История болезни: ИБС, стенокардия ФК III, ГБ III ст., III степени, риск IV , Н II.а скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС, стенокардия ФК III, ГБ III ст., III степени, риск IV , Н II.а

История болезни: ИБС, стенокардия ФК III, ГБ III ст., III степени, риск IV , Н II.а

Диагноз клинический:
ИБС, стенокардия ФК III, ГБ III ст., III степени, риск IV , Н II.а.

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'ИБС, стенокардия ФК III, ГБ III ст., III степени, риск IV , Н II.а':

Данные расспроса больного:
I. Общие сведения о больном:
1 .Ф.И.О.:
2. Пол: жен
3. Возраст: ()
4. Национальность:
5. Образование:
6. Профессия:
7. Домашний адрес:
8. Дата поступления: 21.04.06, в 11.15
9. Дата выписки: 8.05.06
10. Направлена: поликлиника №
11. Диагноз направляющего учреждения: ИБС: стенокардия , ГБ III
ст.
12. Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия ФК III,
ГБ III ст., III степени, риск IV, H II а

13. Диагноз клинический: ИБС, стенокардия ФК III, ГБ III ст., III степени, риск IV , Н II.а.
II. Жалобы, предъявляемые:
При поступлении:

Основные:
- стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной стесняющего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100- 150 м., подъеме на 2 этаж, купируются приемом нитроглицерина сублингвально и прекращением физической нагрузки;
- синдром артериальной гипертензии: головные боли (ощущение тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в голове, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами; повышение АД (до 200/100 мм.рт.ст.);
- синдром недостаточности кровообращения:
- инспираторная одышка в покое, при ходьбе на расстояние 100 м, при физической нагрузке, подъеме на 1 этаж и больше, на фоне повышенного АД, при приступе стенокардии
- общая слабость;
- утомляемость;
- плохое самочувствие
- умеренный акроцианоз
- отеки на ногах в конце дня
2. На день курации:
Основные:
- синдром артериальной гипертензии: головные боли (тяжесть в затылке, боли в височной области); шум в голове, головокружение, мелькание мушек перед глазами, повышение АД (180/90 мм.рт.ст.)
- синдром недостаточности кровообращения: инспираторная одышка; общая слабость; утомляемость; отеки ног.

III. Anamnesis morbi:
Штефан Галина Николаевна считает себя больной с 68 лет (1995 года), когда впервые возникли приступообразные слабые боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в покое. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия. Принимает постоянно эгилок 12,5 мгх2 р., кардикет 20 мг х 2 р., эналаприл 5 мг х 2 р.
Также с 1995 года отмечала повышение артериального давления (максимально до 200/100 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Врач диагностировал гипертоническую болезнь III стадии, III степени, риск 4. Назначенные врачом лекарственные средства (капотен) принимала регулярно. Обострению и прогрессированию болезни способствовали избыточные психоэмоциональные стрессы. Также больная отмечает появление одышки, возникающей при незначительной физической нагрузке, появление незначительных отеков на ногах – развитие сердечной недостаточности (осложнение ГБ).
Последнее ухудшение отмечалось с февраля 2006 года: повышение давления, усилились боли в сердце загрудинной локализации.
IV. Перенесенные ранее заболевания, операции:
Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Операция – аппендэктомия (1942 год)
V. Anamnesis vitae:
Родилась 17 ноября 1927 года в Ульяновской обл. В семье родилась третьей. Родители работали в колхозе. При рождении ребенка матери было 24 года. Вскармливалась грудью. Период половой зрелости наступил в 12 лет. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии была на уровне своих сверстников. Образование 7 классов, после окончания школы больше никуда не поступала. Окончила школу радистов. Работала в ШВЛП. Начала работать в 14 лет. Замужем с 25 лет, дочь (сын 4 года назад скончался от инфаркта миокарда)
Бытовой анамнез: Жилищно-бытовые условия удовлетворительные Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.
Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Факторы риска развития гипертонической болезни:
возраст (78 лет)
психоэмоциональный стресс
двигательная активность (пониженная)
избыточное потребление соли
Факторы риска развития ишемической болезни сердца:
возраст (старше 55 лет)
гиподинамия (малая подвижность)
психоэмоциональный стресс
артериальная гипертензия ( АД «рабочее» - 130-140/90 мм.рт.ст; max – до 200/100 и прием гипотензивных препаратов)
атеросклероз коронарных артерий
VI. Данные физических методов обследования – Status praesens:
1. Наружный осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 148 см, вес – 53 кг. Индекс массы тела по Кетле – 24,8 кг/м2.
Состояние кожных покровов: кожные покровы несколько бледноватые, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Отмечаются рубцы в правой подвздошной области. Акроцианоз губ, гиперемия лица
Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
Отеки отмечаются на нижних конечностях до голеностопного сустава.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на пердней брюшной стенке 3 см. Тургор мягких тканей понижен.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус несколько понижен. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.
Деформации костной системы отсутствуют
Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.
2. Система органов дыхания.
Осмотр:
Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 22 раз/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация:
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.
Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе – 2 см, справа на вдохе и на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 4,5 см, слева — 5 см.
Аускультация:
Дыхание везикулярное, ослабленное. Хрипы не выслушиваются.
3. Система органов кровообращения.
Осмотр:
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Область сердца без видимой патологии Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Сердечный горб не определяется.
Пальпация:
Грудная клетка в области сердца в норме, безболезненна, не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пульс 84 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, одинаковый на правой и левой руке.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости (границы смещены влево):
границы положение
правая по правой парастернальной линии
левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии
верхняя по переднему краю 3 ребра слева
Уровень сердечной талии: в третьем межреберье слева, на 2 см левее от левой парастернальной линии.
Поперечник сосудистого пучка - 7 см во II межреберье.
Конфигурация сердца: гипертрофия левого желудочка
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.
Аускультация:
Тоны сердца приглушены, ритмичны, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Акцент II тона на аорте. Незначительный систолический шум, прослушиваемый на верхушке. Ритм сердца правильный. ЧСС – 84 уд/мин, пульс – 84 уд/мин, АД – 175/90 на правой руке, АД – 180/90 на левой руке.
Система органов пищеварения и гепатолинеальная система.

Осмотр: слизистая оболочка ротовой полости телесной (розовой) окраски, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Язык розовой окраски, чистый, влажный, не обложен налетом. Съемные протезы. Живот правильной конфигурации, безболезненный. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не определяется. Акт глотания без особенностей.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) отрицательный. Симптомы напряжения мышц брюшной стенки отсутствуют. При глубокой пальпации отделы толстой кишки не пальпируются, безболезненны. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Методами перкуссии, глубокой пальпации, аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени плотный, тупой, ровный, гладкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову: по средне ключичной линии — 8 см, по срединной линии тела — 7 см, по левой реберной дуге – 6 см. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 8 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Перкуссия: при перкуссии по кишечнику звук тимпанический. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости лежа на спине, лежа на боку и стоя не определяется.
При аускультации живота выслушиваются умеренные перистальтические кишечные шумы.
Стул со слов больной регулярный (1 раз в сутки), оформленный, без крови и слизи
5. Система органов мочеотделения.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено, диурез адекватный. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
6. Нервная система.
Сознание ясное. Общемозговые явления: головная боль затылочной локализации, средней интенсивности, тупая, сжимающая, приступообразная. Головокружение при изменении положения тела, наклонах и поворотах головы. Тошноты и рвоты нет.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц не выявляются. Менингеальной позы нет. Реакция на свет в норме.
Психическое состояние: ориентировка во времени, месте, контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию нормальное. Забывчивость на текущие события. Внимание сохранено. Бред, галлюцинации не наблюдаются. Частой смены настроения нет.
Высшие корковые функции: речь не изменена, афазия (моторная, сенсорная, амнестическая) не выявляется. Расстройства памяти не отмечаются. Ухудшения внимания нет, интеллект сохранен.
Нарушение вкуса, обоняния нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов) нижних конечностей и рук сохранен. Гиперкинезы не обнаружены.
7. Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. . Изменения кожи, оволосения без патологии.
VII. Предварительный диагноз и его обоснование:
Предварительный диагноз и его обоснование:
Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск 4.
Осложнения: НК II Б.
Обоснование:
1)Диагноз: ИБС – т. к. имели место следующие её формы: Стабильная стенокардия напряжения III ФК. НК II Б.
Длительность заболевания - с 1995г. Диагноз поставлен с учетом факторов риска ИБС, а именно:
1. Возраст, пол (женщина 78 лет)
2. Артериальная гипертензия (Артериальное давление 150-160/90-100 мм. рт.ст. (максимально до 200/100 мм.рт.ст) и прием гипотензивных препаратов)
3. Гиподинамия
4.Частые психоэмоциональные перенапряжения
2) Стабильная стенокардия напряжения– т. К. имеет место синдром стенокардии (кратковременные (5-10 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100-150 м, подъеме на 1-2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина ( 1 таб. Сублингвально) и/или прекращением физической нагрузки).
То, что стенокардия является стабильной, подтверждает:
в течение года у больного:
количество приступов не увеличивалось;
продолжительность приступа боли не более 15 мин.;
снижение толерантности к физической нагрузке;
3) III ФК - т. к. присутствуют характерные признаки:
выраженное ограничение физической активности;
приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-150 метров, при подъеме на 1-2 этажа;
возможны редкие приступы стенокардии покоя.
4) Диагноз: Гипертоническая болезнь – т. к. имеет место
а) синдром артериальной гипертензии - повышение АД (до 200/100 мм.рт.ст., обычное АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (преимущественная локализация в затылочной и височной областях), головокружения, потемнение в глазах, шум в голове;
б) Кардио-гемодинамический синдром (синдром кардиомегалии) - гипертрофия левого желудочка (подтверждена перкуссией – относительная сердечная тупость смещена влево, верхушечный толчок слева от среднеключичной линии).
в) Синдром общих неврологических расстройств – головные боли с затылочной и височной локализацией, головокружения.

5) III степень - т. к. имеет место повышение АД >180/>110мм.рт. ст. ( максимально до 200/100 мм. рт. ст., «рабочее» АД 130/80 мм. рт. ст.)
6) III стадия – т. к. имеется наличие комплекса признаков поражения органов-мишеней:
сердце – стенокардия, сердечная недостаточность;
глазное дно - сосуды расширены, извиты, сдвиг сосудистого русла:
ангиосклероз сетчатки;
мозг – дисциркуляторная энцефалопатия II степени;
7) риск 4: т. к. имеется наличие ассоциированных заболеваний (стенокардия, сердечная недостаточность), независимо от степени АГ. Риск развития сердечно-сосудистых осложнении в ближайшие 10 лет превышает 30%.
8) НК II Б - т. к. имеет место:
Наличие фоновых заболеваний – ГБ, ИБС, стенокардия III ФК.
Синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение, плохое самочувствие (астеновегетативные расстройства). Беспокоит инспираторная одышка в покое и при ходьбе более 100-150 м, при физической нагрузке (при подъеме более чем на 1 этаж).
Кардио-гемодинамический синдром - по данным перкуссии смещение границы относительной и абсолютной сердечной тупости влево: ГЛЖ.
Синдром недостаточности кровообращения:
Наличие умеренного акроцианоза (левожелудочковая недостаточность).
Влажные хрипы в легких (ночью),
иногда отеки на ногах в конце дня,
тяжесть в правом подреберье (правожелудочковая недостаточность).
На основании вышеперечисленных данных выставляется предварительный клинический диагноз:
Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск 4. Н II Б.
Осложнения: НК II Б.
Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
VIII. План лабораторного обследования больного.
Основные исследования:
ОАК (в динамике)
ОАМ
Кровь на ЭДС
Глюкоза крови
Дополнительные исследования:
Биохимия крови – АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, тропонины, КФК, ЛДГ (общ.), β-липопротеиды, холестерин, протромбин, время свертываемости.
Методы инструментальной диагностики:
ЭКГ
Контроль АД (утром, вечером)
Суточное мониторирование (АД)
Коронарография
УЗИ органов брюшной полости
Консультация офтальмолога (глазное дно, внутриглазное давление)
Консультация невропатолога.
IX Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
22.04.2006
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного эритроциты 3,7 – 4,7 4,9*1012/л выше нормы
гемоглобин 120 – 140г/л 150г/л выше нормы
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,79 норма
тромбоциты 180 - 320 160*109 норма
лейкоциты 4,0 – 8,8 4,2*109/л норма
базофилы 0-1% 1% норма
эозинофилы 0,5-5% 5% норма
палочкоядерные 1 – 6% 5% норма
сегментоядерные 47-72% 60% норма
лимфоциты 19 – 37% 22% норма
моноциты 3-11% 7% норма
СОЭ 2 - 15 12 мм/ч норма
Заключение:
Заключение: показатели (ЦПК, тромбоциты, лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ) от нормы не отличаются, увеличение Hb до 150 г/л, Er до 4,9*1012 /л.
26.04.2006
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного эритроциты 3,7 – 4,7 4,9*1012/л выше нормы
гемоглобин 120 – 140 150 г/л выше нормы
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,88 норма
ретикулоциты 2 – 100/00 80/00 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 4,3*109/л норма
палочкоядерные 1 - 6 5 норма
сегментоядерные 47 - 72 60 норма
лимфоциты 19 - 37 22 норма
моноциты 3 – 11 7 норма
СОЭ 2 – 15 11 мм/ч норма
Заключение:
показатели (ЦПК, тромбоциты, лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ) от нормы не отличаются, увеличение Hb до 150 г/л, Er до 4,9*1012 /л.
2. Общий анализ мочи.
22.11.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного удельный вес 1010 – 1020 1015 норма
цвет светло-желтый светло-желтый норма
реакция нейтр./сл. кисл. сл. кислая норма
белок 0,025-0,075 мг/сут 0 норма
эпителий плоский 0 - 3 0-1 в поле зр. норма
сахар 0 0...

Учебные метериалы

Прочие разделы