История болезни: ИБС, стенокардия 2 ФК, артериальная гипертензия II стадия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> ИБС, стенокардия 2 ФК, артериальная гипертензия II стадия

История болезни: ИБС, стенокардия 2 ФК, артериальная гипертензия II стадия

Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС, стенокардия 2 ФК, артериальная гипертензия II стадия.
Осложнения основного заболевания: Ангиопатия сетчатки гипертоническая.

Дата добавления на сайт: 12 октября 2024

Скачать работу 'ИБС, стенокардия 2 ФК, артериальная гипертензия II стадия':

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного
факультета.
Зав. кафедрой профессор Маев Игорь Вениаминович
Преподаватель: Салова Людмила Михайловна
История Болезни
XXX
Клинический диагноз
Основное заболевание: ИБС, стенокардия 2 ФК, артериальная гипертензия II стадия
Осложнения основного заболевания: Ангиопатия сетчатки гипертоническая
Сопутствующие заболевания:
Куратор-студент:
Дата курации: 18 ноября 2004 г.
Паспортные данные
Ф.И.О. больного XXX
Возраст 68 лет (1936г).
Семейное положение женат
Образование среднее техническое, неоконченное высшее
Профессия водитель
Должность на пенсии
Место работы не работает
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 2 ноября 2004г.
Жалобы при поступлении
Больной жалуется на постоянные головные боли, на чувство тяжести в голове, на головокружение.
Больной жалуется на усиление головной боли (сжимающего характера) преимущественно в затылочной области, на головокружение, на чувство онемения в левой руке, на «мелькание мушек» перед глазами, возникающие при повышении артериального давления (АД 200/100 мм.рт.ст).
Жалуется на сжимающие боли за грудиной, без иррадиации, при умеренных нагрузках (средней интенсивности). Боль купируется нитросорбидом в течение 1-2 минут.
Так же больной жалуется на быструю утомляемость, слабость и на ощущение «холода» в нижних конечностях.
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 6 января 2001 года, в этот день после обеда, внезапно появилась сильная головная боль сжимающего характера, головокружение, «мелькание мушек», возникло ощущение тяжести и покалывания в левой руке, началось носовое кровотечение. Жена вызвала скорую помощь. Приехавшие через 15 минут работники скорой медицинской помощи остановили носовое кровотечение, измерили артериальное давления больного, оно оказалось равным 200/100 мм.рт.ст. Для снижения давления были применены Магнезия и Энап. На следующий день больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему была назначена гипотензивная терапия. Последние 3 года лечился амбулаторно, постоянно принимает Энап, давление оптимизировалось на цифрах 150/90 мм.рт.ст., при таком давлении больной чувствует себя удовлетворительно.
Последние 3 года больного беспокоят сжимающие боли загрудинной локализации (в нижней трети грудины), без иррадиации, возникающие при умеренных физических нагрузках, а так же при повышении артериального давления (выше 150/90 мм.рт.ст.), боль купируется нитратами, в течение 1-2 минут.
В последнее время больной обратил внимание на перебои в работе сердца.
В связи с безуспешностью амбулаторного лечения (последнюю неделю давление стабильно превышало 160/90 мм.рт.ст.), больной направлен в МСЧ №33 в плановом порядке для дальнейшего обследования и коррекции терапии.
На данный момент состояние больного улучшилось, давления на сегодняшний день составляет 150/90, больной готовится к выписке.
История жизни
(Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Родился 1936 года в городе Люберцы, первый ребёнок в семье, семья полная (всего детей двое). Рос и развивался правильно, от сверстников не отставал, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось. В школу пошел с 7 лет, закончил 11 классов. Закончил техникум. Затем служил в армии с 1955-1958 гг. После этого проучился 5 лет в высшем учебном заведении, но не закончил.
Семейно-половой анамнез:
Семейное положение на данный момент – женат. Имеет двоих детей (мальчик и девочка).
Трудовой анамнез:
Начиная с 1961 года, работал водителем. Режим работы: 5 дней - рабочие, 2 дня – выходные. Профессиональные вредности отрицает, однако имеют место постоянные эмоциональные перенапряжения. С 1996 года не работает, на пенсии.
Бытовой анамнез:
Больной проживает в панельном доме на 1 этаже, в трёхкомнатной квартире общей площадью 82м2 со всеми удобствами, вместе с женой и сыном. Дом расположен в экологически чистой зоне. Условиями проживания доволен.
Питание:
Питается регулярно, 3 раза в день. Питание калорийное и разнообразное.
Вредные привычки:
Курил, регулярно, начиная с 1958 г. по 1978 г, не более пачки слабых сигарет в день. Алкогольными напиткам не злоупотребляет. Пристрастие к наркотическим веществам и токсикоманию отрицает.
Перенесённые заболевания:
В детстве перенес корь, скарлатину, ветрянку – без осложнений.
В 1959 г. получил ножевое ранение в левую подреберную область – без осложнений.
Больной ранее не подвергался переливанию компонентов крови или кровезаменителей. В течение последних 6 месяцев больному не производилось парентеральное введение лекарств.
Аллергический анамнез:
Аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, вакцины и сыворотки не отмечает. Наличие аллергических реакций отрицает.
Страховой анамнез:
Инвалид III группы, с 2002 года.
Наследственность:
Отец страдал ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, умер в возрасте 82 лет, а мать бронхиальной астмой, умерла в возрасте 79 лет.
Настоящее состояние больного
Status praesens
Общее состояние больного: удовлетворительное
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеническая
Осанка: прямая
Походка: быстрая, уверенная
Рост: 173 смВес: 75 кгТемпература тела: нормальная
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.
Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовая, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует, кольца вокруг роговицы нет.

Осмотр головы и шеи:
Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Симптома Мюссе, покачивания головы как при паркинсонизме нет. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен, воротник Стокса не наблюдаются.
Кожные покровы:
Кожные покровы сухие, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность кожи снижены. Пигментация и депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь, кровоизлияния, трофические изменения не выявлены. Сосудистых изменений и видимых опухолей нет. Имеется рубец в левой подреберной области от ножевого ранения, белого цвета, длиной 3 см.
Придатки кожи:
Оволосение по мужскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.
Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует. Пульсации ногтевого ложа нет.
Видимые слизистые:
Слизистая оболочка ротовой полости, конъюнктивы, глотки – бледно-розовые, склеры – белые. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.
Подкожная клетчатка:
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировая клетчатка на уровне пупка составляет 2,5 см, под углом лопатки – 1,5 см. При осмотре подкожно-жировой клетчатки отёки не обнаружены.
Лимфатические узлы:
Задние и передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, подчелюстные, локтевые, подколенные, подмышечные узлы не пальпируются. Пальпируются паховые лимфатические узлы, они овальной формы, безболезненны, мягкие, с окружающими тканями и между собой не спаяны, размером до 0,5 см.
Мышцы:
Степень развития удовлетворительная. Тонус сохранён, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости:
Форма костей правильная. Деформации, узуры и выступы не выявлены. Болезненности при пальпации нет. Конечности симметричны. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений (симптом «барабанных палочек» отсутствует).
Суставы:
Форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их правильная; окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхности тела; температура кожи над суставами и кожи смежных областей одинакова; болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Форма грудной клетки:
Форма грудной клетки коническая; тип грудной клетки - нормостенический (размеры живота приблизительно равны размерам грудной клетки, а продольные размеры грудной клетки преобладают над поперечными; грудная клетка уплощена в переднезаднем направлении, эпигастральный угол прямой; ребра расположены косо; лопатки выступают умеренно); обе половины грудной клетки симметричны.
Искривление позвоночника: отсутствует
Окружность грудной клетки: 105 смЭкскурсия грудной клетки: 8 см; на вдохе – 109 см, на выдохе – 101 см
Дыхание:
Тип дыхания – смешанное. Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту – 16. Глубина дыхания – средняя. Дыхание ритмичное, носовое. Одышка отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ
Определение болезненности участков:
Болезненных участков при пальпации грудной клетки не обнаружено.
Определение резистентности:
Грудная клетка ригидная.
Определение голосового дрожания:
Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое.
ПЕРКУССИЯ
Сравнительная перкуссия.
Над всей поверхностью лёгких при перкуссии слышится ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
справа слева
Высота стояния верхушек легкого:
спереди 2 см над ключицей 2 см над ключицей
сзади VII шейный позвонок VII шейный позвонок
Ширина полей Кренига 6 см6 смНижняя граница легких:
по окологрудинной линии Верхний край VI ребра Не определяется
по срединно-ключичной линии VI ребро Не определяется
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро X ребро
по околопозвоночной линии Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких
по средней подмышечной линии 7 см7 смАУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
Основные дыхательные шумы:
Над всей поверхностью лёгкого выслушивается везикулярное дыхание, кроме межлопаточного пространства от VII шейного до IV грудного позвонков и правой надключичной области – в этих участках дыхание бронхиальное.
Побочные дыхательные шумы:
Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Бронхофония:
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая над всей поверхностью лёгких.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Осмотр области сердца:
Выпячивание области сердца (Yibbus cordis):
Сердечный горб не выявлен.
Верхушечный толчок:
Верхушечный толчок не виден.
Сердечный толчок:
Сердечный толчок не выявлен.
Патологические пульсации:
Пульсация во II межреберьях около грудины не обнаружена. Пульсация сонных артерий и ярёмных вен, патологическая прекардиальная и эпигастральная пульсация не обнаружена.
Расширение вен в области грудины: не расширены.
ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЦА
Верхушечный толчок:
Верхушечный толчок хорошо пальпируется, расположен в V межреберье на 1,5 см кнаруже от срединно-ключичной линии. Характеристика верхушечного толчка: сильный, высокий, резистентный.
Сердечный толчок:
При пальпации сердечный толчок не выявлен.
Дрожание в области сердца (fremitus):
Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен во всех точках аускультации.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА
Границы относительной тупости сердца:
Правая – на 1 см кнаруже от правого края грудины на уровне IV межреберья.
Левая – на 1,5 см кнаруже от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.
Верхняя – нижний край III ребра.
Поперечник сердца: 13 смШирина сосудистого пучка: 6 смКонфигурация сердца: нормальная
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья.
Левая – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.
Верхняя – нижний край IV ребра.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Аускультация сердца в 1-й точке:
Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца во 2-й точке:
Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца во 3-й точке:
Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Акцент: Выявлен акцент второго тона на аорте.
Аускультация сердца в 4-й точке:
Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца в 5-й точке:
I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.
Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Шум трения перикарда: не выявлен.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Осмотр сосудов:
Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, капиллярного пульса Квинке при осмотре не обнаружено. Видимого рисунка подкожных вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено.
Пальпация артерий:
При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стопы – локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не обнаружено. Артериальная стенка эластичная и гладкая.
Исследование вен:
Набухания и пульсации шейных вен нет. «Шум волчка» на ярёмных венах отсутствует. Уплотнений и болезненности вен не обнаружено.
Свойства пульса на лучевой артерии:
Синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, напряженный (твёрдый), полного наполнения, большой величины, правильной формы, равномерный, частота 75 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса нет.
Аускультация артерий:
Без надавливания стетоскопом выслушиваются два тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными артериями; при надавливании на все эти артерии стетоскопом появляется систолический шум.
При измерении артериального давления на плечевых артериях по методу Короткова получены следующие данные: систолическое артериальное давление 150 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление – 90 мм.рт.ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Желудочно-кишечный тракт
ОСМОТР
Полости рта:
Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме. На языке лёгкий белый налёт. Трещин и язв нет.
Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Полость рта санирована.
Осмотр живота:
Живот симметричный, правильной формы, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. В левой подреберной области имеется белый рубец, длиной 3 см. Пупок выпуклый, диаметром 1см. Грыжевых выпячиваний нет.
Окружность живота на уровне пупка – 102 см.
ПЕРКУССИЯ
Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости или газа в брюшной полости не выявлено.
Симптом флюктуации - отрицательный.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено.
Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):
Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, плотноватого, гладкого, легко смещающегося цилиндра диаметром 2,5-3 см, под рукой не урчит.
Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягкого, гладкого цилиндра диаметром 4-5см, под рукой не урчит.
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.
Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.
Большой кривизны желудка не пальпируется.
Пилорический отдел желудка не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.
Перкуссия печени (по Курлову):
Верхняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой срединно-ключичной линии – по краю правой рёберной дуги.
по передней срединной линии – на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.
по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии – 9 см.
по передней срединной линии – 8 см.
по левой реберной дуге – 7 см.
Пальпация:
Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Лепене, Кера, Мерфи, Мюсси(френикус-симптом) отрицательные.
Аускультация:
Шум трения в области правого подреберья отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Осмотр:
Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.
Перкуссия:
Длинник – 8 смПоперечник – 4 смПальпация:
Селезенка не пальпируется.
Аускультация:
Шум трения в области левого подреберья не обнаружен.
Исследование поджелудочной железы
Пальпация:
При поверхностной пальпации живота болезненности и напряжения мышц брюшного пресса в месте проекции поджелудочной железы не обнаружено. Поджелудочная железа не пальпируется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание:
Количество мочи за сутки - 1600мл
Дизурические расстройства:
Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет
Осмотр:
Поясничная область:
Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.
Надлобковая область:
Выбухания над лобковой областью нет.
Перкуссия:
Поясничная область:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область:
Слышится тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Почки:
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь:

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: ИБС, стенокардия 2 ФК, артериальная гипертензия II стадия

Скачать работу 'ИБС, стенокардия 2 ФК, артериальная гипертензия II стадия':

Похожие материалы: