История болезни: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание. Водянка I степени. Аутоиммунный тиреоидит
Клинический диагноз:
Беременность 40 недель. Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание. Водянка I степени. Аутоиммунный тиреоидит.
Дата добавления на сайт: 13 мая 2024
I. Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 28 лет
Семейное положение: замужем
Профессия:
Канал госпитализации:
Дата поступления:
Диагноз при поступлении: беременность 40 недель, головное предлежание, аутоиммунный тиреоидит.
II. Жалобы при поступлении:
На отеки нижних конечностей.
III. Общие анамнестические данные:
Особенности протекания беременности у матери пациентки: беременность наступила в 31 год, протекала без осложнений, закончилась родами через естественные родовые пути на 40 неделе. При рождении рост 51 см, масса 3,200 кг. Послеродовой период без особенностей.
Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, коклюш, периодически (1-2 раза в год) ОРВИ, хронический аднексит (пролечен). Диагноз аутоиммунный тиреоидит был поставлен на 11-12 недели беременности, лечится- эутирокс (75мг);
Рахит, туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, гемотрансфузии, оперативные вмешательства отрицает.
Наследственность: у сестры узел в щитовидной железе, у бабушки сахарный диабет 2 типа.
Социально-бытовые условия хорошие, питание регулярное. Профессиональные вредности отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергия на цитрусовые (появилась во время беременности), проявляется кожным зудом и сыпью.
Группа крови: II (А) Rh отрицательный
Здоровье мужа: удовлетворительное, 30 лет, II (А) Rh положительный
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция: менархе в 13 лет, цикл нерегулярный, установился после замужества (в 23 года). Менструации по 4 дня, безболезненные, цикл 28 дней. Последняя менструация 16.07.07
Половая функция: половая жизнь с 15 лет, метод контрацепции – презервативы (в течение 12 лет).
Детородная функция: первая беременность
Секреторная функция: выделений из половых путей нет.
Гинекологические заболевания: хронический аднексит (с 17 лет); лечилась антибиотиками.
Течение настоящей беременности
I. триместр – аутоиммунный тиреоидит; лечение – эутирокс 75 мг
II. триместр – аутоиммунный тиреоидит; лечение – эутирокс 75 мг
III. триместр – аутоиммунный тиреоидит; лечение – эутирокс 75 мг
Общая прибавка веса составляет 13 кг.
Данные объективного обследования
Status praesens:
Общее состояние – удовлетворительное.
Телосложение – нормостеническое, нарушений осанки нет.
Положение - активное.
Состояние кожи – нормального цвета, нормальной влажности, подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки и пастозность нижних конечностей.
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.
Сознание – ясное.
Поведение – без особенностей, пациент охотно идет на контакт.
Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная.
Рост – 172 см, вес – 79 кг.
Внутренние органы:
Система дыхания:
Частота дыхания – 16/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.
Топографическая перкуссия легких: соответствует норме.
Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:
Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.
Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.
Пульс:
– на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное давление: 120/80 мм рт. ст. на правой руке и 120/80 мм рт. ст. на левой руке.
Пищеварительная система:
Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания.
Селезенка:
Не пальпируется. Перкуторно: размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.
Мочеполовая система:
Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный.
Дизурических явлений нет.
Нервная система и органы чувств:
Интеллект - не снижен.
Настроение – устойчивое.
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности.
Эндокринная система:
Щитовидная железа - не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.
Данные акушерского обследования:
Форма живота овоидная, послеоперационных рубцов нет, высота стояния дна матки (ВДМ) 35 см, окружность живота 98 см.
Distantia spinarum 25 см ( норма 25-26 см)
Distantia crystarum 28 см (норма 28-29 см)
Distantia trochanterica 34 см (норма 31-33 см)
Conjugata externa 20 см (норма 20-28 см)
Ромб Михаэлиса: правильной формы, 11х10 см
Размер Франка: 12 см
Индекс Соловьева: 15 см
Conjugata vera = Conjugata externa – 9см = 20 – 9 = 11 см
Пальпация плода в матке: положение плода продольное, вторая позиция (спинка плода обращена к правой стенке матки), передний вид, головное предлежание, головка плода над входом в полость малого таза.
Измерение плода. Предполагаемая масса плода.
-метод Жордания: ПМП = высота стояния дна матки×окружность живота = 35см×99см = 3465 г.
-метод Бубличенко: ПМП = 1/20 веса женщины = 79000г/20 = 3950г.
-метод Ланковица: ПМП = (рост матери + вес матери + окружность живота + высота стояния дна матки)×10 = (172см+79кг+99см+35см)×10 = 3850г.
-метод Джонса: (высота стояния дна матки - 11)×155, где 11-условный коэффициент при массе беременной до 90кг. ПМП = (35-11)×155 = 3720г.
-метод Добровольского: ПМП = (рост беременной–96)х0,05 = (172-96)×0,05 = 3800г. Где 0,05-коэффициент отношения массы плода к весу беременной на 39–40 нед.
-метод Лебедева: ПМП = окружность живота×высота стояния дна матки = 99см×35см = 3495г.
-метод Якубовой: ПМП = (окружность живота+высота стояния матки)×100/4 = (99см+35см)×100/4 = 3350 г.
-метод Стройковой: ПМП = ((масса тела матери/И)-(окружность живота×высоту стояния дна матки))/2 = ((79000/21)+(99×35))/2 = (3761+3465)/2 = 3613г.
И-индекс массы по Стройковой (при массе тела женщины 51 кг он равен 15; 51-53 кг-16; 54-56 кг -17; 57-62 кг - 18; 63-65 кг - 19; 66-73 кг - 20; 74-81 кг - 21; 82 кг и более - 22).
-по данным УЗИ: 3500г.
5.Аускультация плода: сердцебиение ясное, ритмичное (до 140 ударов в минуту)
6.Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, шейка матки 1,5 см длиной, свободно пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел, предлежит головка плода. Предлежащая часть прижата ко входу малый таз. Мыс не пальпируется. Экзостозов нет. Воды целы. Выделения светлые слизистые.
План обследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Общий анализ мочи
Исследование мочи по Нечипоренко
Анализ мочи по Зимницкому
Реакция Вассермана.
Реакция на HBs АГ.
Реакция на анти – HC АТ.
Реакция на антитела к ВИЧ.
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости
Гормоны щитовидной железы (консультация эндокринолога)
УЗИ плода
Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод
Исследование глазного дна (консультация окулиста)
Кардиотокография
Данные дополнительных методов исследования:
УЗИ плода: 1 плод, продольное положение, головное предлежание, двигательная активность +, сердцебиение +.
БПР=99мм, ОЖ=330мм, ДБ=75мм, ПМП=3500г. Развитие пропорциональное. Соответствует 40 неделям беременности доношенному сроку, пороки развития не обнаружены.
Плацента - по задней стенке матки. Зрелость II. Толщина плаценты - нормальная. Тонус миометрия - нормальный.
СДО АП=2,3. СДО ПМА=1,7. СДО ЛМА=1,7. СДО СМА=3,0. Визуализация удовлетворительная.
Заключение: доношенная беременность, головное предлежание.
Общий анализ крови:
| Показатели | Результат | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 133 | 120-140 | Г/Л |
| Эритроциты | 4,63 | 3,90-6,50 | *10^12/Л |
| Тромбоциты | 212 | 150-400 | *10^9/Л |
| СОЭ | 10 | 1-10 | Мм/ч |
| Лейкоциты | 9,5 | 4-11 | *10^9/Л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1 | 1-6 | % |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 70 | 47-72 | % |
| Эозинофилы | 1 | 0,5-5 | % |
| Лимфоциты | 17 | 20-40 | % |
| Моноциты | 6 | 1-10 | % |
Биохимия крови:
| Показатель | Результат | Норма | Единицы измерения |
| Общий белок | 77 | 65-85 | Г/Л |
| Креатинин | 132 | 45-130 | Мкмоль/л |
| Билирубин общий | 8,2 | 8,5-20,5 | Мкмоль/л |
| Мочевина | 4,6 | ||
| Глюкоза | 3,8 | 3-6,1 | Ммоль/л |
| К | 4,2 | 3,5-5,0 | Ммоль/л |
| Na | 138 | 135-145 | Ммоль/л |
| Ca | 1,096 |
Общий анализ мочи:
| Показатель | Результат | Единицы измерения |
| Цвет | Желтый | |
| Прозрачность | Полная | |
| Относительная плотность | 1025 | |
| Реакция | 5 | |
| Белок | Не обнаружено | Г/Л |
| Глюкоза | Не обнаружено | Ммоль/л |
Проба по Зимницкому:
| Количество мочи | Плотность мочи | |
| 3.00-6.00 | 170 | 1020 |
| 6.00-9.00 | 150 | 1016 |
| 9.00-12.00 | 175 | 1016 |
| 12.00-15.00 | 185 | 1008 |
| 15.00-18.00 | 265 | 1005 |
| 18.00-21.00 | 205 | 1007 |
| 21.00-0.00 | 324 | 1008 |
| 0.00-3.00 | нет |
Анализ мочи по Нечипоренко: белок отсутствует, лейкоциты- 2000, эритроциты- 1000.
Консультация окулиста: миопия слабой степени, глазное дно без патологий.
Кардиотокография: признаков хронической внутриутробной гипоксии плода нет.
Диагноз:
Беременность 40 недель.
Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание.
Водянка I степени.
Аутоиммунный тиреоидит.
Обоснование диагноза:
Беременность 40 недель:
-по первому дню последней менструации: 40 недель(т.к. день последней менструации-16 июля 2007)
-по методу Негеле: 16 июля- 3 мес+7 дней=23 апреля (следовательно, на момент курации около 40 недель)
-по первому шевелению:16 ноября ( для первородящих с 20-й недели, т.е. с середины беременности, для повторнородящих – 18 недель), следовательно срок примерно 40 недель.
-по величине матки и высоте стояния матки: в конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг, окружность живота-90 см. Следовательно на момент курации около 40 недель.
-по первой явке в женскую консультацию 02.10.07=11 недель, 20.04.08=40 недель
-по УЗИ: 23 апреля 2004г- 40 недель.
-по дате выдаче родового отпуска (выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности при неосложненной беременности): лист нетрудоспособности выдан 6 февраля, следовательно срок на момент курации -40 недель.
Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание.
Продольное положение (на основании второго приема Леопольда), вторая позиция (на основании второго приема Леопольда – спинка плода обращена вправо), передний вид позиции (на основании второго приема Леопольда – спинка плода обращена кпереди), головное предлежание (на основании третьего и четвертого приема Леопольда – определяется головка, находящаяся над входом в полость малого таза).
Водянка I степени: жалобы на отеки, которые также определяются при осмотре больной, общая прибавка веса несколько превышает норму (13 кг при норме 12 кг)
Аутоиммунный тиреоидит.
На основании анамнеза.
План лечения:
-лечебно-охранительный режим (bed rest)
-белково-растительная диета(количество соли до 8 г/сут, жидкость до 1200-1500, разгрузочные дни).
-атиоксидантная терапия- токоферола ацетат по 1 драже 3 раза в день.
-регуляция водно-солевого обмена: фитосборы, обладающие мочегонными свойствами.
-нормализация метаболизма: сироп и настойка шиповника.
-профилактика внутриутробной гипоксии плода: сигетин по 2 мл внутривенно, гинипрал по 0,5 мг 3 раза в день.
План и обоснование родоразрешения:
Размеры плода и таза беременной соответствуют друг другу. Роды вести консервативно, через естественные родовые пути, (т.к. нет показаний к проведению кесарева сечения) с использованием спазмолитиков и анальгетиков (для облегчения состояния больной). Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, кровотечений в раннем послеродовом периоде.
Похожие материалы:
История болезни: Беременность 38 недель. Положение плода продольное, передний вид, головное предлежание, вторая позиция. Преэклампсия средней степени
История болезни: Беременность 39 – 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. ОПГ-гистоз, водянка беременных
История болезни: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз II половины беременности - водянка беременных на фоне анемии I ст
История болезни: Беременность 37 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция передний вид, миопия высокой степени, возможность отслойки сетчатки
История болезни: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов - раскрытие. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита
История болезни: Доношенная беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание
История болезни: Срочные роды I в 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН