История болезни: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание

История болезни: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание

Диагноз заключительный:
Основной: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание.
Осложнения основного: Угроза разрыва промежности по старому рубцу.

Дата добавления на сайт: 14 марта 2024

Скачать работу 'Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание':

Группа. крови А (II) Гемоглобин Поступила 3.04.12 в 11:45
Резус-принадлежность Rh + Выписана
Резус-антитела - нет Палата № 3
История родов № 948
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1. Ф.И.О. ________________
2. Домашний адрес: ________________________
3. Возраст: 34 лет
4. Место работы, должность: индивидуальный предприниматель
5. Семейное положение: Брак зарегистрирован
6. Регулярно посещала женскую консультацию _____________________
7.Диагноз при поступлении: Беременность 37 недель, осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
8.Диагноз клинический: Беременность 37 недель, осложнённый акушерско – гинекологический анамнез.
9.Диагноз заключительный: основной: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание.
осложнения основного: Угроза разрыва промежности по старому рубцу
10. Осложнения в родах нет.
11. Операции и пособия в родах: приёмы по защите промежности, осмотр шейки матки в зеркалах.
II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.
Жалобы при поступлении не предъявляла.
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
1. Развитие в детские и юные годы.
_______________ родилась в 1977 году вторым по счету ребенком. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В грудном возрасте вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Ходить начала в 11-12 месяцев.
2. Условия быта и труда.
Работа интеллектуального и физического характер.
Питание регулярное, рациональное; квартирные условия удовлетворительные; сон 9 часов в сутки. Ежедневные прогулки на свежем воздухе.
3. Наследственность и перенесенные заболевания.
А) Сифилиса, туберкулеза, вирусного гепатита алкоголизма, психических заболеваний, болезней крови, обмена веществ, многоплодия у родственников беременной и её мужа не было.
Б) Муж здоров. Rh +
В) Перенесенные женщиной заболевания: простудные, вазомоторный ринит. Операций не было. Переливаний крови не было. Аллергологический анамнез не отягощён.
Г) Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки с 2008 года.
4. Менструальная функция.
А) Первая менструация в 12 лет, установились сразу.
Б) Менструации необильные, безболезненные, регулярные. Длительность цикла – 28, продолжительность менструаций – 5 дней.
В) После начала половой жизни характер менструаций не изменился.
Г) Первый день последней менструации 21.07.2011 года.
5. Половая функция.
Половую жизнь начала в 18 лет. Половое влечение, половое удовлетворение без особенностей. Боли и кровянистые выделения при половых контактах, со слов женщины, отсутствуют. Мужу 37 лет, здоров. Методы контрацепции: презерватив.
6. Детородная функция.
Настоящая беременность (вторая) наступила на шестнадцатом году половой жизни (2011 год).
7. Течение настоящей беременности.
Первая половина беременности: токсикоз, кровянистые выделения, боли не отмечает.
Вторая половина беременности: без особенностей.
Дату первого шевеления не помнит..
Наблюдение в женской консультации: дату первого посещения не помнит. Общее количество посещений женской консультации за беременность - 10 раз. При первой явке исходный уровень артериального давления на правой руке 120/80, на левой руке 120/80.
В женской консультации была взята кровь на RW: 22.03.12 отрицательная. Рентгеноскопия грудной клетки не проводилась.
ЭКГ: 22.03.12.- ритм синусовый, 64 удара в минуту, нормальная электрическая ось сердца.
УЗИ за время беременности произведено 4 раза.
Кровь на ВИЧ от 22.03.12 – отрицательная.
Мазки из носа и зева на носительство патогенного стафилококка от 18.03.12 -не выделен.
Общий анализ крови от 22.03.12 –
эритроциты 3,8 • 1012/л Hb 119 г/л цветной показатель 0,95 тромбоциты 208•109/л лейкоциты 8,9 • 109/л эозинофилы 1% сегментоядерные нейтрофилы 55%
палочкоядерные нейтрофилы 9% лимфоциты 38% моноциты 7% СОЭ 25 мм/ч
Анализ крови на сахар:22.03.12. – 3,6 ммоль/л Анализ мазков из цервикального канала и уретры на:
хламидийную инфекцию: 22.03.12 – не обнаружено
онкоцитологию: 22.03.12.- без особенностей
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый.
Прозрачность полная
Плотность – 1016
Реакция кислая
Белок не обнаружен
Эпителий - 1-2 в поле зрения
Эритроциты – 1-2 в иоле зрения
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Посев из влагалища: 21.03.12- патологической микрофлоры не обнаружено.
Кольпоскопия:21.03.12 – вирусный цервицит под ?
Консультации специалистов: терапевт, стоматолог – практичически здорова.
Последний половой контакт был в январе 2012 года. Занятия по психо-физической подготовке к родам не проводились.
IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, головная боль не беспокоит. Телосложение нормостеническое, подкожный жировой слой развит умеренно, места наибольшего отложения жира - низ живота, бедра; рост - 170 см, вес - 76 кг, прибавка за период беременности в весе = 12 кг, t036,5. Костный скелет развит правильно, деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Кожный покров чистый, теплый, сухой, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. На ногах, передней стенке живота, лице отеков нет. Лимфатические узлы ( затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Прямые мышцы живота без расхождений.
2. Нервная система. Сон спокойный, настроение хорошее, страхов, опасения и раздражительности нет, память и речь не нарушены. На окружающую обстановку реагирует адекватно. С окружающими контактна. Интеллектуальное развитие соответствует уровню образования, припадков в анамнезе нет. Наличие головокружения, обмороков отрицает. Зрение и слух не нарушены. Зрачки не расширены, одинаковые, реакция зрачков на свет живая.
3. Сердечно-сосудистая система. ЧСС – 80 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения.
АД: правая рука – 110/70 мм.рт.ст, левая – 110/70 мм. рт. ст.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
При аускультации – тоны ритмичные, ясные.

Общий анализ крови от 03.04.2012:
эритроциты 3,5 • 1012/л Hb 114 г/л
цп – 0,97
гематокрит – 36
тромбоциты - 210 •109/л
лейкоциты – 9, 8•109/л
Коагулограмма от 03.04.2012:
АЧТВ – 31 сек.
Протромбиновый индекс – 0,94
Фибрин – 26 г/л
Фибриноген А – 5,772 г/л
Фибриноген В – отрицательный

Биохимческий анализ крови от 03.04.2012:
Общий белок – 67 г/л
Альбумин – 36г/л
Билирубин общий – 11,9 ммоль/л
Мочевина 4,9 ммоль/л
Креатинин – 62 мкмоль/л
АлАТ – 14 ЕД/л
АсАТ – 15 ЕД/л Калий – 4, 4 ммоль/л
Хлориды – 110 ммоль/л
Щелочная фосфатаза – 176 ед.
Сывороточное железо – 9,37 ммоль/л
Анализ крови на сахар от 03.04.2012; - 4, 2 ммоль/л
4. Органы дыхания. Дыхание ритмичное, грудного типа, ЧД – 18 в минуту.
Грудная клетка симметрична, при пальпация безболезненна. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук, границы легких в пределах нормы.
При аускультации – везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких.
5. Органы пищеварения. Язык чистый, влажный. Тошноты, рвоты не отмечает. Живот безболезненный при пальпации. Стул регулярный, оформленный.
6. Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Определяются отеки на ногах, передней поверхности живота, лице.
Общий анализ мочи от 03.04.2012:
Цвет – соломенно-жёлтый
удельный вес - 1014
белок – нет
сахар - нет
эпителий – 0-1 в поле зрения
лейкоциты – 0-1 в поле зрения

Анализ мочи по Зимницкому от 03.04.2012:
№порции Удельная плотность Количество мочи в мл
1. 1000 120
2. 1006 110
3. 1005 85
4. 1011 120
5. 1011 20
6. 1023 50
7. 1022 80
8. нет порции мочи
V. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
А) Костный скелет развит правильно, деформаций не выявлено. Ромб Михаэлиса имеет правильную форму. Белая линия живота пигментирована. Молочные железы: развиты достаточно, имеют коническую форму, соски гиперпигментированы, при надавливании на молочные железы появляется молозиво. Живот овоидный, пупок выпячен, полосы беременности отсутствуют. Наружные половые органы без патологии, гиперпигментированы. Оволосенение по женскому типу, умеренно развито.
Б) Измерение. Окружность живота – 97 см., высота стояния матки над лоном – 38 см. Размеры таза:
Distantia spinarum 27 см (в норме)
Distantia cristarum 30 см (в норме)
Distantia trochanterica 33 см (в норме)
Conjugata externa 21 см (в норме)
Conjugata vera 11 см ( в норме)
Conjugata diagonalis не определяется, так как при влагалищном исследовании мыс не достижим.
Ромб Михаэлиса имеет правильную форму, вертикальный размер 12 см, горизонтальный 11 см. Индекс Соловьева 12 см .

В) Пальпация живота. Матка: у дна матки располагается тазовый конец крупная, но менее плотная и менее округлая, не баллотирующая часть плода.
Положение плода продольное, слева определяется обращенная кпереди спинка, справа мелкие части плода первая позиция, передний вид.
Выше лобкового сочленения прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры, баллотирующая часть, то есть головка плода, которая расположена над входом в малый таз.
Г) Аускультация живота. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, локализовано в левом нижнем углу, ЧСС 143 удара в минуту.
Д) Оценка выделений из влагалища – выделений из влагалища нет.
Е) Status per vaginum:
Влагалище свободное, рубцовых изменений нет. Шейка матки центрирована, частично размягчена, длиной 2-2,5 см. Канал с трудом пропускает один палец. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим. Костных экзастозов в малом тазу нет. Осмотр в зеркалах шейка матки розового цвета, без видимых изменений, наружный зев точечный. Выделения слизистые, светлые.. Влагалище обработано фурациллином.
Ж) Другие специальные методы обследования.
Анализ выделений от 03.04.12:
Влагалище Уретра Шейка
Лейкоциты 15-20 20-25 20-35
Эпителий 4-8 4-5 8-9
Флора скудная пол. пол.
УЗИ плода от 04.04.2012:
Плод 1 живой. Положение продольное. Предлежание головное.
Размеры:
Бипариетальный размер головки – 89 мм (35 нед.)
Длина бедренной кости( правой/левой) – 67 мм. ( 35 нед.)
Масса плода - 2510 г.
Окружность головки – 308 мм. ( 35 нед.)
Окружность живота - 306 мм. (35_36 нед.)
Головной мозг – срединное М- эхо. Лицевой череп, позвоночник – норма.
Сердце 4-каиерное, полости видны чётко. Желудок, кишечник, почки в норме.
Мочевой пузырь наполнен. Пуповина имеет 3 сосуда. Плацента расположена по задней стенке и в дне матки. III степень зрелости плаценты. Толщина плаценты 40 мм. Средняя мозговая арт.ИР 0,72 л. Правая маточная арт.ИР – 0,56 л., левая маточная арт. ИР – 0,35 л.

VI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
А) На основании наличия сомнительных (пигментация кожи по белой линии живота, сосков, в области наружных половых органов), вероятных (прекращение менструации: дата последней менструации – 21.07.2012г., изменение величины, формы и консистенции матки) и достоверных (прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности), выслушиваются сердечные тоны плода – ясные, ритмичные, 143 уд/мин, УЗИ от 04.04.2012: размеры плода соответствуют 39-40 неделям беременности) признаков можно установить диагноз беременность.
Б) Обоснование срока беременности:
по последней менструации: 21.07.2012
по данным УЗИ .

- по дате последней менструации 39 неделя.
- по объективным данным (УЗИ) 39-40 недель беременности.
В) Обоснование членорасположения плода :
Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева ритмичные, слегка приглушенные, 148 удара в минуту. УЗИ подтверждает головное предлежание плода. Предполагаемая масса плода:
По Жорданиа: М= ОЖ х ВДМ =97х38=3685г
По Могилеву: М= (Р+В+ОЖ+ВДМ) х 10 =(174+84+97+38)х10=3930г
Обоснование наличия живого плода :
Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 148 уд/мин.
Пациентка отмечает шевеление плода.
Данные УЗИ подтверждают наличие живого плода.
Обоснование наличия акушерской и экстрагенитальной патологий :
X КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
основной: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание.
осложнения основного: Угроза разрыва промежности по старому рубцу

XI ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.
Прогноз родов благоприятный для матери и плода. Роды вести консервативно через естественные родовые пути с клинической оценкой таза в родах;
Возможные осложнения: кровотечение, слабость родовых сил, разрыв промежности.
Необходимые мероприятия.
Стол Б.
А) Проведение клинико-лабораторных исследований.
Б) Подготовка шейки матки к родам.
В) Профилактика аномалий родовой деятельности
дротаверин 4,0 в/в;
эпидуральная анестезия: бупивакаин 0,125% - 2,0 + фентанил 0,005% - 2,0);
спазмотон 5мл внутримышечно
раствор NaCl 0,9% - 200ml + папаверин 4 ml внутривенно
Г) Профилактика гипоксии плода в родах :
1. стимуляция родовой деятельности при её недостаточной интенсивности;
2. оксигенотерапия матери в матери;
3. введение препаратов улучшающих маточно-плацентарное кровообращение (трентал);
4. наблюдение за состоянием плода ( КТГ).
Д) Профилактика кровотечения в послеродовом периоде:
1. катетеризация мочевого пузыря;
2. холод на живот;
3. наружный массаж матки;
4. внутривенное введение окситоцина.
Е) Профилактика гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.
1. раннее вставание после родов.
2. физиолечение – электрофорез на область матки с СаСL2
3. раннее прикладывание ребёнка к груди.

VII. ТЕЧЕНИЕ РОДОВОГО АКТА.
23.04.2012 г. 20: 10 - жалобы на редкие незначительные тянущие ощущения в области матки, физиологический ночной сон.

24.04.2012г 2:00 – начало нерегулярных схваток.
Жалобы на излитие околоплодных вод в 5 часов (светлые, умеренное количество), регулярная родовая деятельность с 5 часов 20 минут. Схватки по 30-35'', через 4-5 мин, хорошей силы. Пульс 80 ударов в минуту, АД 120/80. Головка плода плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 142 удара в минуту, ритмичное, ясное.
Status per vaginum: Влагалище свободное. Шейка матки сглажена, открытие 4 см., мыс не достижим. Выделяются светлые околоплодные воды.

24.04.2012г 6:45 - схватки по 35-40'', через 4-5 мин. хорошей силы. АД 120/80, пульс – 82 в мин. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное предлежание. Головка плода плотно прижата ко входу в малый таз. Тоны плода ритмичные, ясные, 140 удара в минуту, выслушиваются в нижней левой области живота. Выделяются светлые околоплодные воды.
7 часов 40 мин 21.04.2012г. - начинается период изгнания, к схваткам присоединяются потуги по 50-55'', через 1-2 мин. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное предлежание. Головка плода на тазовом дне. Тоны плода ритмичные, ясные, 140 удара в минуту.
7 часов 56 мин 24.04.2012г. - потуги по 55-60'', через 1-2 мин, хорошей силы. Головка плода прорезывается, проведена эпизиотомия, тоны плода ритмичные, ясные, 140 удара в минуту. Во время наружного поворота головки затылок повернулся в сторону левого бедра матери.

8 часов 10 мин 24.04.2012г. - родила живого, доношенного мальчика, без видимых травм и уродств, рост 48 см, вес 2440 г, головка округлой формы, окружность головки 33 см, окружность грудной клетки 30 см. Без признаков переношенности. По шкале Апгар – 8-9 балов. Закричал через минуту после рождения, крик звонкий, здоровый. Профилактика офтальмобленореи: протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему, капают по одной капле 30% р-ра сульфацида натрия в каждый глаз.

8 часов 20 мин 24.04.12 г - самопроизвольно отделился (появились признаки Шредера, Альфреда, Микулича, Клейна) и выделился послед со всеми дольками и оболочками, прием по Шульце, детское место цело. Пуповина прикреплена центр., ее длина – 55 см. Общая кровопотеря – 150 мл. (0,18%). Родовых травм нет.
В послеродовое отделение родильница транспортирована в 11 часов 35 минут .
Общее состояние женщины удовлетворительное, жалоб не предъявляет, пульс – 80 в мин., АД 120/80, температура – 36,3. Кожа и видимые слизистые оболочки без изменений. Матка на уровне пупка, плотная, выделения кровянистые, умеренные. Назнач.: Oxytocini 1,0 в/в в разведении.
Продолжительность родов: 6 часов 10 минутпериод раскрытия - 5 часов 40 минутпериод изгнания - 20 минутпоследовый период - 15 минут
VII. МЕХАНИЗМ ДАННЫХ РОДОВ.
Первый момент – сгибание головки. В конце периода раскрытия головка прижата ко входу таза так, что сагитальный шов располагается в слегка косом размере таза. Проводной точкой является малый родничек, в таз головка входит малым косым размером (9,5 см.).
Второй момент – внутренний поворот головки. При этом затылок (и малый родничек) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничек) – кзади. Сагиттальный шов постепенно переходит в правый косой размер. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере.
Третий момент – разгибание головки. Точкой фиксации является область подзатылочной ямки. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер.
Четвертый момент – внутренний поворот...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание

Скачать работу 'Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание':

Похожие материалы: