История болезни: Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки; ОАГА; высокий степень риска скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки; ОАГА; высокий степень риска

История болезни: Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки; ОАГА; высокий степень риска

Клинический диагноз:
Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки; ОАГА; высокий степень риска;

Дата добавления на сайт: 09 апреля 2024

Скачать работу 'Беременность 38-39 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки; ОАГА; высокий степень риска':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О:
Возраст:30 лет
Место работы :
Домашний адрес:г. Томск
Дата поступления:
Порядок поступления:плановый
Диагноз при поступлении:беременность 38 неделя;
Клинический диагноз:беременность 38-39 недель, продольное положение плода ,тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки; ОАГА; высокий степень риска;ЖАЛОБЫ
При поступлении и в момент курации больная не предъявляет жалоб.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременность 12, роды 2. Беременность желанная.
Дата начала последней менструации: 31 января 2003 года
Первый пошевел плода: 5 мая 2003 года.
Общая прибавка в весе за беременность: 15 кг.
На учет в женской консультации по месту жительства встала в 5 недели беременности.
Беременность до курации протекала без патологических проявлений.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Наследственность.
Заболеваний наследственной природы среди родственников отрицает. Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.
Социальный анамнез.
Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование законченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в частном доме вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.
Перенесенные заболевания.
Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, краснуху. Травм, операций, переливаний крови не было.
Менструальная функция.
Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл длится 28 дней. Менструации по 3 дня, не обильные, без болезненные. Половой жизнью живет регулярно с 20 лет, состоит в первом браке.
Гинекологические заболевания: в 1997 году поставлен диагноз эрозия шейки матки, выполнена ДЭК.
Репродуктивная функция
Беременность вторая, желанная. Первая беременность в 1990 году, протекала без осложнений. С 1992 по 2000 год выполнено 10 миниабортов, 2 раза выполнено выскабливание матки (подозрение на пузырный занос)
ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Рост:176 см
Вес:90 кг
Температура тела:36.6С
Пульс:67 уд/мин
АД:120/80 мм рт стОбщее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Тип телосложения: нормостеническийВыражение лица: обычное
Кожные покровы
На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.
Видимые слизистые оболочкиСлизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная.
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.
Костная системаКости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии. Движения в суставах в полном объеме.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Активные движения в полном объеме.
Исследование области шеи
Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Дыхательная система При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
Сердечно-сосудистая системаПри осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются.
Органы желудочно-кишечного трактаЯзык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.
Полсть рта санирована. При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Поверхностная пальпация живота безболезненна.
Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.
Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Пропальпировать край печени не удалось.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный.
Мочеполовая системаЖалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненно.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (24.10.03)
Показатель Значение
Эритроциты 3.8 х1012/л
Гемоглобин 128 г/л
Лейкоциты 6,0х109/л
Тромбоциты 220х109/л
СОЭ 24 мм/ч
Заключение: анализ в норме
Биохимический анализ крови(24.10.03)
Показатель Значение
Общий белок 65,7 г/л
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Билирубин общий 6,9 мкмоль/л
АЛТ 0,50
АСТ 0,48
Заключение: анализ в норме
УЗИ 21.10.2003
ЧСС145 уд/мин В матке 1 живой плод в тазовом предлежании, головка слева. Плацента на передней и левой боковой стенке, II-III степени зрелости, толщина 39 мм, мелкие кальцинаты. Нормоводие.
Заключение: По фетометрии срок беременности 38,5 недели. Тазовое предлежание, разгибательное положение головки.
Анализ мочи (22.10.03)
Показатель Значение
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Микроскопия плоск.эпит. 4-5 в п/з, 2-4 лейк. в п/з.
Плотность 1017
Белок отрицательный
Заключение: анализ в норме
Гемостаз (22.10.03)
Показатель Значение Норма
ЭТ отр. отр.
ТВ 15 14-16 сек
ПВ 18 18-19 сек
ПТИ 100% 85-120%
ОФ 3,5 2-4 г/л
Фибриноген Б отр. отр.
Заключение: анализ в норме
КТГ (3.09.03)
Заключение: Признаки внутриутробной гипоксии плода.
ОБЪЕКТИВНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружное.
Размеры таза:
-Distantia spinarum26 смпри норме 25-26 см
-Distantia cristarum29 смпри норме 28-29 см
-Distantia trochanterica31 смпри норме 30-31 см-Conjugata externa21 смпри норме 20-21 см
Индекс Соловьева:17 см
Высота дна матки над лоном:34 см (по I приему Леопольда - Левицкого)
Окружность живота:105 см
Матка при пальпации в нормотонусе.
Положение плода:продольное, первая позиция, задний вид (по II приему Леопольда - Левицкого)
Предлежащая часть:крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода – нижние конечности (по III приему Леопольда - Левицкого)
Аускультация плода:сердцебиение плода ритмичное;
Предполагаемая масса плода 3570 200 грамм.
Заключение: беременность 38-39 недель, продольное положение ,головное предлежание, первая позиция, задний вид;
Внутреннее (влагалищное ) акушерское исследование(из истории беременности)
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.
Влагалище рожавшей, емкое.
Шейка матки укорочена до 2 см, распложена несколько кзади, цервикальный канал пропускает 1 поперечный палец. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малый таз.
Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Выделения – слизистые.
ПРЕДВАРИТЕЛНЫЙ ДИАГНОЗ: беременность 38-39 недель, продольное положение плода ,тазовое предлежание, первая позиция, задний вид , разгибательное положение головки; степень риска высокий, ОАГА
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Беременность доказывается следующими признаками:
Дата поледеней менструации – 31 января 2003 года
Увеличение молочных желез, и выделение из ни молозива.
Увеличение размера матки (высота стояния дна 34 см).
В матке прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).
Данные УЗИ от 21/XI – говорят о наличии живого плода.
Срок беременности и предполагаемый срок родов определяется(недели):
Метод Беременность Роды
По поледеней менструации 38 7 ноября 2003
По пошевелу 37 -
По УЗИ 38 -
По высоте стояния матки (34 см) 38 -
Продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция и задний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования(приемы Леопольда): в дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода. Над входом в малый таз крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода – нижние конечности. Спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее задней стенке;
Разгибательное положение головки ставится на основании УЗИ от 21 октября 2003 года.
Степень риска по перинатальным факторам ставится на основании суммы баллов 11 факторов риска женщины.
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез ставится на основании наличия выполненных 10 миниабортов и 2 выскабливания матки по поводу подозрения на пузырный занос.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: беременность 38-39 недель, продольное положение плода ,тазовое предлежание, первая позиция, задний вид, разгибательное положение головки; степень риска высокий, ОАГА
ПЛАН(ТАКТИКА) ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ
Выполнение обще-клинического и специального обследования беременной:
Общий анализ крови(гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, моноциты, лимфоциты, тромбоциты).
Биохимия крови (белок, сахар, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ )Общий анализ мочи (цвет, плотность, сахар, белок, лейциты и эритроциты, эпителий)
Параметры свертывающей системы (этаноловый тест, ПТИ, АЧТВ, фибриноген общий/Б, тромбиновое время)
УЗИ матки и плода.
КТГ для выяснения состояния плода.
Так как, у беременной по УЗИ – имеются «признаки внутриутробного страдания плода», то необходимо проведение профилактики гипоксии плода:
Внутривенное введение глюкозы (500 мл - 10% раствор)+10ЕД инсулина + кокарбоксилазы 100 мг + аскорбиновая кислота (10 мл - 5%). Инфузии проводят 5-8 дней.
Внутривенное введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение: эуфиллин (10 мл-2,4%), сигетин (2 мл-1%), АТФ (2 мл-1%) или курантил (2 мл-0,5%). Реополиклюкин 200 мл внутривенно капельно однократно.
Введение препаратов улучшающих потребление кислорода и питательных веществ мозгом плода, стимулирующие регионарный кровоток.
пирацетамТак как женщина относится к группе высокого риска по возникновению кровотечений в 3 периоде родов родоразрешение у данной беременной планируется оперативным путем – кесарево сечение..
Показанием для кесарева сечения является наличие в анамнезе 10 миниабортов и 2 выскабливания матки. Все эти сильно травматические манипуляции приводят миометрий в нефункциональное состояние, что может привести к тяжелым последствиям - возникновению атонических и гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде. Для предотвращение этого грозного осложнения необходимо выполнения оперативного родоразрешения путем кесарево сечения.
ЛИТЕРАТУРА
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство». Курск, 1995 г.
Серов В.Н. «Практическое акушерство». Медицинское информационное агентство, 1997 г.
Айламазян Э.К. «Акушерство». Санкт-Петербург, «Специальная Литература», 1997 г.г.

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: