистолическая постоянная форма. Хронический бронхит.
Дата добавления на сайт: 22 сентября 2024
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больного:
Возраст: 65 лет .
Профессия: на момент курации - пенсионер .
Национальность: русская .
Домашний адрес:г.Тула
Семейное положение: вдова , живет одна .
Диагноз при поступлении в стационар: гипертоническая болезнь II ст. с высокой гипертензией , НК II , хронический бронхит .
Исход на момент курации: на момент курации находится на стационарном лечении .
Жалобы на момент курации : головная боль , общая слабость , головокружение , тяжесть в ногах , отечность , перебои в работе сердца.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первые признаки заболевания появились около 15 лет назад. У больной появились головные боли, головокружение, общая слабость. За медицинской помощью обращалась к участковому врачу. Была диагносцированна артериальная гипертензия. Назначенно медикаментозное лечение (раунатин, мочегонный сбор, экстрат валерианы в таб.)Лечение– без эффекта. Была направлена на стац. лечение для уточнения диагноза и обследования. Был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь I ст., неосложненная. Поставленна на ДУ у участкового врача .
Последнее обострение от 23.10.2001 года. Появилась головная боль , головокружение,общая слабость, носовое кровотечение, отечность голеней. Вызвана КСП, осуществлен контроль АД(280/120 мм.рт.ст.),введен пентамин 1мл + физ.р-р 9 мл в/в.АД снижено до 150/90 мм. рт. ст., рекомендовано обратиться к уч. врачу, по направлению которого была госпитализирована в терапевтическое отделение МСЧ № 5,где на момент курации и находится. Аллергический анамнез – отрицательный .
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Головная боль,носовое кровотечение,общая слабость,головокружение .
ЛЕЧЕНИЕ (АМБУЛАТОРНО) :
Эуфиллин (теофедрин ),капотен, клофелин .
СУБЪЕКТИВНЫЕ ЖАЛОБЫ СО СТОРОНЫ ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ : отсутствует.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Родилась в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет, закончила 8 классов. После окончания, трудоустроился на Тульский Оружейный Завод в качестве штамповщицы, где и проработала до получения пенсии .
Вредные привычки :не курит , алкоголем не злоупотребляет , наркомания - отрицает .
Семейный анамнез и наследственность : не отягощена .
Социально - бытовой фактор : проживает одна, в отдельной благоустроенной квартире;
Питание : питание в меру разнообразное , диеты не придерживается ;
Личная гигиена :соблюдает ;
Материальная обеспеченность : удовлетворительная ;
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:
1.Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное, больной адекватен. Положение на момент осмотра – активное. Выражение лица – спокойное 2.Температура,пульс,частота дыхания: температура тела (на момент осмотра ) – 36,8С ;ЧСС - 72 удара в минуту,аритмичная;ЧДД-16/минуту3.Рост,телосложение,упитанность(масса тела):рост-176 см; телосложение- нормостеник; масса тела - 70 кг(нормального питания);4.Кожа и слизистые: кожные покровы – нормальной окраски, сухие на ощупь, пониженной эластичности и тургора. Слизистые – бледно-розовые .
5.Подкожно-жировая клетчатка: хорошо развита.Отеки - выраженные на нижних конечностях , плотные до уровня 2/3 голени .
6.Лимфатическая система: пропальпированные, лимфатические узлы умеренно увеличены, не спаяны с подкожной клетчаткой, между собой, при пальпации – безболезненные
7.Костно-мышечная система: без патологии, перкуссия костей - безболезненна.
8.Суставы:движения - в полном объёме, безболезненны. Кожные покровы в области суставов - в норме. Пальпация суставов – безболезненна.
9.Система дыхания: при пальпации грудной клетки безболезненность. Одышка - в покое и при физической нагрузке, умеренная.
10.Верхние дыхательные пути: дыхание через нос – свободно. Голос – тихий, чистый. Гортань - нормальной формы, при пальпации – безболезненна.
11.Щитовидная железа: умеренно увеличенная ( 1 ст. ),при пальпации – безболезненная .
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Грудная клетка(при осмотре):цилиндрической формы ; симметричны ключицы , надключичные ямки , межреберные промежутки ;эпигастральный угол - 90 º,лопатки плотно прижаты к грудной клетке.Тип дыхания: смешанное. Одышка: умеренная, смешанная .
Ритм дыхания: правильный. ЧДД-16/мин. При пальпации: безболезненна. Голосовое дрожание - ослабленно, одинаково на симметричных участках грудной клетки .
При сравнительной перкуссии: легочный звук с коробочным оттенком . При топографической перкуссии :
1) Высота стояния верхушек
| справа | слева | |
| спереди | 3 см выше ключицы | 3,5 см выше ключицы |
| сзади | на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка | 0,5 см выше уровня отростка 7-го шейного позвонка |
| ширина полей Кренинга | 4 см | 5 см |
2) Нижние границы легких.
| топографические линии | справа | слева |
| окологрудинная | 6-е межреберье | ------- |
| среднеключичная | 6-е ребро | ------- |
| передняя подмышечная | 7-е ребро | 7-е ребро |
| средняя подмышечная | 8-е ребро | 8-е ребро |
| задняя подмышечная | 9-е ребро | 9-е ребро |
| лопаточная | 10-е ребро | 10-е ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток 11-го грудного позвонка | остистый отросток 11-го грудного позвонка |
3) Подвижность нижних краёв легких :
| Линия | Подвижность нижнего края (см.) | |||||
| Правое легкое. | Левое легкое. | |||||
| Вдох | Выдох | Сумма | Вдох | Выдох | Сумма | |
| Среднеключичная линия. | 3 | 3 | 6 | ---- | ---- | ---- |
| Среднеподмышечная линия. | 4 | 4 | 8 | 4 | 4 | 8 |
| Лопаточная линия. | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
При аускультации: дыхание ослабленное, везикулярное, симметрично проводится с обеих сторон, по всем легочным полям–умеренное количество сухих свистящих хрипов .Бронхофония : незначительно ослабленно.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии слева, разлитой (площадь 2,5 см),удовлетворительной силы, резистентный. Пульсация аорты, надчревная, печени - не определяется. Симптом " кошачьего мурлыканья " - не определяется .
Относительная сердечная тупость.
| Граница | Место определения | Локализация |
| Правая | Внутри от l. мediaclavicularis в IV межреберье | На 2 см. кнаружи от правой грудной ли-нии |
| Левая | Справа от l. axyllaris media в V межреберье | По l. axyllaris media в V межреберье |
| Верхняя | III межреберье слева | III межреберье |
Абсолютная сердечная тупость.
| Граница | Место определения | Локализация |
| Правая | На l. sternalis dextra в IV межреберье | Определяется на 1,5 см. кнутри от левой грудинной линии |
| Левая | В V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости | На 1,5 см кнаружи от l.мediaclavicularis |
| Верхняя | Соответствует границе относительной сердечной тупости | В III межреберье |
Поперечник сердца.
| Размеры | Место исследования | Величина |
| Справа | IV межреберье до l. mеdiana аnterior | 3 см. |
| Слева | V межреберье до l. mеdiana anterior | 8 см |
| Поперечник | Сумма размеров | 11 см |
Аускультативно: ЧСС–78,ритм сердца правильный. Тоны сердца ритмичные, приглушенны, акцент II тона над аортой. Ритм галопа, ритм «перепела»,систолический галоп не определяется. Шумы – не выслушиваются.
Исследование периферических артерий: мягкие, неизвитые, пульсовые волны незначительно уменьшенны. Пульс на бедренных артериях одинаковый ( D=S ).Двойной тон Траубе и двойной тон Виноградова - Дюроазье - не определяется, брюшная аорта - непрощупывается. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаков, частота–78ударов в минуту, ритмичен, ненапряжён, удовлетворительного наполнения, равномерный, дефицита пульса – нет. АД ( по методу Короткова) - 150/100 мм. рт. ст.
Шейные вены: не увеличены, не извиты, пульсация не усилена, гиперемии и болезненности по их ходу–нет. Наличие расширения вен грудной клетки и брюшной стенки – нет.
ЖИВОТ: Овоидной формы, равномерно принимает участие в акте дыхания. Перистальтика и антиперистальтика - не визуализируется. При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины – нет. При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско - живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика: в норме. Стул: нерегулярный, оформленный, нормального цвета, без посторонних примесей, склонен к запорам. Селезенка : не пальпируется. Печень: + 2,5 см за реберной дугой, незначительно уплотнена, безболезненна, край – ровный. Перкуторно: размеры печени по Курлову – 10 см х 9 см х 8 см .
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ: область почек - не изменена.Диурез – достаточен, адекватен, безболезнен. Симптом "покалачивания" - отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются .
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
а) общий анализ мочи ( от 25.10. 2001 года ) :
плотность - 1012 - N
белок - следы . - N
реакция -кислая . - N
эритроциты - нет. - в пределах N
лейкоциты – 1 – 3 - 2 в поле зрения. - в пределах N
эпителиальные клетки – 2 – 4 – 2 в поле зрения. – пределах
диастаза мочи – 16 -
б) общий анализ крови ( от 25.10.2001 года ):
СОЭ - 6 мм / в час - N
Эритроциты - 4,0 х 1012 / л – N
Цветной показатель - 0,91 -
Лейкоциты – 6,4 х 109 / л - N
Гемоглобин - 122 г / л - N
Эозинофилы - 1 % - N
Палочкоядерные нейтрофилы - 7 % - N
Сегментоядерные - 25 % - N
Моноциты- 7% - N
Лимфоциты - 25 % - больше N.
Сахар – 4,7 ммоль/л – N
в) биохимическое исследование крови: не проводилось .
г) ЭКГ(от 29.10.2001 года): мерцательная аритмия , ЧСС – 72 удара в минуту , ЭОС - , субэпикардиальная ишемия перед-ней стенки левого предсердия , признаки повышения электрической активности ЛЖ .
д) На рентгенограмме: не проводилось
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Гипертоническая болезнь II ст. с высокой гипертензией, НК IIа, ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II.Диффузный кардиосклероз. Мерцательная аритмия тахисистолическая постоянная форма. Хронический бронхит.
Обоснование диагноза :
1) диагноз "ИБС, стенокардия напряжения, ФК II,НК II" на основании жалоб, анамнеза, аускультации, ЭКГ;
2)диагноз "мерцательная аритмия тахисистолическая постоянная форма" поставлен на основании жалоб, анамнеза, аускультации , ЭКГ;
3)диагноз "гипертоническая болезнь II ст."поставлен на основании жалоб, анамнеза, аускультации, ЭКГ;
4)диагноз ″ хронический бронхит ″ поставлен на основании анамнеза, аускультации, перкуссии ;
Лечение
а) Режим: палатный;
б) Диета: стол № 10;
в) Контроль ЭКГ;
г) ЭхоКГ ;
д) Суточное мониторирование деятельности сердца ;
е) Развернутая биохимия крови (ферменты , - липопротеиды , холестерин , Na , K , Ca , мочевая кислота );
ж) Ингибиторы АПФ ( эналаприл 12,5 mg x 3 раза в день до еды ) ;
з) Диуретики ( гипотиазид 1 таблетка x 3 раза вдень до еды , в течении 21 дня );
и) Дезагреганты ( аспирин 125 mg в обед )
к) Антиаритмик ( изоптин , новокаинамид ( при пароксизме ), кордарон, соталол )
л) По показаниям – нитраты (пролонгированные ) : нитросорбит, нитрогранулонг , мончинкве
Похожие материалы:
История болезни: ИБС. Стенокардия напряжения III ст. – IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (1996). Нарушение ритма. Мерцательная аритмия (постоянная форма, нормосистолический вариант. Кардиальный фиброз печени