История болезни: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, II стадии, риск IV. Н II А скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, II стадии, риск IV. Н II А

История болезни: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, II стадии, риск IV. Н II А

Клинический диагноз:
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, II стадии, риск IV. Н II А.

Дата добавления на сайт: 22 апреля 2024

Скачать работу 'ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, II стадии, риск IV. Н II А':

II. Жалобы, предъявляемые:
При поступлении:
Жалобы:
А. Основные:
Синдром стенокардии:
на кратковременные (5-10 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, сжимающего характера возникающие после физической нагрузки (ходьба по ровной поверхности на расстояние 100-500 м., подъем более чем на 1 этаж), иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку, боли купируются приемом нитроглицерина (сублингвально) и/или прекращением физической нагрузки.
Б. Дополнительные:
1) Синдром артериальной гипертензии:
головные боли (преимущественная локализация в затылочной и височной областях);
головокружения, потемнение в глазах, шум в голове, спутанность сознания, шаткость походки, утомляемость, плохой сон, общая слабость, плохое самочувствие, ухудшение памяти, слуха, зрения
повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст.) при физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении раз в месяц
на эпизоды сердцебиения, возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им.
тошнота, рвота
2) Синдром недостаточности кровообращения (левожелудочковой):
одышка с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние примерно 100-500 м, при физической нагрузке (подъеме на 1 этаж и больше), при увеличении АД
общая слабость;
утомляемость;
иногда отеки на ногах в конце дня;
2. На день курации:
Жалобы:
1) Синдром АГ:
повышение АД (максимально 180/90, рабочее 130/80), (на головную боль (тяжесть в затылке, висках), головокружение, спутанность сознания, шаткость походки, утомляемость, плохой сон) при физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении раз в месяц
2) Синдром недостаточности кровообращения (левожелудочковой):
одышка с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние примерно 100-500 м, при физической нагрузке (подъеме на 1 этаж и больше), при увеличении АД
общая слабость;
утомляемость;
иногда отеки на ногах в конце дня;
III. История настоящего заболевания – Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1994 года в возрасте 70 лет - стали появляться сжимающие кратковременные боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; не иррадиирующие. По этому поводу за помощью не обращалась и не лечилась. В 1995 г. внезапно возникла сильная давящая боль за грудиной при чрезмерной физической нагрузке (поднятие тяжестей), которая прекратилась после прекращения нагрузки (в течение 20 минут). Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где прошла комплекс обследований (данных обследования не помнит), где диагностировали впервые ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I По назначению врача стала принимать при появлении болей нитроглицерин. В последующем загрудинные боли стали появляться около 1-2 раз в месяц при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального перенапряжения, купировались приемом нитроглицерина (сублингвально) или нитросорбида (только после приступа, постоянно не принимала). Приступы болей возникали чаще в осенне-зимний период. С годами заболевание прогрессировало. Больная стала ограничена в активности. Появилась одышка при ходьбе, слабость. При очередном обследовании на основании жалоб поставили диагноз ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК IIА. В дальнейшем проходила плановые обследования, где подтверждался диагноз и устанавливалась немедикаментозная (снижение физической нагрузки, диета, здоровый образ жизни и др.) и фармакологическая (нитроглицерин) терапии.
С 1996 г. впервые начало беспокоить повышение АД - 180/90 мм.рт.ст. (до этого измеряла только во время профилактических медицинских осмотров, со слов больного АД было 130/80 мм.рт.ст.),что проявлялось головной болью, возникающей в основном после психоэмоционального перенапряжения (чувство тяжести в затылочной, височной областях), которая проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождалась болью в сердце. Максимальное давление, которое отмечал пациент было 180/90 мм.рт.ст (повышение АД обычно продолжалось до 2-3 часов и сопровождалось резкой головной болью, чувством «тумана перед глазами», головокружением, шумом в голове, проходило спонтанно после отдыха). По поводу головных болей и повышения АД периодически принимала капотен. За медицинской помощью обратилась к врачу в больницу, где был поставлен диагноз ГБ III степени, III стадии, риск 4. Назначенные врачом лекарства дома не принимал. Обострению и прогрессированию болезни способствует избыточное потребление соли, жирной и жареной пищи, психоэмоциональные стрессы и постоянное напряжение зрения на работе. В течение последних 4 лет заболевание осложнилось развитием недостаточности кровообращения - отмечает появление одышки на вдохе при физической нагрузке.
Больная получила инвалидность II группы.в 2000 году
Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.
IV. Перенесенные заболевания и операции:
Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.
Операции:
аппендэктомия (1947 год)
геморроидэктомия (1961 год)
холецистэктомия (1965 год)
V. Анамнез жизни – Anamnesis vitae:
1. Родилась 7 августа 1924 года в городе Ульяновске 2-м ребенком в семье рабочего. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, после окончания 9 классов средней школы получила среднее техническое образование. Работала бухгалтером, в 55 лет ушла на пенсию. Работа характеризовалась нервно-психическим напряжением. Бытовое положение считает нормальным (не удалось собрать более точных данных).
2. Наследственность: не отягощена
3. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
4. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузия в 1961 и 1965 годах.
5. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
6. Экспертный анамнез: инвалид II группы с 2000 года
VII. Предварительный диагноз и его обоснование:
Диагноз: И.Б.С.: стабильная стенокардия напряжения III ФК
Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риска IV
Осложнения: Н II А
Обоснование диагноза: ИБС:
Диагноз: ИБС – т. к. имели место следующие её формы. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Н II А.
Длительность заболевания - с 1994 г. Диагноз поставлен с учетом факторов риска ИБС, а именно:
1. Возраст, пол (женщины > 55 лет)
2. Артериальная гипертензия (Артериальное давление > 140/90 мм. рт.ст. (максимально до 180/90 мм.рт.ст) и прием гипотензивных препаратов)
3. Избыточная масса тела (ожирение I степени) (индекс Кетле 25,3 кг/м2)
4. Гиподинамия
5.Частые психоэмоциональные перенапряжения
Обоснование диагноза: стабильная стенокардия напряжения III ФК ставится на основании наличия:
Синдром стенокардии:
на кратковременные (5-10 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, сжимающего характера возникающие после физической нагрузки (ходьба по ровной поверхности на расстояние 100-500 м., подъем более чем на 1 этаж), иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку, боли купируются приемом нитроглицерина (сублингвально) и/или прекращением физической нагрузки.
Подтверждение стабильной стенокардия: в течение года у больного:
количество приступов не увеличивалось;
продолжительность приступа боли не более 15 мин.;
снижение толерантности к физической нагрузке;
Обоснование диагноза: III ФК - т. к. присутствуют характерные признаки:
ограничение физической активности;
приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 метров, при подъеме на 1-2 этажа;
возможны редкие приступы стенокардии покоя.
Обоснование диагноза: Гипертоническая болезнь на основании:
синдром артериальной гипертензии –
повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., обычное АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (преимущественная локализация в затылочной и височной областях
головокружения, потемнение в глазах, шум в голове, спутанность сознания, шаткость походки, утомляемость, плохой сон, общая слабость, плохое самочувствие, ухудшение памяти, слуха, зрения
на эпизоды сердцебиения, возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им.
тошнота, рвота

Обоснование диагноза: Гипертоническая болезнь II стадии:
На основании физического обследования:
Верхушечный толчок справа на 1 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, положительный, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).
Конфигурация сердца: гипертрофия левого желудочка. cor aortale При объективном обследовании сердечно-сосудистой системы обнаружено приглушение тонов сердца, незначительный систолический шум, акцент II тона над аортой. Отмечается некоторое смещение левой границы сердца влево.
Обоснование диагноза: Гипертоническая болезнь III степени
Синдром АГ: повышенное АД ( максимально 180/90, рабочее 130/80 ).
Обоснование диагноза: риска IV: имеется наличие ассоциированного заболевания (стенокардия, сердечная недостаточность, независимо от степени АГ). Риск развития сердечно-сосудистых осложнении в ближайшие 10 лет превышает 30%.
Обоснование диагноза: недостаточность кровообращения II А стадии
2) Синдром недостаточности кровообращения (левожелудочковой):
одышка с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние примерно 100-500 м, при физической нагрузке (подъеме на 1 этаж и больше), при увеличении АД
общая слабость;
утомляемость;
иногда отеки на ногах в конце дня;
На основании физического обследования:
Аускультация легких. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей
На основании вышеперечисленных данных выставляется предварительный клинический диагноз:
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК.
Гипертоническая болезнь III степени, II стадии, риск IV.
Н II А.
Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
VIII. План лабораторного обследования больного.
клинический анализ крови
клинический анализ мочи
анализ крови на RW
биохимический анализ
электрокардиография
эхокардиография
УЗИ органов брюшной полости ( тщательно почки, печень)
Фоновая РЭГ
Консультация окулиста.
Данные лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови от 28.11.03.
Показатели: У больного: Норма Интерпретация:
гемоглобин 136 г\л 120-140 N
эритроциты 4.7*1012/л 3,7-4,7 N
цветной показатель 0.8 0,8-1,0 N
количество лейкоцитов 3,5*109/л 4,0-9,0 N
эозинофилы 3 0-5 N
сегментоядерные 60 45-70 N
лимфоциты 24 18-40 N
моноциты 4 6-8 20 минут) приступообразное, кратковременное
Состояние Средней степени тяжести, стабильное Тяжелое, прогрессирующее Средней степени тяжести, стабильное
Признаки резорбционно-некротического синдрома Отсутствуют Всегда присутствуют (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, повышение активности ферментов в крови (КФК. АСТ, АЛТ, ЛДГ), тропонины Т, И, миоглобин) Отсутствуют
Локализация В средней части грудной клетки за грудиной, слева, в области шеи, нижней челюсти, в обеих руках В средней части грудной клетки за грудиной, в области сердца (справа, слева) В средней части грудной клетки за грудиной
Характер боли В виде давления, тяжести, жжения, сжатия, приступообразная, с ощуще-нием тревоги Интенсивный болевой синдром, разрывающие, жгучие боли, сопровождающиеся чувством страха смерти, холодным потом В виде давления, тяжести, сжатия
Продолжительность боли 1-5-15 минут >20 минут 10-15 минут
Фактор, умень-шающий боль Купируется нитроглицерином (через 1-2 минуты) Не купируется нитроглицерином, наркотики Купируется нитроглице-рином (через 1-2 минуты)
Иррадиация Левое плечо, левая рука, лопатка, внутренняя поверхность предплечья до 4-5 пальца, челюсть Левое плечо, левая рука, лопатка, внутренняя поверхность предплечья до 4-5 пальца, челюсть В левое плечо
Факторы, способствующие возникновению Физическая нагрузка, психоэмо-циональное напряжение, воздейст-вие холода, обильный прием пищи, обострение сопутствующих заболе-ваний-недостаточность коллатеральных связей между коронарными сосудами и нарушение их функции;
-усиление тромбообразующих свойств крови;
-повышение потребности миокарда в кислороде;
-нарушение микроциркуляции в миокарде; Физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, воздействие холода (осенне-зимний период)
Дополнительные признаки Первый эпизод боли остается в памяти Слабость, удушье, холодный пот Заключение:
Стабильную стенокардию напряжения при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами, при стенокардии боли длятся 10-15 минут, купируются нитроглицерином. отдыхом; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте – обширная.
Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, но имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.
Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ, АСТ и т. д. не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.
На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.
Таким образом, в связи с тем, что у больного отсутствует status anginosus, ЭКГ-признаки, признаки резорбционно-некротического синдрома, инфаркт миокарда исключен, следовательно, у больного ИБС. Стенокардия напряжения.
Г.Б. необходимо диагностировать от симптоматических АГ
В первую очередь нужно обратить внимание на
Возраст больного – моложе 20 и старше 60 лет
Остро возникающее и стойкое повышение АД
Очень высокое АД
Злокачественное течение АГ
Наличие симпатико-адреналовых кризов
Заболевание почек в анамнезе
Признак Первичная (эссенциальная) гипертоническая болезнь Вторичная (симптоматическая) гипертоническая болезнь У больного
Началу за-болевания способст-вует -нервно-психическая травматизация (ост-рая или хроническая), психоэмоциональ-ный стресс
-наследственно-конституциональные осо-бенности
-профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, внимания)
-особенности питания (перегрузка поварен-ной солью, дефицит Са)
-травмы черепа
-интоксикации (алкоголь, курение)
-нарушение жирового обмена
-отягощенная наследственность -заболевание почек у родителей
-почечное заболевание, инфекция мочевого тракта, гематурия, злоупотребление анальге-тиками (паренхиматозное заболевание почек)
-употребление различных лекарств или веществ (носовые капли, кокаин, НПВП)
-эпизоды потоотделения, головных болей, возбудимости (феохромоцитома)

Учебные метериалы

Прочие разделы