История болезни: Мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных ветвей дуги аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей. Субтотальный стеноз брахиоцефального ствола 75% скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных ветвей дуги аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей. Субтотальный стеноз брахиоцефального ствола 75%

История болезни: Мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных ветвей дуги аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей. Субтотальный стеноз брахиоцефального ствола 75%

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных ветвей дуги аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей. Субтотальный стеноз брахиоцефального ствола 75%. Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б стадии.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (октябрь 2004).Стенокардия напряжения 3 ф.к.Гипертоническая болезнь 2 стадии 1 степени повышения АД.

Дата добавления на сайт: 19 мая 2024

Скачать работу 'Мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных ветвей дуги аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей. Субтотальный стеноз брахиоцефального ствола 75%':

Возраст: 49 лет
Пол: мужской
Образование: среднее
Социальный статус: не работает
Домашний адрес:
Дата поступления в клинику:
Диагноз при поступлении: Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз брахиоцефального ствола и артерий нижних конечностей
Жалобы
на повышение АД до 145/120 мм.рт.ст
на головные боли в теменно-височной области справа
на тупые,ноющие боли в области сердце при незначительной физической нагрузке
на резкие боли в горле,иррадирующие в левую руку и плечо
на тянущие боли в правой ноге
на неустойчивость походки
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 2002 года, когда после физической нагрузки появились резкие боли в горле, иррадирующие в левую руку и плечо, сопровождавшиеся острыми головными болями в теменно-височной области справа и неустойчивой походкой, проявлявшейся в том, что больной из-за смещения центра тяжести заваливался в левую сторону. Такие эпизоды появлялись раз в месяц и проходили самостоятельно после прекращения физической нагрузки. Приблизительно с этого же времени стали беспокоить тянущие боли по передне-боковой поверхности правого бедра при ходьбе на значительное расстояние (поход в лес за грибами).
С данными жалобами больной обратился в городскую поликлиннику к невропатологу, которым было впервые диагносцировано повышение АД
до 145/120 мм.рт.ст.На сделанной ЭКГ-явления перегрузки левого желудочка. Антигипертонической терапии больной не получал,был рекомендован курс кавинтона и пирацетама, ограничение физической нагрузки, а также выписаны направления на ЭхоЭг и ЭЭГ. На представленной выписке: ЭхоЭГ(16.05.02):смещения срединных структур головного мозга не выявлено. ЭЭГ-лёгкие изменения биоэлектрической активности общемозгового характера Усиление медленноволновой активности тета-диапазона над правой гемисферой,снижение порога возбудимости над правой височной доли в виде вспышек высокоаплитудных бета-волн. По итогам обследования невропатологом был рекомедован курс лечения фенобарбиталом, диакарбом, аспаркамом, циннаризином, после которого больной отметил уменьшение частоты и интенсивности головных болей в течение 2-4 месяцев. В дальнейшем проходил подобные курсы 2-3 раза в год,однако остальная симптоматика сохранялась и прогрессировала. По поводу болей в правом бедре был назначен курс электрофореза и УВЧ без эффекта
С 2004 года приступы болей в горле, головных болей увеличились до 3-4 раз в месяц, стали более интенсивными. Боли в бедре стали появляться при значительно меньшей физической нагрузки (ходьба на 100 метров). 28.10.04 утром по дороге на работу почувствовал сильную боль в области сердца, иррадиировавшую под левую лопатку, сопровождавшуюся холодным потом,нехваткой воздуха, страхом смерти. Вернулся домой, где в течение 2 часов отлежался, боли в сердце уменьшились, приобрели ноющий характер.
и снова пошёл на работу.( дворником в поликлиннике).Самостоятельно никаких препаратов не принимал. На сделанной ЭКГ в поликлиннике изменений обнаружено не было. 3.11.04 на фоне сохраняющихся болей в области сердца обратился в областную больницу г. Калининграда, где на снятой ЭКГ были обнаружены явления инфаркта задней стенки. Из-за отсутствия мест в стационаре госпитализация 3.11.04 не представлялась возможным и была проведена 5.11.04. В этот промежуток принимал кардикет и аспирин. В областной больнице прошёл курс реабилитации ( назначенных препаратов больной не помнит) и детальное обследование-17.11.04 произведена коронарография, на которой был выявлен субтотальный стеноз правой коронарной артерии, огибающей артерии передней межжелудочковой артерии.
Направлен в РНЦХ для обсуждения вопроса об оперативном лечении.
AMNESISAN VITAE
Младенчество: родился в срок 22.10.56 года. Вскармливался грудным молоком. Начал ходить в возрасте 11 месяцев, говорить - в полтора года.
Детство и школьные годы: условия быта оценивал как хорошие, питание адекватное. В учебе и развитии не отставал от сверстников.
Вредные привычки: курение с 11 лет по 1-2 пачке в день; злоупотребление спиртными напитками до 93 года-бутылка водки в неделю;
употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания и травмы: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
1973г-операция аппендэктомии, 1979-ЧМТ
Эпидемиологический анамнез: за границу не ездил. Контакта с инфекционными больными не было.
Аллергологический анамнез: аллергия на противостолбнячную сыворотку
Наследственность: Отца не знает. Мать умерла в возрасте 83 лет от инсульта
STATUS PRAESENS COMMUNIS
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение астеническое: эпигастральный угол меньше 90 градусов, над- и подключичные ямки ярко выражены, подкожная жировая клетчатка и мышечная ткань умеренно развиты.Рост-167см.Вес-70кг.
Кожные покровы телесного цвета, эластичные, умеренно влажные, тургор кожи не снижен.
Оволосение умеренное, по мужскому типу. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные.
Слизистая оболочка рта ярко розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет. Десны ярко розового цвета. Не кровоточат, не воспалены.
Отеков нет.
Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.
Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в местах их проекции болезненности нет.
Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная, тонус мышц удовлетворительный. Дрожания нет.
Деформации и искривления костей нет. Деформаций, дефигураций суставов и изменения кожи над ними нет. Кожная температура над суставами не изменена. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений сохранен полностью.
Окружность суставов:
Плечевой 18 см.
Локтевой 11,5 смЛучезапятсный 7 смКоленный 16 смГоленостопный 10 см.
На момент осмотра температура тела 36,8 С0 , лихорадки нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
Жалоб нет.
Исследование верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено.Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено.При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Осмотр и пальпация грудной клетки:
Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки ярко обозначены, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при акте дыхания движутся
синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания преимущественно брюшной. Частота дыхания –16 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен коробочный звук.
Топографическая перкуссия
Нижняя граница:
линии Правое легкое левое легкое
парастернальная V межреберье -
медиоклавикулярная VI ребро -
передняя аксилярная VII ребро VII ребро
средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро
задняя аксилярная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
паравертебральная на уровне остистого отростка XI гр. позв.
Верхняя граница:
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.
Подвижность нижних краев легких:
Линии Правое легкое
левое легкое
Медиоклавикулярная +2,0 см -2,0 см-
Средняя аксилярная +1см -2см +1см -2см
Лопаточная +1,5см -1см +2,5см –1см
При аускультации над легкими дыхание везикулярное, с жёстким оттенком. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы:
- на повышение АД до 145/120 мм.рт.ст
на тупые, ноющие боли в области сердце при незначительной физической нагрузке
на тянущие боли в правой ноге
на резкие боли в горле, иррадирующие в левую руку и плечо
Выслушивается грубый систолический шум над областью сонных артерий справа и надключичной областью справа, пульсация сонных артерий снижена.
Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, высота 0,5 см, резистентный, не усилен. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
При перкуссии:
границы относительной сердечной тупости:
верхняя - в III межреберье;
правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
границы абсолютной сердечной тупости:
верхняя - в IV межреберье;
правая - по правому краю грудины;
левая - в V межреберье по левой среднеключичной линии
При аускультации тоны сердца неритмичные, приглушены.ЧСС-42уд/мин.
Исследование сосудов :
Пульсация на бедренных артериях сохранена с обеих сторон. На подколенной артерии ослаблена справа, слева неизменна; на стопах отчётливая с обеих сторон.
Артериальное давление на правой и на левой руке -130/70мм рт.ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалоб нет.
При осмотре поясничной области покраснении, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого- отрицательный. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Жалоб нет.
Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлостей на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больного соответствует возрасту и полу.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ
Жалобы:
на головные боли в теменно-височной области справа
на неустойчивость походки
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено.Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена.Мышление не нарушено.Настроение ровное. Поведение адекватное.
Отмечает головные боли и головокружения, возникающие после значительной физической нагрузки. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает быстро.
При исследовании черепно-мозговых нервов,двигательной и рефлекторной сфер патологических изменгений не выявлено.Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы нет.
Аппетит удовлетворительный. Вкусовые ощущения не изменены.Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен серым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.Патологической перистальтики не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
При поверхностной пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца)грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпации живота по Образцову-Стражеско-Василенко
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей L.umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции,с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная ,неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, слегка урчащего при пальпации.
Конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается несколько книзу от linea umbilicoiliaceae dextra под прямым углом к слепой кишке на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягко-эластической консистенции, диаметром 1-1,5 см,безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации.
Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие.
Поперечная ободочная кишка пальпаируется на 1-2 см ниже пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции,диаметром 3-4см,подвижного,безболезненного ,не урчащего.
Пальпация желудка:
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска),методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 1 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы
Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости:
Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии-7 ребро; по правой среднеключичной –6 ребро; по правой окологрудинной линии-5 межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии-10 ребро; по правой среднеключичной линии-край реберной дуги; по правой окологрудинной линии-на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии-на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги ( по правой среднеключичной линии),край печени мягкий ,ровный ,С гладкой поверхностью,слегка заостренный,легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательные.
Перкуссия селезенки:
По линии,проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница - на уровне 9 ребра, нижняя-на уровне 11 ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.Размеры селезёночной тупости:поперечник-6см,длинник-8см.
Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. В месте проекции болезненности нет.
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Предварительный диагноз: Мультифокальный атеросклероз (брахиоцефального ствола и нижних конечностей).ИБС:Постинфарктный кардиосклероз (октябрь 2004 года).Стенокардия напряжения 2-3 ф.к.
План обследования :
1.Осмотр,сбор жалоб, анамнеза
2. Общий анализ крови,б\х крови, общий анализ мочи
3.Исследование на RW,австралийский антиген, ВИЧ, маркёры гепатита В и С
4.ЭКГ в покое
5.ВЭМ
6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
7ЭхоКГ
8.УЗДГ
9.Холтеровское мониторирование
10.Коронароангиография
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови (15.09.05)
WBC: 10,7 Эозинофилы-1
RBC: 4,97 Сегментоядерные-60
HGB: 162 Палочкоядерные-1
HCT: 50,9 Лимфоциты-35
СОЭ: 13мм. Моноциты-2
PLT: 287 цвет. показ. 0,98
Биохимическая лаборатория (15.09.05)
Билирубин общий 13,7; белок-21;альбумин-44;глюкоза-5,4;АСТ-12;АЛТ-27;КФК-36;креатинин-94
Коагулограмма (15.09.05)
Протромбиновый индекс-87,4
АЧТВ-47 сек Фибриноген-5,18 г/л
Общий анализ мочи (25.09.05)
Количество: 70,0
Цвет: жёлтый
pH : 5,5
Удельный вес: 1010
Прозрачность: мутная
Сахар: нет
Ацетон: нет
Белок: следы
Желч.пигменты: положит.
Уробилин: нет
Лейкоциты: единичные в препарате
Эритроциты: единичные в редких полях зрения
Эпителий плоский: нет
Слизь: умеренное количество
Бактерии: нет
Инструментальные методы исследования
ЭКГ 15/09/05: Ритм синусовый. ЧСС 37 уд/мин.(брадикардия).Смещение ЭОС влево. Рубцовые изменения миокарда задне-базального отдела левого желудочка с распространением на боковую стенку. Регистрируются суправентрикулярные экстрасистолы, временами по типу бигимении.
Протокол рентгенологического исследования 15/09/05:
При рентгеноскопии органов грудной клетки лёгочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Корни структурны. Синусы свободны. Диафрагма подвижна, расположена обычно. Сердце в размерах не увеличено,расположено горизонтально. Аорта развернута, уплотнена.
ЭхоКГ 26/09/05:
КДР ЛЖ-5,5 см; КСР ЛЖ-3,7см;КДО ЛЖ-158 мл; КСО ЛЖ-83мл.Толщина МЖП-1,0см,экскурсия МЖП 0,9см.Толщина ЗСЛЖ 1,1см,экскурсия 0,75см.
Фракция выброса-49%.ЛП-3,9см.Аорта на уровне синусов Вальсальвы-3,2см.
Зоны гипокинезии задне-базального, среднего задне-бокового, среднего нижнего сегментов левого желудочка. Трансмитральный поток-преобладание типа «А».Правый желудочек 2,0см.
Заключение: Атеросклеротические изменения корня аорты с признаками кальциноза аортального клапана. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 ст.
УЗДГ : Брахиоцефальный ствол стенозирован субтотально (до 75%).ОСА справа-45% стеноза, кровоток коллатеральный. Стеноз бифуркации ОСА справа с переходом на устье ВСА-45%,кровоток коллатеральный. Позвоночная артерия справа стенозирована на 50%,кровоток по типу переходного «стил-синдрома»Диффузные атеросклеротические изменения сонных, позвоночных, подключичных артерий. ВГА-2,0мм...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: