История болезни: ГБ III стадии, кризовое течение, 2 степени. ГЛЖ. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Риск 4 (очень высокий)

Диагноз клинический:
Основной диагноз: ГБ III стадии, кризовое течение, 2 степени. ГЛЖ. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Риск 4 (очень высокий).
Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолический вариант. ХСН II А, III ФК. Дисциркуляторная энцефалопатия (ОНМК 1993 г.).

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'ГБ III стадии, кризовое течение, 2 степени. ГЛЖ. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Риск 4 (очень высокий)':

1.Общие сведения о больном:
ФИО:
Дата рождения:
Национальность:
Образование:
Место работы:
Профессия:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 3.01.05 г.
Дата начала курации: 12.01.05 г.
Дата окончания курации: 18.01.05 г.
Диагноз при поступлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Постоянная артериальная гипертензия III. ХСН II А.
Диагноз предварительный:
Основной: ГБ III стадии, кризовое течение, 2 степени. Риск 4. ИБС. Прогрессирующая стенокардия.
Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолический вариант. ХСН II А, III ФК. Дисциркуляторная энцефалопатия (ОНМК 1993 г.).
Диагноз клинический:
Основной диагноз: ГБ III стадии, кризовое течение, 2 степени. ГЛЖ. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Риск 4 (очень высокий).
Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолический вариант. ХСН II А, III ФК. Дисциркуляторная энцефалопатия (ОНМК 1993 г.).

Жалобы:
Жалобы при поступлении:
Основные:
1)Синдром прогрессирующей стенокардии:
- длительные (в течение нескольких часов) приступообразные жгучие интенсивные боли за грудиной, возникшие в покое и после физической нагрузки; боли плохо купируются приемом нитроглицерина (сублингвально) и прекращением физической нагрузки; в последнее время больной отмечает учащение приступов стенокардии и увеличение их продолжительности; на развитие приступов при меньшей физической нагрузке и в покое; на снижение эффекта обычной дозы нитроглицерина.
2)Синдром артериальной гипертензии:
- головные боли (преимущественная локализация в затылочной и височной областях);
- головокружения;
- потемнение в глазах;
- шум в голове;
- повышение АД до 160/100 мм. рт. ст.(максимально до 220/120 мм. рт. ст.)
3) Синдром недостаточности кровообращения:
- инспираторная одышка в покое и при ходьбе на расстояние примерно 100 - 150 м, при физической нагрузке (подъеме на 1 этаж и больше), на высоте повышенного АД, при болях в сердце (приступ стенокардии);
-общая слабость;
- утомляемость;
-плохое самочувствие.
-ухудшение памяти.
4) Синдром нарушения ритма и проводимости:
- перебои в работе сердца,
- сердцебиение,
- частый неправильный сердечный ритм.

Жалобы на день курации:
а) основные:
- повышение АД до 160/100 мм. рт. ст. (головные боли при этом, шум в голове, головокружение, потемнение в глазах) - синдром артериальной гипертензии;
- инспираторная одышка при физической нагрузке (подъем на 1 этаж и более, ходьба на расстояние более 100-150 м); - синдром нарушения кровообращения;
- жгучие постоянные боли за грудиной умеренной интенсивности, плохо купирующиеся нитроглицерином;
- перебои в работе сердца, сердцебиение.

3.История настоящего заболевания - Anamnesis morbi:
Больным считает себя в течение 12 лет (с 1993 г.) в возрасте 49 лет, когда перенес ОНМК, после этого начало беспокоить повышение АД - 180/100 мм.рт.ст. ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров, со слов больного АД было 140/80 мм.рт.ст.), что проявлялось головной болью, возникающей в основном после психоэмоционального перенапряжения (чувство тяжести в затылочной, височной областях), которая проходила сама через несколько часов. Максимальное давление, которое отмечал пациент было 220/120 мм.рт.ст (повышение АД обычно продолжалось до 2-3 часов и сопровождалось резкой головной болью, чувством «тумана перед глазами», головокружением, шумом в голове, проходило спонтанно после отдыха). По поводу головных болей и повышения АД периодически принимал адельфан, дозировку не помнит. За медицинской помощью обратился к терапевту по месту жительства, где был поставлен диагноз ГБ II степени, риск 4. Назначенные врачом лекарства дома не принимал. Обострению и прогрессированию болезни способствует избыточное потребление соли, жирной и жареной пищи, психоэмоциональные стрессы и постоянное напряжение зрения на работе. В течение последних 4 лет заболевание осложнилось развитием недостаточности кровообращения - отмечает появление одышки и сердцебиения при физической нагрузке.
Через 6 лет (в 1998 г.) в возрасте 55 лет - стали появляться сжимающие кратковременные боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; не иррадиирующие. По этому поводу за помощью не обращался и не лечился. В 1990 г. внезапно возникла сильная давящая боль за грудиной при чрезмерной физической нагрузке (поднятие тяжестей), которая прекратилась после прекращения нагрузки (в течение 15 минут). По этому поводу обратился к врачу по месту жительства, который впервые диагностировал ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. НК II А. По назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. В последующем загрудинные боли стали появляться около 1-2 раз в месяц при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального перенапряжения продолжительностью 5-10 минут, купировались приемом нитроглицерина (сублингвально 1 таблетка) или нитросорбида (только после приступа, постоянно не принимал) или прекращением физической нагрузки. Приступы болей возникали чаще (в среднем 1 раз в неделю) в осенне-зимний период. С годами заболевание прогрессировало, приступы загрудинных болей учащались и усиливались, плохо купировались нитроглицерином. Больной стал резко ограничен в активности, не мог пройти более 300 м. Боли стали беспокоить почти каждый день. В последствие появилась одышка при ходьбе, слабость. Перебои в сердце стал ощущать с 2001 года, обратился к терапевту по месту жительства. Был поставлен диагноз: Мерцательная аритмия, постоянная форма, по поводу которого проходил стационарное лечение. Стали беспокоить боли в покое, сердцебиение. Периодически (1-2 раза в год) проходит стационарное лечение в ЦГКБ. Резкое ухудшение самочувствия примерно с 4 часов утра 3. 01. 2005 года, когда появились интенсивные разрывающие, давящие боли за грудиной, не снимаемые нитроглицерином. Больной вызвал бригаду скорой помощи, которая провела на догоспитальном этапе неотложную помощь: Sol. Spasgani 5,0 ml, Sol. Dimedroli 1%-1 ml, Sol. Verapamili 0,25%-4 ml в/в медленно и доставила его в экстренном порядке в ЦГКБ. В связи с вышеперечисленными жалобами больной был госпитализирован в кардиологическое отделение ЦГКБ для обследования и лечения по экстренным показаниям.
МСЭК: инвалид II группы.
4. Перенесенные ранее заболевания, ранения, травматические повреждения, контузии и операции:
-перенес корь в возрасте 7 лет;
-лямблиоз 1966 г.;
-аппендэктомия в 1976 г.;
-грыжа диска IV-V поясничного позвонка с 1978 г.;
-ОНМК в 1993 г.
5. Анамнез жизни - Anamnesis vitae:
Родился в г.Ульяновске, в срок, от 2-й беременности 31мая 1943 года. Возраст отца при рождении ребенка - 27 лет, матери - 24 года. Вскармливался грудью. Национальность - русский. С 7 лет пошел в школу, окончил 10 классов. Физическое развитие соответствовало возрасту. Проходил срочную службу в армии по призыву, служил в морской авиации с 1964-1967 гг., затем демобилизовался в 1967 году. Получил высшее образование в УГСХА по специальности зооинженер. Работал на химиотермическом (1 год), кузнечно-литейном производстве (3 года), затем начальником цеха на механическом заводе. Профессиональные вредности отмечает (в течение 4 лет). Пенсионер с 60 лет. Не работает, инвалид II группы с 2002 года по общему заболеванию.
Бытовой анамнез: жилищные условия удовлетворительные. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Женился в 25 лет, имеет 2-х детей: сына 34 лет и дочь 21 года. Вредные привычки: курил в течение 40 лет 2-3 пачки в день, бросил 2 месяца назад.
Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, хламидиоз, онкологические заболевания) отрицает.
Семейный анамнез и наследственность: у бабушки был СД. У двоюродного брата со стороны матери - порок сердца. Продолжительность жизни в семье достаточно высокая (в среднем 70 лет).
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не был.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии в 1986 году (аутокровь) по поводу гнойничкового заболевания кожи, операции - аппендэктомия в 1976 году..
Аллергологический анамнез: повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
Экспертный анамнез: инвалид II группы бессрочно.
Факторы риска ГБ:
1.Избыточная масса тела (индекс Кетле 30,9 кг/м*2).
2.Избыточное потребление соли.
3.Низкая физическая активность.
4.Психоэмоциональные стрессы.
5.Профессиональные вредности
6.Пол, возраст (мужской пол, 61 год)
Факторы риска ИБС:
1. Возраст, пол (мужчина в возрасте 61 года)
2. Артериальная гипертензия (Артериальное давление «рабочее» 150-160/90 мм.рт.ст. (максимально до 220/120 мм. рт. ст.) и прием гипотензивных препаратов)
3. Избыточная масса тела (индекс Кетле 30,9 кг/м*2)
4. Гиподинамия
5.Частые психоэмоциональные перенапряжения
6. Данные физических методов обследования - status praesens
1)Наружный осмотр:
общее состояние относительно удовлетворительное, средней степени тяжести;
положение активное; сознание ясное; лицо не выражает каких-либо болезненных процессов;
телосложение правильное, гиперстенический тип конституции;
рост 180 см, вес 100 кг; индекс массы тела по Кетле: 100 /1,80 ² = 30,9 кг/м² (2-я степень ожирения);
кожные покровы обычной (телесной) окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи снижена, синяки на передней брюшной стенке (после инъекций гепарина). Ногти не изменены. Рубец в правой подвздошной области, подвижный, слегка окрашен;
слизистые оболочки розовые, чистые; язык влажный, чистый, налетом не обложен;
 отеков нет;
подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, место наибольшего отложения жира - в области передней брюшной стенки;
периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются;
общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненность при пальпации в пояснично-крестцовом отделе позвоночника; тонус мышц одинаковый с обеих сторон, мышечная сила удовлетворительная;
костная система без патологии, при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформации не наблюдаются; кости и суставы верхних и нижних конечностей безболезненны при поколачивании.
2) Система органов дыхания:
осмотр: носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, гиперстенического типа. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышка при физической нагрузке. Искривление позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. Ширина межреберных промежутков 2 см.
Грудная клетка безболезненна при пальпации, эластична. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон на симметричных участках. Трение плевры на ощупь не определяется.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе - 2 см, справа на вдохе и на выдохе - 2 см, суммарная - 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа - на 2 см выше уровня ключицы, слева - на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа - 4,5 см, слева - 5 см.
При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
3)Система органов кровообращения:
Области сердца, крупных сосудов шеи, надчревная область не изменены.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, положительный, умеренной силы, разлитой. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия: конфигурация сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - 1см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя - на уровне III межреберья по окологрудинной линии, левая - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии (в V межреберье) (смещена влево). Ширина сосудистого пучка - 8 см. Уровень сердечной «талии» в III межреберье. Печеночно-легочная тупость в VI межреберье по среднеключичной линии.
Аускультация: Тоны на верхушке сердца приглушены, аритмичные. Различная звучность тонов сердца, на верхушке выслушивается громкий I тон. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено. Акцент II тона на аорте. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 68 в 1 минуту. Пульс неритмичный, неравномерный, PSd = 110; PSs = 110 ударов в минуту, дефицит пульса 10. Возможно сердцебиение при физической нагрузке, нервном перенапряжении; могут быть отеки на ногах в конце дня. АД на левой плечевой артерии 160/100, на правой - 155/100 мм. рт. ст.
4) Система органов пищеварения и гепатолиенальная система:
Осмотр: слизистая оболочка ротовой полости телесной (розовой) окраски, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Язык розовой окраски, чистый, влажный, не обложен налетом. Съемные протезы. Живот увеличен за счет отложения жира на передней брюшной стенке, правильной конфигурации, безболезненный. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не определяется. Акт глотания без особенностей.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный. Симптомы напряжения мышц брюшной стенки отсутствуют. При глубокой пальпации отделы толстой кишки не пальпируются, безболезненны. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Методами перкуссии, глубокой пальпации, аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени плотный, тупой, ровный, гладкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову: по средне ключичной линии - 8 см, по срединной линии тела - 7 см, по левой реберной дуге - 6 см. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 8 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Перкуссия: при перкуссии по кишечнику звук тимпанический, пространство Траубе на 3 см слева от срединной линии в надчревной области. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости лежа на спине, лежа на боку и стоя не определяется.
При аускультации живота выслушиваются умеренные перистальтические кишечные шумы.
Стул со слов больного регулярный (1 раз в сутки), оформленный, без крови и слизи
5) Система органов мочеотделения:
Осмотр: отеков на лице нет, при осмотре области почек патологические изменения (припухлость) не выявляются.
Пальпация: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болевые точки по ходу мочеточников, почек не обнаружены в положении лежа и стоя.
Перкуссия: мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется, пальпация его безболезненна. Мочеиспускание безболезненное, слегка затрудненное, количество мочи не увеличено, более частые позывы ночью, чем днем. Цвет мочи со слов больного соломенно-желтый.
Аускультация сосудов почек: патологических отклонений (шумов) не выявлено.
6) Нервная система:
Сознание ясное. Общемозговые явления: головная боль затылочной локализации, средней интенсивности, тупая, сжимающая, приступообразная. Головокружение при изменении положения тела, наклонах и поворотах головы. Тошноты и рвоты нет.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц не выявляются. Менингеальной позы нет. Реакция на свет в норме.
Психическое состояние: ориентировка во времени, месте, контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию нормальное. Забывчивость на текущие события. Внимание сохранено. Бред, галлюцинации не наблюдаются. Частой смены настроения нет.
Высшие корковые функции: речь не изменена, афазия (моторная, сенсорная, амнестическая) не выявляется. Трудности при письме отсутствуют. Чтение и счет без изменений. Расстройства памяти - забывчивость на текущие события. Ухудшения внимания нет, интеллект сохранен.
Черепно-мозговая иннервация: обонятельный анализатор - нормосмия. Зрительный анализатор: выпадение полей зрения не выявлено. Снижена острота зрения. Цветоощущение в норме. Глазодвигательные нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции сохранены. Конвергенция глазных яблок в норме. Диплопия не наблюдается. Движения глазных яблок в полном объеме. Тройничный нерв: напряжение жевательных мышц умеренное. Движение нижней челюсти при открывании рта по средней линии. Болезненность в точках выхода тройничного нерва не обнаружена. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы положительные. Лицевой нерв: носогубная складка симметричная. Асимметрии при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов нет. Слуховой анализатор и вестибулярные функции: субъективные жалобы на снижение слуха. Шума в ушах нет. Головокружение при изменении положения тела, наклонах и поворотах головы. Острота слуха (шепотная речь) сохранена. IХ-Х пары: Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при произношении звука "а" в норме. Глотание и фонация в норме. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс в норме. Субъективно снижения вкусовой чувствительности нет. ХI пара: поднимание плеч - левое плечо отстает при движениях, поворот головы симметричен, без изменений. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц в норме. Подъязычный нерв: язык по средней линии. Атрофии мышц языка нет. Артикуляция при спонтанной речи сохранена.
Чувствительность: Снижена глубокая чувствительность в пальцах левой стопы. Субъективные жалобы: парестезии в нижней и верхней конечностях слева. Чувствительность кожи лица, слизистых оболочек в норме. Сложная чувствительность (определение направления движения складки кожи) сохранена. Определяются болевые точки поясничного сплетения, при давлении на остистые отростки (в поясничном отделе). Симптомы Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича слабоположительные. Сколиоз поясничного отдела позвоночника влево.
Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и...

Похожие материалы:

История болезни: ГБ III стадии, III степени, риск 4. Н. II A. ИБС: стенокардия 3 ф. к

История болезни: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III. ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4

История болезни: ИБС, стенокардия ФК III, ГБ III ст., III степени, риск IV , Н II.а

История болезни: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. ГБ III ст., риск IV

История болезни: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Затянувшийся приступ стенокардии от 08.01.14. ГБ II стадия, АГ 2 степень, риск IV (ИБС, ГЛЖ). ХСН II А