История болезни: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 3 ф. к
Диагноз клинический (1.12.2003):
ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 3 ф. к.
Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024
Скачать работу 'ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 3 ф. к':
Данные расспроса больного:
I. Общие сведения о больном:
1 .Ф.И.О.:
2. Пол: жен
3. Возраст: 78 лет (23.01.1925 г. р.)
4. Национальность:
5. Образование:
6. Профессия:
7. Домашний адрес:
8. Дата поступления: 27.11.03, в 12.55
9. Дата выписки:
10. Направлена: ЦРБ
11. Диагноз направляющего учреждения: ИБС: стенокардия.
12. Диагноз при поступлении: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.
ИБС: стенокардия 3 ф. к.
13. Диагноз клинический (1.12.2003): ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.
ИБС: стенокардия 3 ф. к.
II. Жалобы, предъявляемые:
При поступлении:
Основные:
- стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно чуть более 100 м по ровной поверхности, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина сублингвально;
- синдром артериальной гипертензии: головные боли (ощущение тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в голове; повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст.);
- синдром сердечной недостаточности: одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе на расстояние около 100 м по ровной поверхности, при физической нагрузке (подъеме на 2 этаж); умеренный акроцианоз; общая слабость; утомляемость; отеки на ногах в конце дня.
Дополнительные:
- астенический синдром: слабость в конечностях.
2. На день курации:
Основные:
- синдром артериальной гипертонии: головные боли (тяжесть в затылке, боли в височной области); шум в голове; повышение АД (180/90 мм.рт.ст.)
- синдром недостаточности кровообращения: инспираторная одышка; общая слабость; утомляемость; отеки ног.
Дополнительные:
- астенический синдром: слабость в конечностях.
III. Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 63 лет (1988 год), когда после физического труда начали появляться приступообразные слабые боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в покое. По данному поводу к врачу не обращалась. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия. Врач назначил прием нитроглицерина под язык во время приступов болей, корвалол.
С 1993 года, в 68 лет, впервые отмечает повышение артериального давления (максимально до 180/90 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Через некоторое время она обратилась в поликлинику по месту жительства. Врач диагностировал гипертоническую болезнь II стадии, III степени, риск 4. Назначенные врачом лекарственные средства (капотен) принимала не регулярно. Обострению и прогрессированию болезни способствовали избыточные психоэмоциональные стрессы. Через 6 лет больная отмечает появление одышки, возникающей при незначительной физической нагрузке, появление незначительных отеков на ногах – развитие сердечной недостаточности (осложнение ГБ).
В октябре 2003 года больная перенесла инсульт, в результате чего развился легкий левосторонний гемипарез и затруднение речи. Больная немедленно обратилась по этому поводу в районную больницу, где прошла курс лечения. Лечащий врач поставил диагноз острая недостаточность мозгового кровообращения, ГБ III стадии, III степени, риск 4. Далее начала принимать тенорил, но не регулярно.
IV. Перенесенные ранее заболевания, операции:
Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Малярия в детстве (1935 год).
Операция – аппендэктомия (1963 год)
V. Anamnesis vitae:
Родилась 23 января 1925 года. В семье родилась одна. Родители работали в колхозе. При рождении ребенка матери было 22 года. Вскармливалась грудью. Период половой зрелости наступил в 14 лет. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии была на уровне своих сверстников. Образование 8 классов, после окончания школы больше никуда не поступала. Начала работать в колхозе. Работа характеризовалась выраженной физической нагрузкой.
Бытовой анамнез: живет в частном доме, одна. Одежда и обувь соответствуют сезону. Питание в течение жизни полноценное. Замужем не была. Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.
Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Факторы риска развития гипертонической болезни:
возраст (78 лет)
психоэмоциональный стресс
двигательная активность (пониженная)
Факторы риска развития ишемической болезни сердца:
возраст (старше 55 лет)
гиподинамия (малая подвижность)
психоэмоциональный стресс
артериальная гипертония
атеросклероз коронарных артерий
VI. Данные физических методов обследования – Status praesens:
1. Наружный осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 148 см, вес – 53 кг. Индекс массы тела по Кетле – 24,8 кг/м2.
Состояние кожных покровов: кожные покровы обычной окраски, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Отмечаются рубцы в правой подвздошной области. Акроцианоз умеренный.
Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
Отеки отмечаются на нижних конечностях до голеностопного сустава.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на пердней брюшной стенке 3 см.Тургор мягких тканей понижен.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус несколько понижен. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Телосложение правильное. Деформация отсутствует.
Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.
2. Система органов дыхания.
Осмотр:
Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация:
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.
Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе – 2 см, справа на вдохе и на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 4,5 см, слева — 5 см.
Аускультация:
Дыхание везикулярное, ослабленное. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
3. Система органов кровообращения.
Осмотр:
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Сердечный горб не определяется.
Пальпация:
Грудная клетка в области сердца в норме, безболезненна, не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пульс 84 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, одинаковый на правой и левой руке.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости (границы смещены влево):
границы положение
правая по правой парастернальной линии
левая на 1 см левее левой среднеключичной линии
верхняя по переднему краю 3 ребра слева
Уровень сердечной талии: в третьем межреберье слева, на 2 см левее от левой парастернальной линии.
Поперечник сосудистого пучка - 7 см во II межреберье.
Конфигурация сердца: гипертрофия левого желудочка, cor aortale
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.
Аускультация:
Тоны сердца приглушены, ритмичны соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Акцент II тона на аорте. Незначительный систолический шум прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. Ритм сердца правильный. ЧСС – 84 уд/мин, пульс – 84 уд/мин, АД – 175/90 на правой руке, АД – 180/90 на левой руке.
4. Система органов пищеварения и гепатолинеальная система.
Осмотр полости рта: губы влажные, красная кайма губ бледная, язык влажный. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, нет. Стул нормальный, регулярный и оформленный.
Живот правильной конфигурации. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.
Печень. Верхняя граница совпадает с нижней границей правого легкого. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Симптомы Мюсси, Мерфи отрицательные. Аускультативно перистальтические шумы обычные. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 7 см, поперечный - 4 см.
5. Система органов мочеотделения.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено, диурез адекватный. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
6. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Незначительное ухудшение слуха и зрения. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Патологических рефлексов нет. Нарушение вкуса, обоняния нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Небольшое затруднение речи (моторная афазия).
Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов) нижних конечностей и левой руки сохранен. Мышечный тонус правой руки понижен. Гиперкинезы не обнаружены.
7. Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. . Изменения кожи, оволосения без патологии.
VII. Предварительный диагноз и его обоснование:
Предварительный диагноз:
Основной
Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.
Сопутствующий
ИБС: стенокардия 3 ф. к.
Обоснование диагноза (основного).
Гипертоническая болезнь:
- синдром артериальной гипертензии: повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., рабочее АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (локализация в затылочной и височной областях), головокружения, шум в голове;
- синдром кардиомегалии: гипертрофия левого желудочка.
- синдром общих неврологических расстройств – головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)
На основании данных анамнеза:
С 1993 года отмечает повышение АД ( до этого АД было 130\\80 мм.рт.ст.), проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.
На основании факторов риска:
- возраст (78 лет)
- гиподинамия
- психоэмоциональные стрессы
III стадия:
Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:
- сердце: стенокардия, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, cor aortae
- мозг: острая недостаточность мозгового кровообращения (10.2003 г).
III степень:
- синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).
Риск IV:
- наличие стенокардии в анамнезе, ОНМК (10.2003 г.), сердечная недостаточность.
Недостаточность кровообращения II А стадии:
- наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к.
- синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног;
- синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево – гипертрофия левого желудочка;
Обоснование диагноза (сопутствующего).
И.Б.С.: стабильная стенокардия:
- стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;
Стабильная стенокардия, т. к.:
количество приступов не увеличивалось;
продолжительность приступа боли не более 10 мин.
На основании факторов риска:
1. Возраст (старше 55 лет)
2. Артериальная гипертензия
3. Гиподинамия
4. Психоэмоциональный стресс
5. Атеросклероз коронарных артерий
III функциональный класс:
выраженное ограничение физической активности;
приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 100 метров, при подъеме на 2 этажа;
Для уточнения диагноза проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
VIII. План лабораторного обследования больного.
общий анализ крови (в динамике)
анализ крови на RW
общий анализ мочи
биохимический анализ
ЭКГ
ЭхоКГ
УЗИ органов брюшной полости
РЭГ
консультация окулиста
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
28.11.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного эритроциты 3,7 – 4,7 4,0*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 120 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,8 норма
тромбоциты 180 - 350 310/мм3 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 8*109/л норма
палочкоядерные 1 - 4 2 норма
сегментоядерные 45 - 70 68 норма
лимфоциты 18 - 40 26 норма
моноциты 6 - 8 4 меньше нормы
свертываемость крови 6 – 8 мин начало- 3’45’’
конец- 4’50’’ меньше нормы
СОЭ 2 - 15 20 мм/ч повышено
Заключение: моноцитов чуть меньше нормы, очень медленная
свертываемость крови, высокая СОЭ.
2.12.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного эритроциты 3,7 – 4,7 4,09*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 120 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,88 норма
ретикулоциты 2 – 100/00 80/00 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 7,3*109/л норма
палочкоядерные 1 - 4 4 норма
сегментоядерные 45 - 70 65 норма
лимфоциты 18 - 40 28 норма
моноциты 6 - 8 3 меньше нормы
СОЭ 2 - 15 37 мм/ч сильно повышено
Заключение: моноцитов меньше нормы, очень высокая СОЭ.
2. Анализ крови на RW.
Отрицательный
3. Общий анализ мочи.
28.11.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного удельный вес 1010 – 1020 1015 норма
цвет светло-желтый светло-желтый норма
реакция нейтр./сл. кисл. кислая не соответствует норме
белок 0,025-0,075 мг/сут 0 норма
эпителий плоский 0 - 3 4 - 8 в поле зр. выше нормы
лейкоциты 1 - 2 8 – 12 в поле зр. выше нормы
Заключение: повышено количество эпителия и лейкоцитов.
4. Биохимический анализ крови.
28.11.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного холестерин 3,64 – 5,2 4.6 ммоль/л норма
бета-липопротеиды 35 – 55 34,5 ед норма
глюкоза натощак 3,33 – 5,55 4, 6 ммоль/л норма
протромбин 93 – 101 99% норма
Заключение: показатели от нормы не отличаются.
5. Электрокардиография.
27.11.2003
ЧСС – 85/мин, ритм синусовый, полувертикальное положение Э.О.С. Тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка; желудочковая экстрасистолия.
6. Эхокардиография.
1.12.2003
Сократимость миокарда левого желудочка снижена на 70 %. Стенки аорты уплотнены. Камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка не утолщены. Контрактильность левого желудочка нормальная.
7. УЗИ органов брюшной полости.
1.12.2003
Печень. Контуры ровные, размеры нормальные. Левая доля 50 мм (передне-задний). Правая доля 146 мм (косо-вертикальный). Хвостатая доля 18 мм. Эхогенность в норме.
Желчный пузырь.Размеры в норме (59*25 мм), форма изменена (изогнута в дне), толщина стенки 2 мм. эхогенность в норме. Содержимое обычное.
Желчный проток, диаметр – 5 мм.
V. portae. Диаметр – 8 мм. печеночные вены без осложнений, нижняя полая вена без осложнений.
Поджелудочная железа. Лоцируется нечетко.
Селезенка. Размеры в норме (79*28 мм), эхоструктура обычная. Очаговые изменения отсутствуют.
Брюшная аорта. Диаметр – 16 мм, не расширена.
Почки. Типично подвижны.
правая почка – контуры ровные, размеры 95*42 мм, паренхима 13 мм, в нижнем полюсе киста 27 мм;
левая почка – контуры ровные, размеры 95*44 мм, паренхима 17 мм, в синусе киста 23 мм.
Заключение: кисты почек.
8. Реоэнцефалография.
28.11.2003
Правое FM отведение (бассейн сонных артерий)
- пульсовое кровенаполнение в норме
- тонус артерий повышен
- венозный отток затруднен
Левое FM отведение (бассейн сонных артерий)
- пульсовое кровенаполнение в норме
- тонус артерий повышен
- венозный отток затруднен
Правое ОМ отведение (бассейн позвоночных артерий)
- пульсовое кровенаполнение в норме
- тонус артерий в норме
- венозный отток затруднен
Левое ОМ отведение (бассейн позвоночных артерий)
- пульсовое кровенаполнение в норме
- тонус артерий в норме
- венозный отток затруднен
9. Консультация окулиста.
В хрусталиках частичное помутнение. Глазное дно бледно-розового цвета, контуры четкие.
ДЗН: сосуды сужены, легкий сдвиг сосудистого пучка.
Заключение: незрелая катаракта, ангиопатия сетчатки.
IX. Дифференциальная диагностика:
У больной имеются следующие синдромы: синдром артериальной гипертензии, синдром стенокардии, синдром недостаточности кровообращения. Наиболее важными являются синдромы артериальной гипертензии и стенокардия. Аналогично могут протекать: инфаркт миокарда, НЦД по кардиальному типу, пептический рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язвенная болезнь, патология межпозвоночных дисков шеи и др. Наиболее часто дифдиагноз проводят между первичной АГ и вторичной, между стенокардией и инфарктом миокарда
Гипертоническая болезнь:
Признак Первичная гипертоническая болезнь Вторичная гипертоническая болезнь У больной
Начало заболевания -нервно-психическая травматизация (острая или хроническая), психоэмоциональный стресс
-наследственно-конституциональные особенности
-профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, внимания)
-особенности питания (перегрузка поваренной солью, дефицит Са)
-травмы черепа
-интоксикации (алкоголь, курение)
-нарушение жирового обмена
-отягощенная наследственность -заболевание почек у родителей
-почечное заболевание, инфекция мочевого тракта, гематурия, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозное заболевание почек)
-употребление различных лекарств или веществ (носовые капли, кокаин, НПВП)
-эпизоды потоотделения, головных болей, возбудимости (феохромоцитома)
-эпизоды мышечной слабости и тетании (альдостеронизм)
-сахарный диабет
-диффузный токсический зоб -нервно-психическая травматизация (острая или хроническая), психоэмоциональный стресс
-наследственно-конституциональные особенности
-профессиональные вредности (постоянное напряжение зрения, внимания)
-особенности питания (перегрузка поваренной солью)
-травмы черепа
Течение длительное прогрессирующее длительное
Данные физикальных исследований -расширение перкуторных границ сердечной тупости влево
-усиление верхушечного толчка (ГЛЖ)
-акцент второго тона над аортой -симптомы болезни Кушинга
-нейрофиброматоз кожи
-увеличение почек, выявленное пальпаторно (поликистоз)
-аускультативные шумы в области живота, над почечными артериями
- аускультативные шумы в области сердца и грудной клетки (коарктация аорты или аортит)
-ослабленный или запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты или аортит) -расширение перкуторных границ сердечной тупости влево (ГЛЖ)
-акцент второго тона над аортой
Ведущие этиологические факторы Не известны.
В основе лежит срыв нормальной неврогенной и/или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с постепенным формированием органических изменений сердца и сосудистого русла. 1. Ренальная АГ
(двухстронний гломерулонефрит, диабетическая нефропатия,тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз, односторонний пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз)
2.Вазоренальная АГ:
(ишемия почки (окклюзия почечных артерий, атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, аневризма, тромбоз почечных артерий).
3.Эндокринная АГ
(феохромацитома; первичный гиперальдосторонизм – синдром Кона (аденома предстательной железы), адренокортикоидная карцинома, первичная надпочечниковая гипирплазия; гипотиреоз (уменьшение ЧСС и сердечного выброса); гипертириоз (увеличение ЧСС и сердечного выброса - высокое систолическое и низкое (нормальное) диастолическое АД)
4.Лекарственная АГ:
(адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин); НПВП (индометацин); глюкокортикоиды)
5.Алкогольная АГ
-хроническое употребление алкоголя.
6.Артериальная гипертензия у пожилых (лица старше 65 л.; АД выше 160/90 мм.рт.ст.; атеросклероз почечной артерии) Не известны.
В основе лежит срыв нормальной неврогенной и/или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с постепенным формированием органических изменений сердца и сосудистого русла.
Заключение: Т. к. у больной не обнаружено поражение паренхимы почек и патологии эндокринной системы, факторы риска и данные физикальных и инструментальных исследований соответствуют первичной АГ, то можно сказать, что у нее первичная (эссенциальная) АГ.
Стенокардия:
Признак Стенокардия Инфаркт миокарда У больного
Ведущие этиологические факторы Атеросклероз венечных артерий Атеросклероз венечных артерий
Длительный спазм коронарных сосудов (лекарственный)
Тромбоэмболия коронарных сосудов. Атеросклероз венечных артерий
Факторы риска Ожирение, гиперхолестеринемия, гиподинамия, курение, алкоголизм, психоэмоциональные особенности личностного поведения, гипергликемия, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемия, нарушение электролитного, водного баланса, генетическая предрасположен-ность, изменение реалогических свойств крови Ожирение, гиперхолестеринемия, гиподинамия, курение, алкоголизм, психоэмоциональные особенности личностного поведения, гипергликемия, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемия, нарушение электролитного, водного баланса, генетическая предрасположен-ность, изменение реалогических свойств крови Гиподинамия, преклонный возраст, психоэмоциональные особенности личностного поведения
Течение Впервые возникшая, стабильная стенокардия, прогрессирующая стенокардия, спонтанная стенокардия, нестабильная стенокардия Выделяют: ИМ с затяжным течением, рецидивирующий, повторный Стабильная стенокардия напряжения
Начало заболевания Приступообразное, кратковременное Приступообразное, длительное (>20 минут) приступообразное, кратковременное
Тяжесть Средней степени тяжести, стабильное Тяжелое, прогрессирующее Средней степени тяжести, стабильное
Локализация В средней части грудной клетки за грудиной, слева, в области шеи, нижней челюсти, в обеих руках В средней части грудной клетки за грудиной, в области сердца (справа, слева) В средней части грудной клетки за грудиной
Дополнительные признаки Первый эпизод боли остается в памяти Слабость, удушье, холодный пот Заключение: При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами, при стенокардии боли длятся около 10 минут, купируются нитроглицерином; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте – обширная.
Т. о., в связи с тем, что у больной отсутствует status anginosus, ЭКГ-признаки, инфаркт миокарда можно исключить, следовательно, у больной ИБС: стенокардия.
Х. Клинический диагноз и его обоснование:
Основной: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Недостаточность кровообращения II A.
Сопутствующий: ИБС: стенокардия 3 ф. к.
Обоснование диагноза (основного):
Гипертоническая болезнь:
- синдром артериальной гипертензии: повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., рабочее АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (локализация в затылочной и височной областях), головокружения, шум в голове;
- синдром кардиомегалии: по данным ЭКГ, ЭхоКГ, по данным перкуссии сердца, имеется смешение границ относительной сердечной тупости влево – гипертрофия левого желудочка.
- синдром общих неврологических расстройств – головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)
На основании данных анамнеза:
С 1993 года отмечает повышение АД ( до этого АД было 130\\80 мм.рт.ст.), проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.
На основании факторов риска:
- возраст (78 лет)
- гиподинамия
- психоэмоциональные стрессы
III стадия:
Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:
- сердце: стенокардия, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, cor aortae
- мозг: острая недостаточность мозгового кровообращения (10.2003 г), по данным РЭГ: затруднение оттока из бассейна сонных и позвоночных артерий, а так же повышение тонуса артерий мозга.
- глазное дно: сосуды сужены, сдвиг сосудистого пучка, ангиопатия сетчатки.
III степень:
- синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).
Риск IV:
- наличие стенокардии в анамнезе, ОНМК (10.2003 г.), сердечная недостаточность.
Недостаточность кровообращения II А стадии:
- наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к.
- синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног; при аускультации выявлены влажные хрипы в легких, а также дыхание ослаблено в нижних отделах легких;
- синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца, по данным ЭКГ и ЭхоКГ имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево – гипертрофия левого желудочка;
Обоснование диагноза (сопутствующего).
И.Б.С.: стабильная стенокардия:
- стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;
Стабильная стенокардия, т. к.:
количество приступов не увеличивалось;
продолжительность приступа боли не более 10 мин.
На основании факторов риска:
1. Возраст (старше 55 лет)
2. Артериальная гипертензия
3. Гиподинамия
4. Психоэмоциональный стресс
5. Атеросклероз коронарных артерий
III функциональный класс:
выраженное ограничение физической активности;
приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 100 метров, при подъеме на 2 этажа;
Сведения об этиологии и патогенезе
Этиология ишемической болезни сердца:
1. Атеросклероз коронарных артерий;
2. Спазм коронарных артерий;
3. Повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегантов в микроциркуляторном русле;
4. Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием различных факторов (интенсивная физическая нагрузка, стресс и т.д.);
5. Анемия различных этиологии.
Патогенез ИБС:
При нарушении нейрогуморальной регуляции происходит спазм артерий, что повышает потребность миокарда в кислороде. Наблюдающаяся под влиянием усиления активности симпатико-адреналовой системы активизация свертывающей системы крови, а также угнетение ее фибринолитической активности и изменение функции тромбоцитов усугубляют коронарную недостаточность и ишемию миокарда.
Этиология гипертонической болезни:
В основе болезни лежит патологическое функциональное состояние высших отделов центра, регулирующего АД.
Патогенез гипертонической болезни:
Величина АД зависит от соотношения минутного объема сердца, и общего периферического сопротивления сосудов. Ударный объем сердца определяет уровень АД, тонус периферических (в первую очередь — резистивных) сосудов, обусловливает величину диастолического АД.
Принято считать, что ГБ может быть следствием, по меньшей мере, 5 вариантов нарушений центральной гемодинамики: у 50—60% больных ОПСС повышено при нормальном МОС (1-й тип); МОС возрастает, но ОПСС не изменяется (2-й тип); ОПСС снижено, но не настолько, чтобы уравновесить влияние значительно увеличенного МОС (3-й тип); ОПСС и МОС увеличиваются одновременно (4-й тип); ОПСС значительно повышено при уменьшении МОС (5-й тип).
Неоднородность полученных данных свидетельствует о многообразных нарушениях регуляторных механизмов в процессе эволюции ГБ, следствием чего становится сдвиг в ту или иную сторону результирующих влияний, определяющих уровень МОС или ОПСС. У здоровых лиц повышение либо снижение АД при различной интенсивности обменных процессов обусловлено изменениями взаимодействия прессорной и депрессорной систем.
К прессорной системе относят:
• симпатико-адреналовую систему (САС);
• ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС);
• систему антидиуретического гормона (вазопрессина);
•систему прессорных простагландинов (тромбоксан А2, простагландин F2а);
• систему эндотелинов.
Депрессорная система включает в себя:
• барорецепторы синокаротидной зоны аорты;
• калликреин-кининовую систему;
• системы депрессорных простагландинов (А, D, Е2, простациклин h);
• предеердный натрийуретический фактор;
• эндотелийзависимый фактор релаксации (ЭФР).
Для начальных этапов развития ГБ характерна активация САС, увеличение уровня катехоламинов в крови и их суточной экскреции с мочой. У здоровых людей увеличение АД ведет к снижению активности САС, в то время как при АГ гиперадренергия и увеличение АД становятся однонаправленными процессами, что, возможно, связано с генетическими дефектами и нарушением барорецепторного контроля с отсутствием подавления активности САС либо с нарушением чувствительности сосудов к норадреналину.
В результате активации САС включается ряд механизмов, обусловливающих увеличение АД:
• периферическая веноконстрикция с увеличением венозного возврата крови к сердцу и ростом ударного выброса;
• повышение ЧСС, что в сочетании с возрастанием У ОС ведет к увеличению СВ (и последующему повышению САД);
• стимуляция в1-рецепторов периферических артериол, ведущая к спазму резистивных сосудов и росту ОПСС (обусловливающего повышение ДАД).
На фоне гиперадренергии отмечается сужение сосудов почек и увеличение в ответ на возникающую ишемию выработки ренина в клетках юкстагломерулярного аппарата (ЮГА). Существует мнение, что катехоламины могут стимулировать клетки ЮГА без предшествующей ишемии. Известно, что под влиянием прямой стимуляции в-адренорецепторов возможно повышение уровня ренина без изменения тонуса сосудов почек. В свете сказанного блокада в1 -рецепторов (в-адреноблокаторами) вполне целесообразна.
Выработка ренина запускает каскад превращений ангиотензина I (А I), который под воздействием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) трансформируется в один из самых мощных прессорных факторов ангиотензина II - АН. Было выявлено существование двух типов рецепторов к A1-II – AT1 и АТ2: АТ1 рецепторы ответственны за вазоконстрикцию, задержку натрия и воды; АТ2-рецепторы связаны с вазодилатацией, увеличением диуреза и выведением натрия.
Увеличение количества АП стимулирует выработку в надпочечниках альдостерона, минералокортикоида, обусловливающего задержку натрия и воды с увеличением массы циркулирующей крови. Параллельно отмечается выработка антидиуретического гормона гипофиза (вазопрессина), обладающего вазоконстрикторным действием и вызывающего задержку жидкости в организме.
В начальной стадии ГБ увеличивается скорость почечного кровотока, отмечается гиперфильтрация, что позволяет при необходимости быстро экскретировать избыток жидкости и ионов натрия. В последующем развивается дисфункция почек, при которой для удаления из организма избытка соли и воды уже необходимо повышение системного АД.
XI. План лечения и его обоснование.
Режим постельный
Стол № 10
Медикаментозное лечение:
Патогенетическая терапия:
Антиангинальная терапия:
Tab. Nitrosorbidi 0.01 g по 1 таб. 3 раза в день
Антиагрегантная терапия ( в связи с повышенной СОЭ и ускоренной свертываемостью крови):
Tab. Aspirini 0.5 g по 1/2 таб. в обед (после еды)
Антигипертензивная терапия:
Tab. Enalaprili 0,02 g по 1/4 - 1/2 таб. 2 раза в день, при повышении АД.
Симптоматическая терапия:
Общеукрепляющая терапия (улучшает метаболизм миокарда):
Sol. Riboxini 2% - 10.0 ml в/в струйно (10 дней)
Физиотерапевтическое лечение и ЛФК:
ЛФК в палате
4. Санаторно-курортное лечение
XII. Прогноз.
Прогноз для жизни – благоприятный, при адекватной терапии больные длительно сохраняют жизнедеятельность.
Прогноз для выздоровления – не благоприятный.
Прогноз для трудоспособности – не благоприятный, трудоспособность утрачена.
XIII. Дневники.
2.12.2003
Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение . Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 80/мин, АД – 135/85 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Небольшие отеки на ногах (нижняя треть голени).
Температура тела – 37,00С.
3.12.2003
Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение сохраняются. Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76/мин, АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.
Температура тела – 36,70С.
5.12.2003.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, шум в голове, головокружение. Аппетит хороший. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 79/мин, АД – 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.
Температура тела – 36,60С.
Эпикриз.
Больная, 78 лет, 27.11.2003 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение УОКГВВ в плановом порядке.
Жалобы, предъявляемые при поступлении: давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100 м; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе на расстояние примерно 100 м; повышение АД (головные боли, шум в голове, головокружение); общая слабость, утомляемость. Отеки ног, слабость в конечностях.
Краткий анамнез: Впервые давящие загрудинные боли при физической нагрузке появились около15 лет назад (в 63 года), с годами заболевание прогрессировало. Повышение АД отмечает около 10 лет (с 68 лет), максимально 180/90 мм.рт.ст., обычные цифры 130/80 мм.рт.ст. Периодически при повышении АД принимает капотен.
Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 18. АД – 180/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте, ЧСС – 80/мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Имеются небольшие отеки на ногах. Умеренный акроцианоз. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание в норме, безболезненное.
На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных анализов (данных УЗИ, ЭКГ, ЭхоКГ, РЭГ) был поставлен диагноз:
Основной: гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Н. II A.
Сопутствующий: ИБС: стенокардия 3 ф. к.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
ОАМ: увеличение количества плоского эпителия и лейкоцитов в моче.
ОАК: сильно повышенная СОЭ, повышение свертываемости крови.
ЭКГ: ЧСС – 85/мин, ритм синусовый, полувертикальное положение Э.О.С. Тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка; желудочковая экстрасистолия.
РЭГ: повышение тонуса артерий, затруднение венозного оттока (бассейн сонной и позвоночной артерии).
ЭхоКГ: сократимость миокарда левого желудочка снижена на 70 %. Стенки аорты уплотнены. Камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка не утолщены. Контрактильность левого желудочка нормальная.
УЗИ органов брюшной полости
Заключение: кисты обеих почек.
Консультации специалистов:
Окулист: глазное дно – ДЗН бледно-розовые, контуры четкие, сосуды сужены, извиты, сдвиг сосудистого русла. Заключение: ангиопатия сетчатки, незрелая катаракта.
В соответствии с поставленным диагнозом назначено:
Лечение:
Медикаментозное (нитросорбид, эналаприл, аспирин, рибоксин в/в).
Немедикаментозное (диетическое, физиотерапевтическое - ЛФК).
Результаты проведенного лечения:
Улучшение: боли в области сердца не беспокоят, АД 140/80 мм.рт.ст.
Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в той же дозе; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать скорую помощь
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов. Частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение.
Рекомендации:
Эналаприл 20мг 1/4 -1/2 таб 2 раза в день.
Нитросорбид 10 мг 1таб 3раза в день
Аспирин 0,5 г ¼ таб. после обеда
“_____”___________2003 г.