Схема истории болезни: Правила составления истории болезни
Правила составления истории болезни.
Дата добавления на сайт: 13 декабря 2024
1
. Анамнез жизни
Детство и юность: Рос и развивался без особенностей. Детских инфекций не помнит.
Зрелый возраст: Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
В анамнезе.
Вредные привычки: без вредных привычек
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность:
Эпидемиологический анамнез: благоприятный, в контакте с инфекционными больными в последние 3 месяца не был.
Проведенных операций не было.
2
. Объективное исследование
Общий осмотр
а) Общее состояние:
б) Положение: активное
в) Сознание: ясное
г) Телосложение:
д) Рост. Вес тела: 170 см, 86 кг
е) Кожа: обычной окраски
ж) Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, высыпаний нет
з) Подкожная жировая клетчатка: слабовыражена, отеков нет.
и) Лимфатические узлы, доступные пальпации: не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
к) Костно-мышечная система: мыщцы развиты умеренно, без признаков атрофии, симметричны, судорог, болезненности нет. Мышечная сила 5 баллов. Мышечный тонус нормальный. Кости без деформаций.
Суставы без пат. изменений, подвижность сохранена, болезненности нет.
Л) Ногти обычной формы.
Система органов дыхания:
а) Осмотр грудной клетки:
-Нормальной формы, асимметрии нет
-участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания
тип дыхания: брюшной
ЧДД: 17 в 1 минуту
Дыхание нормальной глубины, ритмичное
Одышки нет
б) Пальпация грудной клетки:
эластичность грудной клетки: эластична
-болезненности нет
голосовое дрожание проводится одинаково во всех участках грудной клетки
в) Сравнительная перкуссия легких: во всей области обоих легких определяется ясный легочной звук
г) Топографическая перкуссия легких
высота стояния верхушек
спереди слева_4 см_______ справа_______4 см_________
сзади слева_С VII_______ справа______C VII__________
ширина полей Кренига
слева ______6 см________ справа ________6 см_________
Нижние границы легких
| Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
| окологрудинная | V межреберье | V межреберье |
| среднеключичная | VI | VI |
| передняя подмышечная | VII | VII |
| средняя подмышечная | VIII | VIII |
| задняя подмышечная | IX | IX |
| лопаточная | X | X |
| околопозвоночная | XI | XI |
| Топографические линииЛевое легкоеПравое легкое | ||
| среднеключичная | 3 см | 3 см |
| средняя подмышечная | 4 см | 4 см |
| лопаточная | 3 см | 3 см |
Хрипы отсутствуют, побочных дыхательных шумов нет.
Дыхание везикулярное, нормальное. Бронхофония усиленная.
Система кровообращения:
а) Осмотр области сердца и сосудов:
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Сердечный толчок не определяется.
Надчревная пульсация не наблюдается.
Пульсация вен шеи не наблюдается.
б) Пальпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный, обычной силы и высоты.
симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен
на лучевых артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
на сонных и бедренных артериях пульс одинаковый, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
в) Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка
высота стояния правого купола диафрагмы:
правой границы: на 1 см справа от правого края грудины
левой границы: на 1 см медиальнее среднеключичной линии
верхней границы: III межреберье
ширина поперечника сердца 12 см
ширина сосудистого пучка 6 см
г) Перкуссия границ абсолютной тупости сердца
правой: по левому краю грудины
левой: по левой среднеключичной линии
верхней: на уровне IV межреберья
д) Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ясные, чистые.
I тон: сохранен
II тон: сохранен
добавочные тоны не выслушиваются
шумы сердца: нет
экстракардиальные шумы не выслушиваются
е) Артериальное давление
на левой руке ________120/80___________ мм рт ст
на правой руке________120/80___________ мм рт ст
ЧСС 63 уд/мин.
Система пищеварен
ия:
а) Исследование ротовой полости: выраженного запаха нет. Десны и зубы без пат. изменений. Язык влажный, не обложен. Акт глотания не нарушен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
б) Исследование живота в вертикальном положении
осмотр: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширения поверхностных вен нет.
пальпация: живот мягкий, безболезненный.
перкуссия: свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
в) Исследование живота в горизонтальном положении
осмотр: живот обычной формы.
поверхностная пальпация: брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная
глубокая пальпация:
сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по краю правой реберной дуги.
поджелудочная железа: не пальпируется.
желчный пузырь: не пальпируется.
Перкуссия печени по Образцову
| Топогр. линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Размер (см) |
| окологрудинная | В. кр. VI ребра | На 2 см ниже края реб. дуги | 11 см |
| Среднеключичная левая | VI ребро | Нижн. Кр. реб. дуги | 12 см |
| передне-подмыш. | VII ребро | По Х ребру | 13 см |
| передняя средин. | На 5 см выше мечевидного отростка | 6 см ниже нижнего края мечевидного отростка | 12 см |
Размеры печени по Курлову (см):
по правой среднеключичной линии 9 см
по передней срединной линии 8 см
косой размер по левой реберной дуге 7 см
Перкуссия селезенки:
верхняя граница: верхний край IX ребра
передняя граница: между передней и средней подмышечными линиями
задняя граница: по задней подмышечной линии
нижняя граница: по XI ребру
поперечный размер селезенки (см) 6
продольный размер селезенки (см) 8
г) Аускультация живота: перистальтика кишечника обычная, аускультативных изменений на брюшной аорте и почечных артериях нет.
Си
стема мочевыделения
а) Осмотр поясничной области:
Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета.
б) Пальпация почек в вертикальном положении: не пальпируются. в) Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны
г) Пальпация почек в горизонтальном положении не пальпируются.
д) Пальпация мочевого пузыря: мочевой пузырь не пальпируется
е) Перкуссия мочевого пузыря: мочевой пузырь перкуторно над лоном не определяется
ж) Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
3. Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб и данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз:
4. План обследования больного
·ОАК,
·БХАК,
·ОРС,
·ОАМ,
·БХАМ,
·ЭКГ,
анамнез диагноз орган
5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов
1.ИФА на АТ к ВИЧ (-), Treponema pallidum (-), HbsAG (-), HCV.
.Коагулограмма от 03.10.2014
МНО 1.0, фибриноген 3.1, фибрин 1.4, АЧТВ 31.4, тромботест 4
3.Общий анализ крови от 15.04.14.
| Эрит. 10*12 | Лейк. 10*9 | Нб г/л | Баз. | Эоз. | П/Я | С/Я | Лимф. | Мон. | Тромб. 10*9 |
| 5.53 | 4.8 | 149 | 0 | 3 | 5 | 61 | 30 | 3 | 151 |
.Биохимический анализ крови от 03.10.14
| Билирубин | Креат | АлТ | АсТ | ЩФ | СРБ | Кальций | Мочев | Глю |
| 22.5 | 78.7 | 19 | 21 | 226 | 0,7 | 2,99 | 5.1 | 5.16 |
5.Липидограмма от 15.04.14 г.
| холестерин | триглицериды | ЛПВП | ЛПНП | КА |
| 4.92 | 1.54 | 1.39 | 2.83 | 2.54 |
| Уд.вес | белок | сахар | Ц.г. | Ц.з. | Эрит. | Лейк. | Эпит. | Соли |
| 1025 | нет | нет | - | нет |
Калий - 4.0 ммоль/л
Натрий - 138 ммоль/л
.Эхо-КГ 07.10.14:
Гипертрофии миокарда ЛЖ нет. Расширения камер сердца нет. Глобальная систолическая и диастолическая функции миокарда не нарушены. Уплотнение стенки аорты. Клапанной дисфункции АК, МК, ТК, ЛА не выявлено. Признаков легочной гипертензии и повышения ЦВД нет. Дефектов МПП и МЖП не выявлено.
.ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 69 уд/мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости миокарда.
.Консультация невролога: астеновегетативный синдром.