История болезни: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 3 ф. к скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 3 ф. к

История болезни: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 3 ф. к

Диагноз клинический (1.12.2003):
ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 3 ф. к.

Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024

Скачать работу 'ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 3 ф. к':

Данные расспроса больного:
I. Общие сведения о больном:
1 .Ф.И.О.:
2. Пол: жен
3. Возраст: 78 лет (23.01.1925 г. р.)
4. Национальность:
5. Образование:
6. Профессия:
7. Домашний адрес:
8. Дата поступления: 27.11.03, в 12.55
9. Дата выписки:
10. Направлена: ЦРБ
11. Диагноз направляющего учреждения: ИБС: стенокардия.
12. Диагноз при поступлении: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.
ИБС: стенокардия 3 ф. к.
13. Диагноз клинический (1.12.2003): ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.
ИБС: стенокардия 3 ф. к.
II. Жалобы, предъявляемые:
При поступлении:

Основные:
- стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно чуть более 100 м по ровной поверхности, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина сублингвально;
- синдром артериальной гипертензии: головные боли (ощущение тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в голове; повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст.);
- синдром сердечной недостаточности: одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе на расстояние около 100 м по ровной поверхности, при физической нагрузке (подъеме на 2 этаж); умеренный акроцианоз; общая слабость; утомляемость; отеки на ногах в конце дня.
Дополнительные:
- астенический синдром: слабость в конечностях.
2. На день курации:
Основные:
- синдром артериальной гипертонии: головные боли (тяжесть в затылке, боли в височной области); шум в голове; повышение АД (180/90 мм.рт.ст.)
- синдром недостаточности кровообращения: инспираторная одышка; общая слабость; утомляемость; отеки ног.
Дополнительные:
- астенический синдром: слабость в конечностях.

III. Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 63 лет (1988 год), когда после физического труда начали появляться приступообразные слабые боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в покое. По данному поводу к врачу не обращалась. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия. Врач назначил прием нитроглицерина под язык во время приступов болей, корвалол.
С 1993 года, в 68 лет, впервые отмечает повышение артериального давления (максимально до 180/90 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Через некоторое время она обратилась в поликлинику по месту жительства. Врач диагностировал гипертоническую болезнь II стадии, III степени, риск 4. Назначенные врачом лекарственные средства (капотен) принимала не регулярно. Обострению и прогрессированию болезни способствовали избыточные психоэмоциональные стрессы. Через 6 лет больная отмечает появление одышки, возникающей при незначительной физической нагрузке, появление незначительных отеков на ногах – развитие сердечной недостаточности (осложнение ГБ).
В октябре 2003 года больная перенесла инсульт, в результате чего развился легкий левосторонний гемипарез и затруднение речи. Больная немедленно обратилась по этому поводу в районную больницу, где прошла курс лечения. Лечащий врач поставил диагноз острая недостаточность мозгового кровообращения, ГБ III стадии, III степени, риск 4. Далее начала принимать тенорил, но не регулярно.
IV. Перенесенные ранее заболевания, операции:
Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Малярия в детстве (1935 год).
Операция – аппендэктомия (1963 год)
V. Anamnesis vitae:
Родилась 23 января 1925 года. В семье родилась одна. Родители работали в колхозе. При рождении ребенка матери было 22 года. Вскармливалась грудью. Период половой зрелости наступил в 14 лет. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии была на уровне своих сверстников. Образование 8 классов, после окончания школы больше никуда не поступала. Начала работать в колхозе. Работа характеризовалась выраженной физической нагрузкой.
Бытовой анамнез: живет в частном доме, одна. Одежда и обувь соответствуют сезону. Питание в течение жизни полноценное. Замужем не была. Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.
Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Факторы риска развития гипертонической болезни:
возраст (78 лет)
психоэмоциональный стресс
двигательная активность (пониженная)
Факторы риска развития ишемической болезни сердца:
возраст (старше 55 лет)
гиподинамия (малая подвижность)
психоэмоциональный стресс
артериальная гипертония
атеросклероз коронарных артерий
VI. Данные физических методов обследования – Status praesens:
1. Наружный осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 148 см, вес – 53 кг. Индекс массы тела по Кетле – 24,8 кг/м2.
Состояние кожных покровов: кожные покровы обычной окраски, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Отмечаются рубцы в правой подвздошной области. Акроцианоз умеренный.
Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
Отеки отмечаются на нижних конечностях до голеностопного сустава.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на пердней брюшной стенке 3 см.Тургор мягких тканей понижен.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус несколько понижен. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Телосложение правильное. Деформация отсутствует.
Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.
2. Система органов дыхания.
Осмотр:
Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация:
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.
Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе – 2 см, справа на вдохе и на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 4,5 см, слева — 5 см.
Аускультация:
Дыхание везикулярное, ослабленное. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
3. Система органов кровообращения.
Осмотр:
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Сердечный горб не определяется.
Пальпация:
Грудная клетка в области сердца в норме, безболезненна, не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пульс 84 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, одинаковый на правой и левой руке.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости (границы смещены влево):
границы положение
правая по правой парастернальной линии
левая на 1 см левее левой среднеключичной линии
верхняя по переднему краю 3 ребра слева
Уровень сердечной талии: в третьем межреберье слева, на 2 см левее от левой парастернальной линии.
Поперечник сосудистого пучка - 7 см во II межреберье.
Конфигурация сердца: гипертрофия левого желудочка, cor aortale
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.
Аускультация:
Тоны сердца приглушены, ритмичны соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Акцент II тона на аорте. Незначительный систолический шум прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. Ритм сердца правильный. ЧСС – 84 уд/мин, пульс – 84 уд/мин, АД – 175/90 на правой руке, АД – 180/90 на левой руке.
4. Система органов пищеварения и гепатолинеальная система.
Осмотр полости рта: губы влажные, красная кайма губ бледная, язык влажный. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, нет. Стул нормальный, регулярный и оформленный.
Живот правильной конфигурации. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.
Печень. Верхняя граница совпадает с нижней границей правого легкого. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Симптомы Мюсси, Мерфи отрицательные. Аускультативно перистальтические шумы обычные. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 7 см, поперечный - 4 см.
5. Система органов мочеотделения.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено, диурез адекватный. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
6. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Незначительное ухудшение слуха и зрения. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Патологических рефлексов нет. Нарушение вкуса, обоняния нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Небольшое затруднение речи (моторная афазия).
Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов) нижних конечностей и левой руки сохранен. Мышечный тонус правой руки понижен. Гиперкинезы не обнаружены.
7. Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. . Изменения кожи, оволосения без патологии.
VII. Предварительный диагноз и его обоснование:
Предварительный диагноз:
Основной
Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.
Сопутствующий
ИБС: стенокардия 3 ф. к.
Обоснование диагноза (основного).
Гипертоническая болезнь:
- синдром артериальной гипертензии: повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., рабочее АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (локализация в затылочной и височной областях), головокружения, шум в голове;
- синдром кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка.
- синдром общих неврологических расстройств – головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)
На основании данных анамнеза:
С 1993 года отмечает повышение АД ( до этого АД было 130\80 мм.рт.ст.), проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.
На основании факторов риска:
- возраст (78 лет)
- гиподинамия
- психоэмоциональные стрессы
III стадия:
Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:
- сердце: стенокардия, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, cor aortae
- мозг: острая недостаточность мозгового кровообращения (10.2003 г).
III степень:
- синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).
Риск IV:
- наличие стенокардии в анамнезе, ОНМК (10.2003 г.), сердечная недостаточность.
Недостаточность кровообращения II А стадии:
- наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к.
- синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног;
- синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево – гипертрофия левого желудочка;
Обоснование диагноза (сопутствующего).
И.Б.С.: стабильная стенокардия:
- стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;
Стабильная стенокардия, т. к.:
количество приступов не увеличивалось;
продолжительность приступа боли не более 10 мин.
На основании факторов риска:
1. Возраст (старше 55 лет)
2. Артериальная гипертензия
3. Гиподинамия
4. Психоэмоциональный стресс
5. Атеросклероз коронарных артерий
III функциональный класс:
выраженное ограничение физической активности;
приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 100 метров, при подъеме на 2 этажа;
Для уточнения диагноза проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
VIII. План лабораторного обследования больного.
общий анализ крови (в динамике)
анализ крови на RW
общий анализ мочи
биохимический анализ
ЭКГ
ЭхоКГ
УЗИ органов брюшной полости
РЭГ
консультация окулиста
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
28.11.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного эритроциты 3,7 – 4,7 4,0*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 120 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,8 норма
тромбоциты 180 - 350 310/мм3 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 8*109/л норма
палочкоядерные 1 - 4 2 норма
сегментоядерные 45 - 70 68 норма
лимфоциты 18 - 40 26 норма
моноциты 6 - 8 4 меньше нормы
свертываемость крови 6 – 8 мин начало- 3’45’’
конец- 4’50’’ меньше нормы
СОЭ 2 - 15 20 мм/ч повышено
Заключение: моноцитов чуть меньше нормы, очень медленная
свертываемость крови, высокая СОЭ.
2.12.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного эритроциты 3,7 – 4,7 4,09*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 120 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,88 норма
ретикулоциты 2 – 100/00 80/00 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 7,3*109/л норма
палочкоядерные 1 - 4 4 норма
сегментоядерные 45 - 70 65 норма
лимфоциты 18 - 40 28 норма
моноциты 6 - 8 3 меньше нормы
СОЭ 2 - 15 37 мм/ч сильно повышено
Заключение: моноцитов меньше нормы, очень высокая СОЭ.
2. Анализ крови на RW.
Отрицательный
3. Общий анализ мочи.
28.11.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного удельный вес 1010 – 1020 1015 норма
цвет светло-желтый светло-желтый норма
реакция нейтр./сл. кисл. кислая не соответствует норме
белок 0,025-0,075 мг/сут 0 норма
эпителий плоский 0 - 3 4 - 8 в поле зр. выше нормы
лейкоциты 1 - 2 8 – 12 в поле зр. выше нормы
Заключение: повышено количество эпителия и лейкоцитов.
4. Биохимический анализ крови.
28.11.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного холестерин 3,64 – 5,2 4.6 ммоль/л норма
бета-липопротеиды 35 – 55 34,5 ед норма
глюкоза натощак 3,33 – 5,55 4, 6 ммоль/л норма
протромбин 93 – 101 99% норма
Заключение: показатели от нормы не отличаются.
5. Электрокардиография.
27.11.2003
ЧСС – 85/мин, ритм синусовый, полувертикальное положение Э.О.С. Тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка; желудочковая экстрасистолия.
6. Эхокардиография.
1.12.2003
Сократимость миокарда левого желудочка снижена на 70 %. Стенки аорты уплотнены. Камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка не утолщены. Контрактильность левого желудочка нормальная.
7. УЗИ органов брюшной полости.
1.12.2003
Печень. Контуры ровные, размеры нормальные. Левая доля 50 мм (передне-задний). Правая доля 146 мм (косо-вертикальный). Хвостатая доля 18 мм. Эхогенность в норме.
Желчный пузырь.Размеры в норме (59*25 мм), форма изменена (изогнута в дне), толщина стенки 2 мм. эхогенность в норме. Содержимое обычное.
Желчный проток, диаметр – 5 мм.
V. portae. Диаметр – 8 мм. печеночные вены без осложнений, нижняя полая вена без осложнений.
Поджелудочная железа. Лоцируется нечетко.
Селезенка. Размеры в норме (79*28 мм), эхоструктура обычная. Очаговые изменения отсутствуют.
Брюшная аорта. Диаметр – 16 мм, не расширена.
Почки. Типично подвижны.
правая почка – контуры ровные, размеры 95*42 мм, паренхима 13 мм, в нижнем полюсе киста 27 мм;
левая почка – контуры ровные, размеры 95*44 мм, паренхима 17 мм, в синусе киста 23 мм.
Заключение: кисты почек.
8. Реоэнцефалография.
28.11.2003
Правое FM отведение (бассейн сонных артерий)
- пульсовое кровенаполнение в норме
- тонус артерий повышен
- венозный отток затруднен
Левое FM отведение (бассейн сонных артерий)
- пульсовое кровенаполнение в норме
- тонус артерий повышен
- венозный отток затруднен
Правое ОМ отведение (бассейн позвоночных артерий)
- пульсовое...

Учебные метериалы

Прочие разделы