История болезни: Гипертоническая болезнь II степени, группа риска IV скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Гипертоническая болезнь II степени, группа риска IV

История болезни: Гипертоническая болезнь II степени, группа риска IV

Клинический диагноз:
I. Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II степени, группа риска IV
II. Осложнение основного заболевания: ЦВБ, гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сосудов сетчатки
III. Фоновое заболевание: ИБС, стабильная стенокардия функциональный класс II, хроническая сердечная недостаточность класс IIА-Б
IV. Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хронический холецистит в стадии обострения. Остеоартроз тазобедренных суставов.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь II степени, группа риска IV':

Паспортная часть
Ф.И.О.: ****************************
Дата рождения: ***************** (75 лет)
Место жительства: г. Томск,
Место работы: на пенсии.
Дата поступления: 30 марта 2004 года
Дата выписки: 29 апреля 2004г.
Диагноз направления: Гипертоническая болезнь
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II степени, группа риска IV
Осложнение основного заболевания: ЦВБ, гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сосудов сетчатки
Фоновое заболевание: ИБС, стабильная стенокардия функциональный класс II, хроническая сердечная недостаточность класс IIА-Б
Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хронический холецистит в стадии обострения. Остеоартроз тазобедренных суставов.
Анамнез
Жалобы больного.
I. Предъявленные
Головные боли в лобно-теменной области, давящего характера, возникают при физической нагрузке и усиливаются к вечеру. Возникновение головных болей связано с подъемом артериального давления до 160-180\ 90-110 мм.рт.ст. Головные боли сопровождаются шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, сердцебиением, тошнотой. Боли уменьшаются в покое и при приеме цитрамона, пенталгина, но-шпы.

Одышка смешанного характера, возникает при вдыхании резких запахов или физической нагрузке. Одышка уменьшается в положении ортопноэ, в покое и на свежем воздухе.
Выявленные
Удушье смешанного характера, возникает при волнении, часто по ночам. Удушье уменьшается в положении ортопноэ и на свежем воздухе. Лекарственных средств для купирования приступов удушья больная не применяет.
Боли в области сердца сжимающего характера, возникают в покое и усиливаются при физической нагрузке, волнении. Боли иррадиируют в левую лопатку и левую половину грудной клетки, сопровождаются онемением пальцев на левой руке и ноге, сердцебиением, чувством страха. Интенсивность болей различная. Боли купируются приемом 1 таблетки нитроглицерина и уменьшаются при приеме валидола.
Отеки на ногах, до середины голени, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся по утрам и при приеме мочегонных средств.

Общая слабость, повышенная утомляемость
Ухудшение памяти
III. Дополнительные
Боли в правой эпигастральной области сжимающего и колящего характера, локализованные, отдают в поясницу. Боли возникают как на голодный желудок, так и после приема пищи, особенно жирной или грубой. Боли усиливаются при физической нагрузке и тряске, уменьшаются в покое и при приеме но-шпы, аллохола.
Тяжесть в желудке, тошнота, рвота, отрыжка, изжога – возникают после приема грубой, острой, жирной или сладкой пищи в больших количествах. Рвота однократная, съеденной пищей. Отрыжка воздухом или горькая.
Запоры длительностью 3-4 дня, вздутие живота, возникают после приема грубой пищи. Стул нормализуется после приема слабительных средств.
Начало и развитие настоящего заболевания
Головные боли, сопровождающиеся слабостью, тошнотой, при сильных эмоциональных переживаниях возникали еще в молодости, когда – пациентка не уточняет.
Появление жалоб на периодически возникающие головные боли, сопровождающиеся тошнотой, изредка рвотой, шумом в ушах, сердцебиением, пациентка отмечает после сильного стресса (трагическая гибель сына) в 1999г. В тот же период времени при головных болях больная начала постоянно измерять артериальное давление, и обратила внимание, что боли вегда возникают на фоне повышения артериального давления до 160-180\100-110 мм.рт.ст. Головные боли проходили при приеме но-шпы, цитрамона, пенталгина. В тот же период времени впервые возникли боли в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую лопатку и левый бок, сопровождающиеся онемением кончиков пальцев на левой руке, чуством тревоги, страха смерти, сердцебиением. Для купирования болей больная начала принимать нитроглицерин, боли проходили через 1-2 минуты после приема 1 таблетки. Примерно в это же время пациентка начала отмечать медленно прогрессирующее снижение памяти, забывчивость. У врача в этот период времени больная не наблюдалась.
Больной себя считает с 2000г. после перенесенного (с ее слов) острого нарушения мозгового кровообращения, сопровождавшегося падением и травмой головы. С этого перидоа времени головные боли усилились и стали возникать ежедневно, сопровождатся очень сильным шумом в ушах и ослаблеением зрения. Боли в области сердца стали также возникать несколько чаще, однако характер их, со слов пациентки, не изменился. Также больная стала обращать внимание на возникающие к вечеру и проходящие к утру отеки на ногах. При физической нагрузке стала появлятся одышка смешанного характера, которая уменьшалась в покое, положении ортопноэ или на свежем воздухе. По ночам стали возникать приступы удушья смешанного характера, которые также проходили в положении ортопноэ.
В 2003г. пациентка переносит второе острое нарушение мозгового кровообращения (также с ее слов, к врачу пациентка не обращалась) на фоне гипертонического криза (АД 200\110 мм.рт.ст.), после которого головные боли резко усилились, стали постоянными и перестали купироватся ранее принимаемыми пациенткой лекарственными средствами. Головные боли сопровождались непроходящим шумом в ушах и мельканием мушек перед глазами. Боли в области сердца стали возникать чаще, при приступах усилилось чуство страха. Одышка стала возникать при более легкой физической нагрузке и дольше не проходила в покое. Отеки на ногах стали возникать более часто и не полностью проходили к утру. Пациентка стала апатичной, вялой, резко снизилась работоспособность. В связи с ухудшением общего состояния здоровья больная обратилась к врачу и была госпитализирована в клинику пропедтерапии СибГМУ в плановом порядке 30 марта 2004г.
Анамнез жизни
************************** родилась 14 июля 1929 года в Томской области первым ребенком в полной семье. Умственно и физически развивалась соответственно возрасту. Менструальный цикл с 15 лет, регулярный. Менопауза с 48 лет. В детском возрасте перенесла скарлатину, корь, ветрянку, инфекционный паротит, брюшной тиф, ОРЗ.
В 1961г. вышла замуж и переехала на постоянное место жительство в г. Томск.
В 1963г. родила первого ребенка, роды протекали без осложнений. Во время беременности впервые появились варикозные узлы на правой голени.
В 1969г. вторая беременность и роды, протекали без осложнений.
В 1968г. пациентка попала в автомобильную аварию и получила закрытую черепно-мозговую травму.
С 1954г. работала техничкой, на пенсии с 1990г. Профессиональных вредностей в работе не отмечает, профессиональных заболеваний и травм не имеет.
В 1994г. во время планового обследования был выявлен описторхоз. по поводу которого проведено соответствующее лечение.
В данное время проживает в г. Томске в полублагоустроенном частном доме. Питание в семье достаточное, полноценное, регулярное.
Со слов пациентки алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотических и психотропных веществ отрицает. Не курит.
Семейный анамнез.
Бабушек и дедушек по материнской и отцовской линии не знает. Мать при жизни страдала сердечно-сосудистым заболеванием, предположительно ИБС и гипертонической болезнью, у врача не наблюдалась. Умерла в возрасте 84 лет, причину смерти пациентка не знает. Отец при жизни страдал заболеванием пищеварительной системы, каким – пациентка не уточняет. Умер в возрасте 65 лет, причину смерти пациентка не знает. Младший брат со слов пациентки страдает заболеванием пищеварительной системы, злоупотребляет алкоголем. Младший сын трагически погиб в результате несчастного случая в возрасте 30 лет. Дочери 41 год, здорова.
Наличие у близких родственников случаев сифилиса, туберкулеза, нервных, психических, обменных и других наследственных болезней отрицает.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: нормостенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 160см.
Вес: 65кг.
Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное. волосы седые, сухие, ломкие. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, равномерно,
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка нормостенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 гр. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, крепитации нет. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений несколько уменьшен. При движениях левый коленный и тазобедренный суставы умеренно болезненны.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 16\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см. (второй метод).
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalis V межреберье ------------------
l.medioclavicularis VI ребро ------------------
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Свойства везикулярного дыхания:слабее ларингеального, напоминает звук «ф», вдох выслушивается на всем протяжении, выдох на протяжении ⅓, выдох тише вдоха и ниже по тональности. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет. видимой пульсации сосудов и аорты нет. На правой ноге в области голени имеются узлы варикозного расширения вен, на обоих ногах – расширенная сеть подкожных капилляров.
АД=140\80
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis
Ширина сосудистого пучка составляет 6см.
Длинник сердца: 11см + 0.5см=11.5см ( норма 12 см)
Поперечник сердца: 14 см (норма 13 см)
Атриовазальный угол отстоит на 0.5см справа от правого края грудины на уровне хряща III ребра.
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм. I тон на верхушке сердца выслушивается после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, громче и ниже по тональности, чем II тон.
II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, по громкости равен I тону (ослаблен), выше и короче, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии. При аускультации сердца на основании и в точке Боткина выслушивается систолический шум. Шум возникает в фазу систолы после I тона, низкий, громкий.
Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр:слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, рубцов, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий. безболезненный. Глубокая пальпация:
слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, определяется урчание.
поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Желудок:
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации болезненная.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, симптомы Мюсси и Василенко положительные.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis
Размеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 14см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 6см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 5см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 14см
Поперечник = 5см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l. scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме.
Нервная система
Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Больная ориентирована в пространстве, но при расспросе с трудом ориентируется во времени. К своему заболеванию относится адекватно.

Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (от 30.03.2004г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы с/я, %
Базофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 136
4,48
0,9
3,2
17
71
1
3
3 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
2-15
47 – 72
0-1
19 – 37
3 – 11
Заключение: умеренное увеличение СОЭ, лейкопения, лимфопения
Общий анализ мочи (от 01.04.2004г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачная
1008
отрицательный
единичные клетки эпителия в полях зрения Z-1-2
Заключение: снижение удельной плотности мочи
Биохимический анализ крови (от 01.04.2004г.)
Показатель Полученные данные Норма
Глюкоза, ммоль\л
α-амилаза сыворотки, ед
Мочевина, ммоль\л
Креатинин,ммоль\л
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Общий белок г\л
Тимоловая проба, ед
Холестерин, моль\л
АСАТ мккат\л
АЛАТ мккат\л
Щелочная фосфатаза
Натрий, моль\л
Калий, моль\л
Кальций, моль\л
СРБ
ОЖСС, л
4,1
33,6
5,8
0,1
9,9
отрицателен
71,1
2,4
5,3
0,28
0,35
189,0
140,0
4,5
2,4
отрицателен
0,39л 3,5-7,5
12-32
2,5-8,3
0,044-0,12
8,55 – 20,05
отрицателен
65-85
0-4
3,5-5,2
0,1-0,42
0,1-0,42
130-150
3,4-5,3
отрицателен
Заключение: повышение α-амилазы сыворотки, холестерина плазмы крови.
Показатели свертываемости крови (от 01.04.2004г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Протромбиновый, %
АЧТВ, сек
Фибриноген общий, г/л
Фибриноген В, г/л 81,1
33
2,5
отр. 80 – 105
25 – 35
2,5 – 3,5
отр.
Заключение: анализ свертываемости крови без особенностей
Данные инструментальных исследований
ЭКГ (от 31.03.2004г.)
Заключение: электрическая ось сердца типа SI-SII-SIII. Ритм синусовый. ЧСС= 78 уд\мин. Блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки блокады: интервал QRS продолжительностью более 12 секунд, зазубренность комплекса QRS в V1-V2 и V5-V6,...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Гипертоническая болезнь II степени, группа риска IV

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь II степени, группа риска IV':

Похожие материалы: