Нормативная документация: ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 9 февраля 2012 г. N 155

ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 9 февраля 2012 г. N 155 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АЛГОРИТМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024


Скачать работу 'ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 9 февраля 2012 г. N 155':


ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
9 февраля 2012 г. N 155
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АЛГОРИТМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
В соответствии с Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года "О здравоохранении" в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, пунктом 19 постановления коллегии Минздрава от 28 июля 2011 г. N 11.1 "Об итогах работы организаций и учреждений системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь в первом полугодии 2011 г. и основных направлениях деятельности, выполнения программ и поручений Президента Республики Беларусь и Правительства" ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе (далее - Алгоритм) согласно приложению 1, приложению 2 и приложению 3.
2. Начальникам управления здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения республиканского подчинения принять меры по реализации Алгоритма в подведомственных организациях здравоохранения.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Пиневича Д.Л.
Министр В.И.Жарко
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.02.2012 N 155
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Основной целью лечения артериальной гипертензии (далее - АГ) является достижение целевого уровня артериального давления (далее - АД) при максимально возможном снижении общего риска сердечно-сосудистых осложнений, уменьшении поражения органов-мишеней и продлении жизни пациентов в отдаленном периоде.
Достижение целевого уровня АД является важнейшим условием уменьшения сердечно-сосудистого риска, заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения у пациентов с АГ, включая лиц пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией (далее - ИСАГ).
ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1. Фельдшерско-акушерский пункт
При первичном обращении за медицинской помощью диагноз АГ основывается на данных не менее чем двух измерений офисного АД, в ходе не менее двух визитов с интервалом в 1 - 2 недели, либо при выявлении повышения АД методом самоконтроля в домашних условиях при измерении АД утром и вечером в течение 7 дней.
При уровне артериального давления больше 130/85 мм рт.ст. и меньше 140/90 мм рт.ст. - наблюдение за пациентом с рекомендациями по устранению факторов риска.
При регистрации АД на уровне 140/90 - 159/99 мм рт.ст. в течение 7 суток 2 - 3 раза в день - направить пациента на консультацию к врачу (таблица 1).
При регистрации АД на уровне 160/100 мм рт.ст. и выше при первом обращении - направить пациента на консультацию к врачу, оказав первую помощь при наличии клинической симптоматики гипертонического криза в соответствии с разделом "КУПИРОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА".
В дальнейшем необходимо выполнять рекомендации врача по ведению и лечению пациентов с артериальной гипертензией. Выявление повышения АД помимо оказания медицинской помощи и направления пациента к врачу требует анализа распространенности факторов сердечно-сосудистого риска (далее - ФР), информирования пациента о необходимости и способах их коррекции, обучения правилам измерения и контроля АД в домашних условиях по методике ВОЗ.
2. Сельская врачебная амбулатория
Решение вопроса о начале медикаментозного лечения и, с учетом имеющихся возможностей, выполнение обследования для выявления поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний с последующей оценкой общего риска сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (2010).
3. Районные, областные и республиканские учреждения здравоохранения
Обследование пациентов с АГ должно быть направлено на исключение вторичных гипертензий, оценку общего сердечно-сосудистого риска на основании анализа ФР, наличия поражения органов-мишеней и выявления ассоциированных клинических состояний.
Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД на амбулаторном этапе представлен в таблице 1.
Таблица 1
Подходы к немедикаментозной и медикаментозной терапии пациентов с артериальной гипертензией
Другие факторы риска, СД или ССЗ АГ I степени (140 - 159/90 - 99) АГ II степени (160 - 179/100 - 109) АГ III степени (>=180/110)
АГ без других факторов риска Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев,затем возможна фармакотерапия Изменение образа жизни + фармакотерапия Изменение образа жизни + незамедлительная фармакотерапия
1 - 2 стратификационных факторов риска Изменение образа жизни в течение нескольких недель, затем возможна фармакотерапия Изменение образа жизни + фармакотерапия Изменение образа жизни + незамедлительная фармакотерапия
>3 факторов риска, МС или СД Изменение образа жизни + фармакотерапия Изменение образа жизни + фармакотерапия Изменение образа жизни + незамедлительная фармакотерапия
Установленные сердечно- сосудистые или почечные заболевания Изменение образа жизни + незамедлительная фармакотерапия Изменение образа жизни + незамедлительная фармакотерапия Изменение образа жизни + незамедлительная фармакотерапия
Комментарий к тактике ведения Оценка факторов сердечно- сосудистого риска; измерение АД 2 разав течение 1 недели.При нормализации показателей АД с пациентом проводится профилактическая работа, направленная на устранение ФР. В случае повышенного уровня АД в течение1 недели либо наличия >3 факторов риска, МС или СД, установленных сердечно-сосудистыхили почечных заболеваний проводится обследование пациента с целью исключения вторичного характера АГ и назначается лечение Оценка факторов сердечно-сосудистого риска; измерение АД 2раза в день в течение3 дней. В случае сохранения повышенного уровня АДв течение 1 недели проводится обследование пациентас целью исключения вторичного характера АГ и назначается лечение Оценка факторов сердечно- сосудистого риска; назначение лечения . В максимально короткие сроки проводится обследование пациента с целью исключения вторичного характера АГ
Примечание: СД - сахарный диабет, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, МС - метаболический синдром.
--------------------------------
Лечение в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (2010).
На основании существующих данных при проведении медикаментозного лечения АГ целесообразно рекомендовать снижение САД/ДАД до значений 130 - 139 / 80 - 85 мм рт.ст., желательно до нижних границ данных интервалов.
КУПИРОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА
На всех уровнях оказания медицинской помощи при диагностике гипертензивного криза (далее - ГК) для оказания неотложной помощи следует использовать гипотензивные лекарственные средства с быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения в соответствии с результатами клинической оценки состояния пациента, наличием осложнений и сопутствующей патологии.
Лечение неосложненного ГК может проводиться в амбулаторных условиях. Скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого уровня АД в течение 24 - 48 часов. Тактика ведения и алгоритм выбора гипотензивного лекарственного средства для лечения неосложненного ГК представлены в таблице 2.
Таблица 2
Тактика ведения и алгоритм выбора гипотензивного лекарственного средства для лечения неосложненного гипертонического криза
Название, форма выпуска и дозировка препарата Рекомендации по использованию
Каптоприл таблетки 25 - 50 мг Показан при сопутствующей хронической сердечнойнедостаточности (ХСН), наличии постинфарктного кардиосклероза, у лиц пожилого возраста
Нифедипин таблетки 10 мг Нифедипин следует использовать при исключении осложнений АГ. Противопоказано его применение упациентов со стенозирующим атеросклерозом церебральных и венечных артерий, при наличии острого коронарного синдрома, тахиаритмии, критического аортального стеноза
Клонидин таблетки 0,075 - 0,15 мг раствор для в/м инъекций 0,01% - 1 мл Противопоказан при наличии СССУ, АВ-блокады, брадикардии, стенозирующего атеросклероза церебральных и венечных артерий, терминальной стадии ХПН, применении трициклических антидепрессантов, употреблении алкоголя
Фуросемид таблетки 20 - 40 мг Показан при наличии изолированной систолическойартериальной гипертензии, ХСН, АГ у лиц пожилого возраста
Карведилол таблетки 25 мг Противопоказан при наличии СССУ, АВ-блокады, брадикардии, бронхиальной астмы, ХОБЛ, тяжелой печеночной недостаточности
Моксонидин таблетки 0,4 мг Противопоказан при наличии острого коронарного синдрома, СССУ, АВ-блокады, ХСН III и IV функционального класса по NYHA, тяжелой почечной/печеночной недостаточности
Дибазол раствор для в/в инъекций 0,5% 6 - 10 мл 1% 3 - 4 мл Препарат резерва. Не рекомендуется использоватьу лиц пожилого возраста в связи с влиянием на минутный объем крови
Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность, СССУ - синдром слабости синусового узла, АВ - атриовентрикулярная, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.
Осложненный ГК представляет угрозу жизни пациента, требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов и экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации либо палату интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии инфаркта мозга целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения.
ГК считают осложненным в случаях: гипертонической энцефалопатии; инфаркта мозга; острого коронарного синдрома; острой левожелудочковой недостаточности; расслаивающей аневризмы аорты; ГК при феохромоцитоме; преэклампсии или эклампсии беременных; тяжелой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга; ГК у послеоперационных пациентов и при угрозе кровотечения; ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.При оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе пациенту с осложненным ГК снижать АД следует постепенно во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1 - 2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5 - 10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100 - 110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при острой левожелудочковой недостаточности.
Пациенты с цереброваскулярным осложнением требуют особого подхода, т.к. избыточное и / или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается индивидуально для каждого пациента. Алгоритм выбора гипотензивного лекарственного средства для парентерального введения при лечении осложненного ГК представлен в таблице 3.
Таблица 3
Алгоритм выбора гипотензивного лекарственного средства для парентерального введения при лечении осложненного гипертонического криза
Название, форма выпуска и дозировка препарата Рекомендации по использованию
Нитроглицерин раствор для инъекций в/в капельно 0,1% - 10 мл на изотоническом растворе, 5 - 10 кап./мин под контролем АД Показан при остром коронарном синдроме, острой левожелудочковой недостаточности, отеке легких. Следует иметь в виду, что препарат повышает внутричерепное давление
Урапидил раствор для в/в введения 5 мг/мл, 5 и 10 мл Эффективность урапидила доказана для большинства осложненных гипертензивных кризов, при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме, отеке легких, инсультах
Фуросемид раствор для инъекций в/в струйно 1% 2 - 10 мл Показан при острой левожелудочковой недостаточности (в комбинации с нитратами). Применяется с осторожностью из-за опасности усугубления гиповолемии
Клонидин раствор для в/в инъекций 0,01% - 1 мл развести на изотоническом растворе Противопоказан при наличии ОНМК, острого коронарного синдрома, СССУ, АВ-блокады, брадикардии, стенозирующего атеросклерозацеребральных и венечных артерий, терминальной стадии ХПН, применении трициклических антидепрессантов, употреблении алкоголя
Магния сульфат раствор для в/в инъекций 25% 5 - 20 мл Показано применение при гипертонической энцефалопатии, судорогах, эклампсии беременных. Специфическим антидотом препарата является глюконат кальция
Дроперидол раствор для в/в инъекций 0,25% 1 - 2 мл развести на изотоническом растворе Показан при развитии острой левожелудочковой недостаточности. Возможно развитие экстрапирамидных нарушений, резкое снижение АД
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АГОсновой рациональной гипотензивной терапии является достижение целевых уровней АД. Общие принципы медикаментозного лечения пациентов с АГ следующие:
гипотензивная терапия у пациентов с АГ должна быть постоянной;
лечение в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (2010);
начинают с монотерапии при АГ I степени с низким/средним риском, при недостаточном эффекте увеличивают дозу первого лекарственного средства или переходят к комбинированной терапии (таблица 5);
при АГ II - III степени и высоком риске назначается комбинация 2 лекарственных средств в низкой дозе и при недостаточном эффекте лечения - комбинация 2 лекарственных средств в полной дозе или комбинация 3 лекарственных средств в низкой дозе;
при отсутствии достижения целевых цифр АД показано назначение полных доз лекарственных средств (рисунок 1);
желательно использовать лекарственные средства длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме.
Основные подходы к дифференцированному назначению различных групп гипотензивных лекарственных средств представлены в таблице 4.
Таблица 4
Подходы к дифференцированному назначению различных групп гипотензивных лекарственных средств с учетом поражения органов и сопутствующих сердечно-сосудистых и почечных заболеваний
Класс препаратов Назначение оправдано Противопоказания к назначению
Абсолютные Относительные
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид 12,5 - 50 мг/сут внутрь, индапамид 2,5 мг/сут внутрь;индапамид-ретард 1,5 мг/сут) Изолированная систолическая артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста, ХСН Подагра Метаболическийсиндром, нарушения углеводного обмена, беременность
Петлевые диуретики(фуросемид 40 - 80мг/сут, торасемид 5 - 10 мг/сут) Почечная недостаточность, ХСН Почечная недостаточность с анурией, выраженные гипокалиемия и гипонатриемия, гиповолемия, резковыраженное нарушение оттока мочи любой этиологии Антагонисты альдостерона (спиронолактон 25 - 50 мг/сут) Постинфарктный кардиосклероз, ХСН, сопутствующий цирроз печени, гиперальдостеронизм Почечная недостаточность, гиперкалиемия Бета-блокаторы (бисопролол 1,25 -10 мг/сут внутрь, метопролол 25 - 200 мг/сут внутрь,небиволол 5 - 10 мг/сут внутрь, карведилол 6,25 - 100 мг/сут внутрь,бетаксолол 10 - 20мг/сут, атенолол 25 - 100 мг/сут внутрь) Стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, ХСН (с титрованием дозы), тахиаритмии, глаукома, беременность, мигрень Бронхиальная астма, атриовен- трикулярная блокада II - III степени Поражение периферическихартерий, ХОБЛ,метаболическийсиндром, нарушение толерантности к глюкозе; спортсмены и физически активные пациенты
Дигидропиридиновыеблокаторы медленных кальциевых каналов(амлодипин 2,5 - 10 мг/сут внутрь, нифедипин 20 - 40 мг/сут внутрь (назначать лекарственные формы пролонгированного действия), лерканидипин 10 мг/сут внутрь) Изолированная систолическая артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста, стенокардия, ГЛЖ, стенозирующий атеросклероз венечных и брахиоцефальных артерий, заболевания периферических артерий, беременность, метаболический синдром, сахарный диабет, перенесенный инсульт, нарушение функции почек Тахиаритмии, ХСН III и IV функционального класса по NYHA Блокаторы медленных кальциевых каналов(дилтиазем 180 - 360 мг/сут внутрь,верапамил 180 - 360 мг/сут внутрь) Стенокардия, каротидный атеросклероз, суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий, метаболический синдром, сахарный диабет, сопутствующая желудочковая экстрасистолия из выносящего тракта правого желудочка АВ-блокада II - III степени, ХСН Ингибиторы АПФ (эналаприл 2,5 - 40 мг/сут внутрь, фозиноприл 5 - 20 мг/сут внутрь, периндоприл 2,5 - 10 мг/сут внутрь, лизиноприл 2,5 - 20 мг/сут внутрь, рамиприл 2,5 - 10 мг/сут внутрь, каптоприл 6,25 - 100 мг/сут внутрь и др.) ХСН, дисфункция ЛЖ, ГЛЖ, постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, метаболический синдром, диабетическая нефропатия, нефропатия, не связанная с СД, каротидный атеросклероз, бессимптомный атеросклероз, протеинурия/ микроальбуминурия, фибрилляция предсердий, перенесенный инсульт Беременность, ангионевротическийотек, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий Блокаторы рецепторов ангиотензина II - сартаны (лозартан 50 - 100 мг/сут внутрь, эпросартан600 мг/сут внутрь,телмисартан 40 - 80 мг/сут, вальсартан 80 - 160 мг/сут внутрь) Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, ГЛЖ, ХСН, бессимптомный атеросклероз, постинфарктный кардиосклероз, диабетическая нефропатия, протеинурия/ микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, фибрилляция предсердий, метаболический синдром, сахарный диабет, перенесенныйинсульт Беременность, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий Примечание:...

Похожие материалы:

Нормативная документация: Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.01.2008 N 53 "Об организации работы отделения профилактики поликлиники"

Нормативная документация: Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 04.07.2002 N 106 "О совершенствовании диспансерного наблюдения и выявления больных туберкулезом в Республике Беларусь"

Нормативная документация: Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.01.1993 N 13 "О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь"

Нормативная документация: ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 12 октября 2007 г. № 92 Об организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь

Нормативная документация: Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.05.2006 N 38 "Об утверждении Инструкции о порядке медицинского отбора пациентов на санаторно-курортное лечение"