История болезни: Киста левого надпочечника

Клинический диагноз:
Основной: Киста левого надпочечника.
Сопутствующие: Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии.

Дата добавления на сайт: 16 мая 2024


Скачать работу 'Киста левого надпочечника':


Паспортные данные
ФИО:
Возраст:1966 / 37 лет
Семейное положение: замужем
Место работы и должность: индивидуальный предприниматель
Место жительства:
Дата поступления: 11.03.04
Диагноз при поступлении: инсиденталома левого надпочечника без признаков гормональной активности.
Клинический диагноз:
Основной: киста левого надпочечника.
Сопутствующие: хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии.
Жалобы больной
На наличие образования левого надпочечника; на дискомфорт в поясничной области в течение последних 2 лет, появляющийся после длительного сидения, к концу дня, исчезающий в горизонтальном положении.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с декабря 2001 г., когда при плановом УЗИ почек было случайно обнаружено образование левого надпочечника. В дальнейшем каждые 0,5 года исследование выполнялось повторно (в целом – без динамики). 24.03.02 – выполнено КТ; заключение: объёмное образование 35х33 мм, исходящее из левого надпочечника.
В июне 2003 г. пациентка отмечает эпизод потери сознания.
Плановые госпитализации для обследования в отделение хирургической эндокринологии 10 ГКБ г. Минска (всего 4 раза, последний раз – в сентябре 2003 г.).
Амбулаторно выполнено исследование крови на содержание гормонов: 8.07.03. Результаты: АКТГ 76,95 нг/мл, TSH 1,54 мнг/мл, кортизол 497,98 нг/мл, альдостерон 19нг/мл. Заключение: опухоль не имеет признаков гормональной активности.
Anamnesis vitae
Родилась в 1966 г. четвёртым ребёнком в семье. Беременность матери протекала без осложнений. Роды срочные, естественным путем. Вскармливалась грудью. Ходить начала в 1 год, говорить в 1,5 года. В детстве перенесла ветряную оспу, корь. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. Образование высшее техническое. В настоящее время – индивидуальный предприниматель.
Месячные с 15 лет, цикл 28 дней, установился сразу. З беременности, 3 родов (2 – per viam naturalem, 1 – последние - путем кесарева сечения). Заболеваний женской половой сферы не выявлялось.
Вредные привычки: курение.
Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит (с 16-летнего возраста, последнее обострение – 15 лет назад). Операция кесарева сечения (в 1994 г.), хронический тонзиллит, простудные. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
Материально-бытовые условия хорошие, проживает в частном доме со всеми удобствами. Замужем, живет с мужем и 3-мя детьми. Индивидуальный предприниматель. Рабочий день не нормированный. Трудовая деятельность связана со значительными нервно-эмоциональными нагрузками. В течение дня много времени проводит в сидячем положении (вождение автомобиля). Питание 3х-разовое, нерегулярное. Личная гигиена соблюдается.
Аллергологический анамнез: отмечает холодовую аллергию по типу крапивницы; аллергия на бытовую химию, проявляющаяся бронхоспазмом.
Наследственный анамнез: отец пациентки перенес инсульт, умер от рака гортани в возрасте 53 лет; дед по материнской линии умер от рака толстой кишки.
Выводы из анамнеза
На основании данных анамнеза можно сделать заключение о наличии объёмного образования левого надпочечника, не обладающего гормональной активностью, существующего более 3-х лет. Течение заболевания стабильное, без динамики. Причина заболевания неясна. Лечение не проводилось. К субъективным синдромам заболевания можно отнести дискомфорт в поясничной области в течение последних 2 лет, появляющийся после длительного сидения, к концу дня, исчезающий в горизонтальном положении.

Status praesens objectivus
Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, осмысленное, выглядит старше своих лет. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см, вес 84,5 кг, индекс массы тела 31,4. Телосложение правильное. Тип конституции – гиперстенический.
Кожа и видимые слизистые Кожа бледно-розовая, гипергидроза нет. Тургор не снижен. Сыпи нет. Видимые слизистые и конъюнктивы глаз розовые, влажные. Оволосение по женскому типу. Выпадение волос физиологическое. Ногти нормальной формы, бледно-розового цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Периферических отёков нет. На животе ниже пупка на 4 см над лоном – зрелый послеоперационный рубец (лапаротомия по Пфанненштилю).
Состояние лимфатических узлов Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система Тонус мышц удовлетворительный. Атрофии нет. При пальпации, активных и пассивных движениях мышцы безболезненны.
Костно-суставная система Движения в суставах безболезненные, амплитуда их удовлетворительная. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Кости при поколачивании безболезненны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, деформаций нет.
Мочеполовая система - без особенностей.
Обследование головы и шеи Голова округлой формы. Шея не деформирована. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, мягкая, узлов нет.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
справа слева
Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди 3,5 см3,5 смВысота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига (см) 4 см4,5 смНижняя граница лёгких по топографическим линиям
l. parasternalis 5 ребро -
l. medioclavicularis 6 ребро -
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро 9 ребро
l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно
l. medioclavicularis 3/3/6 -
l. axillaris media 4/4/8 3/4/7
l. scapulars 3/3/6 3/3/6
При аускультации лёгких дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Сравнительная аускультация голоса (бронхофония) – отрицательная.
Молочные железы симметричны, развиты хорошо, при пальпации безболезненные, объёмные образования и узлы не определяются. Выделений из сосков не отмечено.
Органы кровообращения Пульс 68 уд. в 1 мин., одинаковый на обеих руках, ритмичный, средний, удовлетворительного наполнения и напряжения. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.
Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных, бедренных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается. АД 115/75 на обеих руках. Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.
Осмотр области сердца: сердечный горб не виден. Верхушечный толчок не виден. Пальпация сердечной области. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальный, локализованный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см2. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульсация брюшной аорты удовлетворительная, печень не пульсирует.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии):
Межреберье справа слева
2 2,5 см2,5 см3 3,5 см4 см4 3,5 -
5 - 8,5 смШирина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – 4 межреберье по левому краю грудины
Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, ЧСС 61 удар в минуту. Шумы не выслушиваются.
Исследования сосудов
Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.
Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.
ЭКГ 03.03.04. ЧСС 61 уд. в1 мин, ритм синусовый, регулярный, горизонтальное положение ЭОС.
Органы пищеварения
Осмотр полости рта. Дёсны не изменены. Язык влажный, чистый. Слизистая полости рта розовая, влажная. Зев и глотка – без изменений. Нёбные миндалины слегка гиперемированы, гипертрофированы, с очаговыми рубцовыми изменениями.
Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен, участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 105 см. Подкожная венозная сеть не видна. Грыж нет. В гипогастрии имеется зрелый послеоперационный рубец.
Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье.
Глубокая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.
Нижняя граница желудка - большая кривизна находится по данным стетакустической пальпации на 3 см выше пупка.
Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.
Поперечная ободочная кишка – пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, 3 см в диаметре, плотная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчит.
Перкуссия живота. При перкуссии живота - тимпанический звук. Жидкости в брюшной полости нет.
Аускультация живота. При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.
Печень: осмотр области печени – видимого выбухания нет.
Перкуссия печени:
Верхняя граница Нижняя граница
l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра
l. mediaclavicularis dextra – 6 ребро
l. axillaris anterior dextra – 7 ребро l. mediana anterior – 4 см ниже мечевидного отростка
l. parasternalis dextra – на 1 см ниже края рёберной дуги
l. mediaclavicularis dextra – край рёберной дуги
l. axillaris anterior dextra- 10 ребро
Размеры печени по Курлову:
l. mediaclavicularis dextra 10 смl. mediana anterior 9 смЛевая рёберная дуга 8 смПальпация печени: нижний край не выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии, безболезненный. Консистенция печени нормальная, поверхность гладкая, ровная.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье и Мюсси отрицательные.
Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет.
Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру - 8 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 6 см.
Пальпация селезёнки: не пальпируется.
Per rectum: ампула прямой кишки заполнена каловыми массами. Трещин и образований на слизистой не выявлено, болезненности нет. Каловые массы обычного цвета. Мелены нет.
Органы мочеполовой системы
Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в поясничной области нет.
Пальпация почек. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого слабоположительный слева.
Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди: шумы не выслушиваются.
Мочевой пузырь: не пальпируется, при перкуссии - тимпанит.
Нервная система Пациентка в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств – без особенностей. Статокинетические пробы выполняет хорошо. В позе Ромберга устойчива. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность не нарушена.
Status localis: поясничная область симметрична, видимого выбухания нет, пальпация безболезненна.
Клиническое исследования специальными методами
12.03.04. Общий анализ крови: Эритроциты 4,3*1012/л, Hb 119 г/л, Тромбоциты 274*1012/л, Лейкоциты 6,4*109/л, Базофилы - 0 %, Эозинофилы – 0 %, Юные– 0 %, Палочкоядерные – 4%, Сегментоядерные – 53 %, Лимфоциты – 34 %, Моноциты – 4 %, СОЭ – 15 мм/час. - норма
12.03.04. Общий анализ мочи: плотность 1016, реакция нейтральная, мутность - прозрачная, цвет - светло-жёлтый, белок - - , сахар --, эритроциты --, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эпителий – плоский, 2-4 в поле зрения. - норма
12.03.04.Биохимический анализ крови Мочевина 6,11 ммоль/л, Общий белок 83,2 г/л, Холестерин 4,64 ммоль/л, Глюкоза 4,93 ммоль/л, Общий билирубин 5,6 мкмоль/л, АлАТ 17 ед/л, АсАТ 19 ед/л, Калий 4,2 ммоль/л, Натрий 142 ммоль/л, Хлор 99 ммоль/л, Общее железо 19,2 ммоль/л – норма
07.03.04. Реакция Вассермана – отрицательная.
12.03.04. Коагулограмма: АПТВ – 30,7 с, ПТИ – 0,97, фибриноген А – 2,44 г/л, этаноловая проба -/+. - норма
03.03.04. ЭКГ: ЧСС 61 уд. в мин. ритм синусовый, регулярный, горизонтальное положение ЭОС. – вариант нормы
20.09.03. Флюорография: патологических теней не выявлено. Корни структурны, синусы свободны. Конфигурация сердца нормальная.
27.02.04. КТ органов забрюшинного пространства. Заключение: образование левого надпочечника 28х34 мм, по сравнению с 2001г – отрицательная динамика, денситометрические показатели прежние.
12.03.04. УЗИ органов забрюшинного пространства. Заключение: анэхогенное образование левого надпочечника 36,3х35,9 мм.
07.07.03. УЗИ щитовидной железы. Заключение: структура и размеры железы в пределах нормы.
13.03.04. Осмотр гинеколога. Заключение: опущение стенок влагалища II степени.
12.03.04. Определение группы крови и резус-фактора: A(II)Rh+(положительная)
Клинический диагноз
Основной: киста левого надпочечника
Сопутствующие: хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии.
Обоснование диагноза
Диагноз был выставлен на основании жалоб на наличие образования левого надпочечника, случайно выявленного в декабре 2001 г. при плановом УЗИ почек, данных инструментальных исследований, проводимых в дальнейшем (24.03.02 КТ: объёмное образование 35х33 мм, исходящее из левого надпочечника; 27.02.04. КТ органов забрюшинного пространства: образование левого надпочечника 28х34 мм, по сравнению с 2001 г. – отрицательная динамика, денситометрические показатели прежние; 12.03.04. УЗИ органов забрюшинного пространства: анэхогенное образование левого надпочечника 36,3х35,9 мм), исследования крови на содержание гормонов от 8.07.03 (АКТГ 76,95 нг/мл, TSH 1,54 мнг/мл, кортизол 497,98 нг/мл, альдостерон 19нг/мл. Заключение: опухоль не имеет признаков гормональной активности), результатов оперативного лечения (17.03.04. – лапароскопическая забрюшинная резекция левого надпочечника с кистой, макропрепарат: киста 4х4х3 см, исходящая из наружного края левого надпочечника, с участком ткани надпочечника, стенка кисты 0,3 мм, содержимое – серозная жидкость).
Дифференциальный диагноз и клиника
Признак Опухоль без признаков гормональной активности* Альдостерома
Кортикостерома
Феохромоцитома
Возраст и пол больных 37 лет, женский
Женщины 30-40 лет
Женщины 20-40 лет М=Ж, 30-50 лет
Жалобы На дискомфорт в области поясницы слева, появляющийся в положении сидя и исчезающий в горизонтальном положении Головные боли, боли в области сердца, снижение зрения, сердцебиение, приступы мышечной слабости, парестезии, выраженная жажда, никтурия, полиурия Синдром Иценко-Кушинга: изменение внешности, ожирение, выраженная общая мышечная слабость, striae atrophicae, сухость кожи, выпадение волос на голове, гирсутизм, нарушение менструального цикла, боли в позвоночнике, головные боли, жажда Нервная возбудимость, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии, нарушения потоотделения, тремор, боли в животе, тошнота, рвота, одышка, сердцебиение, приступы удушья
Повышение АД Нехарактерно (может быть при раздражении ткани надпочечника растущей опухолью) Постоянно высокое 220-260/120-140 мм рт ст, редкие кризы Высокое - 150-240/110-160 мм рт ст Высокое – 200-300/180 мм рт ст, могут быть постоянные кризы
УЗИ над-почечников Анэхогенное образование с четким контуром Опухоль надпочечника Опухоль надпочечника Опухоль надпочечника
КТ забрю-шинного простран-ства Опухоль, исходящая из надпочечника Опухоль, исходящая из надпочечника Опухоль, исходящая из надпочечника Опухоль, исходящая из надпочечника
Уровень гормонов в перифери-ческой крови Норма Повышено содержание альдостерона Уровень АКТГ снижен, кортизола - повышен Повышено содержание катехоламинов (определяется по экскреции с мочой)
Общий анализ крови Норма Норма Повышение Hb, эритроцитоз, лейкоцитоз за счёт сегментоядерных нейтрофилов, лимфопения, эозинопения, сдвиг формулы влево за счёт палочкоядерных, увеличение СОЭ Лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение СОЭ
Общий анализ мочи Норма Гипоизостенурия, щелочная реакция, иногда протеинурия Щелочная реакция, глюкозурия,. Протеинурия, лейкоцитурия, трипельфосфатурия Возможны глюкозурия, протеинурия
Биохими-ческий анализ крови Норма Гипернатриемия, гиперкалиемия Гипокалиемия, гипернатриемия, умеренная гиперхолестеринемия, повышение уровня кальция, активности АлАТ и АсАТ, высокий ПТИ, снижение общего белка Гипергликемия, повышено содержание неэстерифицированных жирных кислот
ЭКГ Ритм синусовый, правильный, ЧСС 61/мин, горизонтальное положение ЭОС Брадикардия, аритмии, замедление АВ-проводимости, смещение интервала ST книзу от изолинии, инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, патологический зубец U. Признаки гипокалиемии, гипертрофии левого желудочка Укорочение интервала PQ, гипертрофия левого желудочка, возможны явления ишемии миокарда, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия
*данные пациентки
Клиническая картина неспецифична, субъективные ощущения пациентки могут быть отнесены на счёт длительного пребывания в сидячем положении в течение дня (за рулем автомобиля).
Этиология и патогенез
Надпочечники (glandulae suprarenales) - парные железы внутренней секреции, расположенные над верхними полюсами почек. У человека они находятся на уровне XI грудного - I поясничного позвонков, забрюшинно. Правый надпочечник имеет треугольную форму, левый - полулунную; вогнутые основания надпочечников примыкают к выпуклым полюсам почек. Вместе с почками надпочечники заключены в жировую капсулу (capsula adiposa) и покрыты почечной фасцией (fascia renalis). Длина надпочечника взрослого человека варьирует от 30 до 70 мм, ширина - от 20 до 35 мм , толщина - от 3 до 10 мм, масса обоих надпочечников составляет 10 –14 г. Снаружи надпочечник покрыт соединительно-тканной капсулой, от которой в паренхиму отходят перегородки, заключающие в себе сосуды и нервы и делящие паренхиму...

Похожие материалы:

История болезни: Киста левого яичника с перекрутом. Миома матки с интерстициально-субсерозным узлом

История болезни: Хронический левосторонний сальпингоофорит в стадии обострения. Эндометриозная киста левого яичника

История болезни: Эндометриоидная киста левого яичника

История болезни: Киста правой верхнечелюстной пазухи

История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого и правого легких в фазе обсеменения. ВК (+++). НД I-II