История болезни: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III. ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III. ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4

История болезни: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III. ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4

Диагноз клинический:
Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III. ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4.
Осложнения: НК II Б. Ангиосклероз сетчатки. Дисциркуляторная энцефалопатия II степе-ни.
Сопутствующий диагноз: ДОА с преимущественным поражением коленных суставов II степени в стадии обострения. НФС III степени.

Дата добавления на сайт: 19 апреля 2024

Скачать работу 'ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III. ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4':

Общие сведения о больном:
ФИО:
Дата рождения:
Национальность:
Образование:
Место работы:
Профессия:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 27.11.03 г.
Дата начала курации: 29.11.03 г.
Дата окончания курации: 5.12.03 г.
Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК). Постинфарктный кардиосклероз. Нарушение кровообращения (НК) II А-Б. Деформирующий остеоартроз (ДОА) с поражением коленных суставов.
Диагноз предварительный:
Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск 4.
Осложнения: НК II Б.
Сопутствующий: ДОА с преимущественным поражением коленных суставов II степени. НФС III степени.
Диагноз клинический:
Основной диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4.
Осложнения: НК II Б. Ангиосклероз сетчатки. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени.
Сопутствующий диагноз: ДОА с преимущественным поражением коленных суставов II степени в стадии обострения. НФС III степени.
Жалобы:
Жалобы при поступлении:
Основные:
1)Синдром стенокардии:
- кратковременные (5-10 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100-150 м, подъеме на 1-2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина (сублингвально) и/или прекращением физической нагрузки;
2)Синдром артериальной гипертензии:
- головные боли (преимущественная локализация в затылочной и височной областях);
- головокружения;
- потемнение в глазах;
- шум в голове;
- повышение АД (до 200/100 мм. рт. ст.)
3) Синдром недостаточности кровообращения:
- инспираторная одышка в покое и при ходьбе на расстояние примерно 100 -150 м, при физической нагрузке (подъеме на 1 этаж и больше), на высоте повышенного АД, при болях в сердце (приступ стенокардии);
-общая слабость;
- утомляемость;
-плохое самочувствие.
-ухудшение памяти, слуха, зрения;
левожелудочковой:
-умеренный акроцианоз;
правожелудочковой:
- влажные хрипы в легких (ночью);
- возможна тяжесть в правом подреберье;
-иногда отеки на ногах в конце дня (пастозность голеней);
Дополнительные:
4) Синдром артралгии:
- боли в коленных суставах в покое, усиливающиеся при движении;
Жалобы на день курации:
а) основные:
- повышение АД до 160/100 мм. рт. ст. (головные боли при этом, шум в голове, головокружение, потемнение в глазах) – синдром артериальной гипертензии;
- инспираторная одышка при физической нагрузке (подъем на 1 этаж и более, ходьба на расстояние более 100-150 м); тяжесть в правом подреберье – синдром нарушения кровообращения.
б) дополнительные:
- боли в коленных суставах в покое, усиливающиеся при ходьбе – синдром артралгии.
История настоящего заболевания – Anamnesis morbi:
Больным считает себя в течение 20 лет (с 1983 г.) в возрасте 61 года, когда впервые начало беспокоить повышение АД - 180/100 мм.рт.ст. ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров в ЦРБ, со слов больного АД было 150/80 мм.рт.ст.), что проявлялось головной болью, возникающей в основном после психоэмоционального перенапряжения (чувство тяжести в затылочной, височной областях), которая проходила сама через несколько часов. Максимальное давление, которое отмечал пациент было 200/100 мм.рт.ст (повышение АД обычно продолжалось до 2-3 часов и сопровождалось резкой головной болью, чувством «тумана перед глазами», головокружением, шумом в голове, проходило спонтанно после отдыха). По поводу головных болей и повышения АД периодически принимал капотен, дозировку не помнит. За медицинской помощью обратился к терапевту в ЦРБ, где был поставлен диагноз ГБ III степени, II стадии, риск 3. Назначенные врачом лекарства дома не принимал. Обострению и прогрессированию болезни способствует избыточное потребление соли, жирной и жареной пищи, психоэмоциональные стрессы и постоянное напряжение зрения на работе. В течение последних 4 лет заболевание осложнилось развитием недостаточности кровообращения - отмечает появление одышки при физической нагрузке и хрипов в легких (ночью).
Через 6 лет (в 1989 г.) в возрасте 67 лет - стали появляться сжимающие кратковременные боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; не иррадиирующие. По этому поводу за помощью не обращался и не лечился. В 1990 г. внезапно возникла сильная давящая боль за грудиной при чрезмерной физической нагрузке (поднятие тяжестей), которая прекратилась после прекращения нагрузки (в течение 15 минут). По этому поводу обратился к врачу ЦРБ, который впервые диагностировал ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. НК II А. По назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. В последующем загрудинные боли стали появляться около 1-2 раз в месяц при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального перенапряжения продолжительностью 5-10 минут, купировались приемом нитроглицерина (сублингвально 1 таблетка) или нитросорбида (только после приступа, постоянно не принимал) или прекращением физической нагрузки. Приступы болей возникали чаще (в среднем 1 раз в неделю) в осенне-зимний период. С годами заболевание прогрессировало, «на ногах» перенес острый инфаркт миокарда (в 1993 г.) – со слов больного – более длительный, чем обычно, приступ ангинальных болей (>30 минут) - давящих, разрывающих, жгучих, не купирующихся нитроглицерином. Боли постепенно прошли самостоятельно после длительного отдыха. Больной стал резко ограничен в активности, не мог пройти более 300 м. Боли стали беспокоить почти каждый день. В последствие появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое отрицает. С 1998 г. стали возникать боли в суставах (сначала в пястно-фаланговых), за медицинской помощью не обращался; значительно ухудшилось состояние, когда появились боли в коленных и голеностопных суставах (в 1999 г.). Побовал лечиться народными средствами, принимал НПВП (ортофен) без длительного улучшения состояния. Ухудшения состояния (обострения) отмечает при изменении погоды – при повышении атмосферного давления (особенно в осенне-зимний период). Периодически (1 раз в год) проходит стационарное лечение в УОКГВВ. Последнее ухудшение – декабрь 2002 года.
МСЭК: инвалид I группы бессрочно (инвалид отечественной войны).
В связи с вышеперечисленными жалобами больной госпитализирован в плановом порядке в 1-е терапевтическое отделение УОКГВВ.
Перенесенные ранее заболевания, ранения, травматические повреждения, контузии и операции:
- перенес ветряную оспу в возрасте 7 лет;
- перенес гепатит А в возрасте 12 лет;
-пулевое ранение в области правого колена в 1942 году;
- контузия в 1944 году;
- остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника;
- ОИМ в 1993 г.
- разрыв капсулы плечевого сустава в 2002 году (после травмы).
Анамнез жизни – Anamnesis vitae:
Родился в р. п. Старая Кулатка, в срок, от 5-й беременности 15 февраля 1922 года. Родители – крестьяне (работали в колхозе). Возраст отца при рождении ребенка - 25 лет, матери - 22 года. Вскармливался грудью. Национальность – татарин. С 7 лет пошел в школу, окончил 8 классов. В детстве часто простужался (ходил в лаптях зимой). Физическое развитие соответствовало возрасту. Затем окончил Мелекесский техникум. Началась война – пошел в армию по призыву, служил в пехотных войсках с 1941-1945 гг. До 1949 года служил в Германии, в 1949 году демобилизовался. Работал бухгалтером с 1949 года в р. п. Старая Кулатка (в Заготскот, в ЦРБ). Профессиональных вредностей не отмечает. Пенсионер с 60 лет (стаж работы 53 года). Работал бухгалтером после выхода на пенсию в течение 10 лет.
Бытовой анамнез: живет в частном доме с газовым отоплением, один. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни (исключая довоенные годы и годы войны) полноценное, регулярное. Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Женился в 28 лет, имеет 4-х детей: два сына и две дочери. Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.
Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, хламидиоз, онкологические заболевания) отрицает.
Семейный анамнез и наследственность: у бабушки был СД. Продолжительность жизни в семье высокая (в среднем 80 лет).
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не был.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий, парентеральных вмешательств и операций не было.
Аллергологический анамнез: повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
Экспертный анамнез: инвалид I группы бессрочно (инвалид отечественной войны).
Факторы риска ГБ:
Избыточная масса тела (индекс Кетле 28,4 кг/м*2).
Избыточное потребление соли.
Низкая физическая активность.
Психоэмоциональный стресс.
Профессиональные вредности (постоянное напряжение зрения)
Пол, возраст (мужской пол, 82 года)
Факторы риска ИБС:
1. Возраст, пол (мужчина в возрасте 82 лет)
2. Артериальная гипертензия (Артериальное давление «рабочее» 150-160/90 мм.рт.ст. (максимально до 200/100 мм. рт. ст.) и прием гипотензивных препаратов)
3. Избыточная масса тела (индекс Кетле 28,4 кг/м*2)
4. Гиподинамия
5.Частые психоэмоциональные перенапряжения

Данные физических методов обследования – status praesens
1)Наружный осмотр:
общее состояние относительно удовлетворительное, средней степени тяжести;
положение активное; сознание ясное; лицо не выражает каких-либо болезненных процессов;
телосложение правильное, нормостенический тип конституции;
рост 157 см, вес 70 кг; индекс массы тела по Кетле: 70 /1,57 ² = 28,4 кг/м² (1-я степень ожирения);
кожные покровы обычной (телесной) окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи снижена, умеренный акроцианоз. Ногти не изменены. Рубец в правой коленной области, подвижный, слегка окрашен;
слизистые оболочки розовые, чистые; язык влажный, чистый, налетом не обложен;
умеренные отеки нижних конечностей (к вечеру);
подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, место наибольшего отложения жира - в области передней брюшной стенки;
периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются;
общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненность при пальпации в пояснично-крестцовом отделе позвоночника; тонус мышц одинаковый с обеих сторон, мышечная сила удовлетворительная;
костная система без патологии, при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформации не наблюдаются; кости верхних и нижних конечностей немного болезненны при поколачивании;
суставы деформированы, болезненны при пальпации, движениях, увеличены в объеме, активные и пассивные движения ограничены, возможен хруст и болезненность при активных движениях.
2) Система органов дыхания:
осмотр: носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 20 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышка при физической нагрузке. Искривление позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. Ширина межреберных промежутков 2 см.
Грудная клетка безболезненна при пальпации, эластична. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон на симметричных участках. Трение плевры на ощупь не определяется.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе – 2 см, справа на вдохе и на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 4,5 см, слева — 5 см.
При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
3)Система органов кровообращения:
Области сердца, крупных сосудов шеи, надчревная область не изменены.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, положительный, умеренной силы, разлитой. Сердечный толчок отсутствует. PSd = 68 ; PSs = 68 ударов в мин. Пульсация тыльных артерий стоп снижена.
Перкуссия: конфигурация сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая — 1см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья по окологрудинной линии, левая — 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии (в V межреберье) (смещена влево). Ширина сосудистого пучка — 8 см. Уровень сердечной «талии» в III межреберье. Печеночно-легочная тупость в VI межреберье по среднеключичной линии.
Аускультация: Тоны на верхушке сердца приглушены, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено. Акцент II тона на аорте. Частота сердечных сокращений 68 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются. Возможно сердцебиение при физической нагрузке, нервном перенапряжении; могут быть отеки на ногах в конце дня. АД на левой плечевой артерии 160/100, на правой – 155/100 мм. рт. ст.
4) Система органов пищеварения и гепатолиенальная система:
Осмотр: слизистая оболочка ротовой полости телесной (розовой) окраски, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Язык розовой окраски, чистый, влажный, не обложен налетом. Съемные протезы. Живот увеличен за счет отложения жира на передней брюшной стенке, правильной конфигурации, безболезненный. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не определяется. Акт глотания без особенностей.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) отрицательный. Симптомы напряжения мышц брюшной стенки отсутствуют. При глубокой пальпации отделы толстой кишки не пальпируются, безболезненны. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Методами перкуссии, глубокой пальпации, аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени плотный, тупой, ровный, гладкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову: по средне ключичной линии — 8 см, по срединной линии тела — 7 см, по левой реберной дуге – 6 см. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 8 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Перкуссия: при перкуссии по кишечнику звук тимпанический, пространство Траубе на 3 см слева от срединной линии в надчревной области. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости лежа на спине, лежа на боку и стоя не определяется.
При аускультации живота выслушиваются умеренные перистальтические кишечные шумы.
Стул со слов больного регулярный (1 раз в сутки), оформленный, без крови и слизи
5) Система органов мочеотделения:
Осмотр: отеков на лице нет, при осмотре области почек патологические изменения (припухлость) не выявляются.
Пальпация: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болевые точки по ходу мочеточников, почек не обнаружены в положении лежа и стоя.
Перкуссия: мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется, пальпация его безболезненна. Мочеиспускание безболезненное, количество мочи не увеличено, частые позывы ночью. Цвет мочи со слов больного соломенно-желтый.
Аускультация сосудов почек: патологических отклонений (шумов) не выявлено.
6) Нервная система:
Сознание ясное. Общемозговые явления: головная боль затылочной локализации, средней интенсивности, тупая, сжимающая, приступообразная. Головокружение при изменении положения тела, наклонах и поворотах головы. Тошноты и рвоты нет.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц не выявляются. Менингеальной позы нет. Реакция на свет в норме.
Психическое состояние: ориентировка во времени, месте, контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию нормальное. Забывчивость на текущие события. Внимание сохранено. Бред, галлюцинации не наблюдаются. Частой смены настроения нет.
Высшие корковые функции: речь не изменена, афазия (моторная, сенсорная, амнестическая) не выявляется. Трудности при письме отсутствуют. Чтение и счет без изменений. Расстройства памяти - забывчивость на текущие события. Ухудшения внимания нет, интеллект сохранен.
Черепно-мозговая иннервация: обонятельный анализатор – нормосмия. Зрительный анализатор: выпадение полей зрения не выявлено. Снижена острота зрения. Цветоощущение в норме. Глазодвигательные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции сохранены. Конвергенция глазных яблок в норме. Диплопия не наблюдается. Движения глазных яблок в полном объеме. Тройничный нерв: напряжение жевательных мышц умеренное. Движение нижней челюсти при открывании рта по средней линии. Болезненность в точках выхода тройничного нерва не обнаружена. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы положительные. Лицевой нерв: носогубная складка симметричная. Асимметрии при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов нет. Слуховой анализатор и вестибулярные функции: субъективные жалобы на снижение слуха. Шума в ушах нет. Головокружение при изменении положения тела, наклонах и поворотах головы. Острота слуха (шепотная речь) сохранена. IХ-Х пары: Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при произношении звука "а" в норме. Глотание и фонация в норме. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс в норме. Субъективно снижения вкусовой чувствительности нет. ХI пара: поднимание плеч – левое плечо отстает при движениях (в связи с травмой плечевого сустава), поворот головы симметричен, без изменений. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц в норме. Подъязычный нерв: язык по средней линии. Атрофии мышц языка нет. Артикуляция при спонтанной речи сохранена.
Чувствительность: Снижена глубокая чувствительность в пальцах стопы. Субъективные жалобы: парестезии в нижних и верхних конечностях, боли в ногах, особенно справа. Чувствительность кожи лица, слизистых оболочек в норме. Сложная чувствительность (определение направления движения...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III. ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4

Скачать работу 'ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III. ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4':

Похожие материалы: