История болезни: Беременность 40 недель. Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание. Водянка I степени. Аутоиммунный тиреоидит

Клинический диагноз:
Беременность 40 недель. Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание. Водянка I степени. Аутоиммунный тиреоидит.

Дата добавления на сайт: 13 мая 2024

Скачать работу 'Беременность 40 недель. Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание. Водянка I степени. Аутоиммунный тиреоидит':

I. Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 28 лет
Семейное положение: замужем
Профессия:
Канал госпитализации:
Дата поступления:
Диагноз при поступлении: беременность 40 недель, головное предлежание, аутоиммунный тиреоидит.
II. Жалобы при поступлении:
На отеки нижних конечностей.
III. Общие анамнестические данные:
Особенности протекания беременности у матери пациентки: беременность наступила в 31 год, протекала без осложнений, закончилась родами через естественные родовые пути на 40 неделе. При рождении рост 51 см, масса 3,200 кг. Послеродовой период без особенностей.
Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, коклюш, периодически (1-2 раза в год) ОРВИ, хронический аднексит (пролечен). Диагноз аутоиммунный тиреоидит был поставлен на 11-12 недели беременности, лечится- эутирокс (75мг);
Рахит, туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, гемотрансфузии, оперативные вмешательства отрицает.
Наследственность: у сестры узел в щитовидной железе, у бабушки сахарный диабет 2 типа.
Социально-бытовые условия хорошие, питание регулярное. Профессиональные вредности отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергия на цитрусовые (появилась во время беременности), проявляется кожным зудом и сыпью.
Группа крови: II (А) Rh отрицательный
Здоровье мужа: удовлетворительное, 30 лет, II (А) Rh положительный
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция: менархе в 13 лет, цикл нерегулярный, установился после замужества (в 23 года). Менструации по 4 дня, безболезненные, цикл 28 дней. Последняя менструация 16.07.07
Половая функция: половая жизнь с 15 лет, метод контрацепции – презервативы (в течение 12 лет).
Детородная функция: первая беременность
Секреторная функция: выделений из половых путей нет.
Гинекологические заболевания: хронический аднексит (с 17 лет); лечилась антибиотиками.
Течение настоящей беременности
I. триместр – аутоиммунный тиреоидит; лечение – эутирокс 75 мг
II. триместр – аутоиммунный тиреоидит; лечение – эутирокс 75 мг
III. триместр – аутоиммунный тиреоидит; лечение – эутирокс 75 мг
Общая прибавка веса составляет 13 кг.
Данные объективного обследования
Status praesens:
Общее состояние – удовлетворительное.
Телосложение – нормостеническое, нарушений осанки нет.
Положение - активное.
Состояние кожи – нормального цвета, нормальной влажности, подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки и пастозность нижних конечностей.
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.
Сознание – ясное.
Поведение – без особенностей, пациент охотно идет на контакт.
Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная.
Рост – 172 см, вес – 79 кг.
Внутренние органы:
Система дыхания:
Частота дыхания – 16/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.
Топографическая перкуссия легких: соответствует норме.
Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:
Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.
Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.
Пульс:
– на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное давление: 120/80 мм рт. ст. на правой руке и 120/80 мм рт. ст. на левой руке.
Пищеварительная система:
Живот – не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания.
Селезенка:
Не пальпируется. Перкуторно: размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.
Мочеполовая система:
Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный.
Дизурических явлений нет.
Нервная система и органы чувств:
Интеллект - не снижен.
Настроение – устойчивое.
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности.
Эндокринная система:
Щитовидная железа - не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.
Данные акушерского обследования:
Форма живота овоидная, послеоперационных рубцов нет, высота стояния дна матки (ВДМ) 35 см, окружность живота 98 см.
Distantia spinarum 25 см ( норма 25-26 см)
Distantia crystarum 28 см (норма 28-29 см)
Distantia trochanterica 34 см (норма 31-33 см)
Conjugata externa 20 см (норма 20-28 см)
Ромб Михаэлиса: правильной формы, 11х10 см
Размер Франка: 12 смИндекс Соловьева: 15 см Conjugata vera = Conjugata externa – 9см = 20 – 9 = 11 смПальпация плода в матке: положение плода продольное, вторая позиция (спинка плода обращена к правой стенке матки), передний вид, головное предлежание, головка плода над входом в полость малого таза.
Измерение плода. Предполагаемая масса плода.
-метод Жордания: ПМП = высота стояния дна матки×окружность живота = 35см×99см = 3465 г.
-метод Бубличенко: ПМП = 1/20 веса женщины = 79000г/20 = 3950г.
-метод Ланковица: ПМП = (рост матери + вес матери + окружность живота + высота стояния дна матки)×10 = (172см+79кг+99см+35см)×10 = 3850г.
-метод Джонса: (высота стояния дна матки - 11)×155, где 11-условный коэффициент при массе беременной до 90кг. ПМП = (35-11)×155 = 3720г.
-метод Добровольского: ПМП = (рост беременной–96)х0,05 = (172-96)×0,05 = 3800г. Где 0,05-коэффициент отношения массы плода к весу беременной на 39–40 нед.
-метод Лебедева: ПМП = окружность живота×высота стояния дна матки = 99см×35см = 3495г.
-метод Якубовой: ПМП = (окружность живота+высота стояния матки)×100/4 = (99см+35см)×100/4 = 3350 г.
-метод Стройковой: ПМП = ((масса тела матери/И)-(окружность живота×высоту стояния дна матки))/2 = ((79000/21)+(99×35))/2 = (3761+3465)/2 = 3613г.
И-индекс массы по Стройковой (при массе тела женщины 51 кг он равен 15; 51-53 кг-16; 54-56 кг -17; 57-62 кг - 18; 63-65 кг - 19; 66-73 кг - 20; 74-81 кг - 21; 82 кг и более - 22).
-по данным УЗИ: 3500г.
5.Аускультация плода: сердцебиение ясное, ритмичное (до 140 ударов в минуту)
6.Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, шейка матки 1,5 см длиной, свободно пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел, предлежит головка плода. Предлежащая часть прижата ко входу малый таз. Мыс не пальпируется. Экзостозов нет. Воды целы. Выделения светлые слизистые.
План обследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Общий анализ мочи
Исследование мочи по Нечипоренко
Анализ мочи по Зимницкому
Реакция Вассермана.
Реакция на HBs АГ.
Реакция на анти – HC АТ.
Реакция на антитела к ВИЧ.
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости
Гормоны щитовидной железы (консультация эндокринолога)
УЗИ плода
Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод
Исследование глазного дна (консультация окулиста)
Кардиотокография
Данные дополнительных методов исследования:
УЗИ плода: 1 плод, продольное положение, головное предлежание, двигательная активность +, сердцебиение +.
БПР=99мм, ОЖ=330мм, ДБ=75мм, ПМП=3500г. Развитие пропорциональное. Соответствует 40 неделям беременности доношенному сроку, пороки развития не обнаружены.
Плацента - по задней стенке матки. Зрелость II. Толщина плаценты - нормальная. Тонус миометрия - нормальный.
СДО АП=2,3. СДО ПМА=1,7. СДО ЛМА=1,7. СДО СМА=3,0. Визуализация удовлетворительная.
Заключение: доношенная беременность, головное предлежание.
Общий анализ крови:
Показатели Результат Норма Единицы измерения
Гемоглобин 133 120-140 Г/Л
Эритроциты 4,63 3,90-6,50 *10^12/Л
Тромбоциты 212 150-400 *10^9/Л
СОЭ 10 1-10 Мм/ч
Лейкоциты 9,5 4-11 *10^9/Л
Палочкоядерные нейтрофилы 1 1-6 %
Сегментоядерные нейтрофилы 70 47-72 %
Эозинофилы 1 0,5-5 %
Лимфоциты 17 20-40 %
Моноциты 6 1-10 %
Биохимия крови:
Показатель Результат Норма Единицы измерения
Общий белок 77 65-85 Г/Л
Креатинин 132 45-130 Мкмоль/л
Билирубин общий 8,2 8,5-20,5 Мкмоль/л
Мочевина 4,6 Глюкоза 3,8 3-6,1 Ммоль/л
К 4,2 3,5-5,0 Ммоль/л
Na 138 135-145 Ммоль/л
Ca 1,096 Общий анализ мочи:
Показатель Результат Единицы измерения
Цвет Желтый Прозрачность Полная Относительная плотность 1025 Реакция 5 Белок Не обнаружено Г/Л
Глюкоза Не обнаружено Ммоль/л
Проба по Зимницкому:
Количество мочи Плотность мочи
3.00-6.00 170 1020
6.00-9.00 150 1016
9.00-12.00 175 1016
12.00-15.00 185 1008
15.00-18.00 265 1005
18.00-21.00 205 1007
21.00-0.00 324 1008
0.00-3.00 нет Анализ мочи по Нечипоренко: белок отсутствует, лейкоциты- 2000, эритроциты- 1000.
Консультация окулиста: миопия слабой степени, глазное дно без патологий.
Кардиотокография: признаков хронической внутриутробной гипоксии плода нет.
Диагноз:
Беременность 40 недель.
Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание.
Водянка I степени.
Аутоиммунный тиреоидит.
Обоснование диагноза:
Беременность 40 недель:
-по первому дню последней менструации: 40 недель(т.к. день последней менструации-16 июля 2007)
-по методу Негеле: 16 июля- 3 мес+7 дней=23 апреля (следовательно, на момент курации около 40 недель)
-по первому шевелению:16 ноября ( для первородящих с 20-й недели, т.е. с середины беременности, для повторнородящих – 18 недель), следовательно срок примерно 40 недель.
-по величине матки и высоте стояния матки: в конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг, окружность живота-90 см. Следовательно на момент курации около 40 недель.
-по первой явке в женскую консультацию 02.10.07=11 недель, 20.04.08=40 недель
-по УЗИ: 23 апреля 2004г- 40 недель.
-по дате выдаче родового отпуска (выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности при неосложненной беременности): лист нетрудоспособности выдан 6 февраля, следовательно срок на момент курации -40 недель.
Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание.
Продольное положение (на основании второго приема Леопольда), вторая позиция (на основании второго приема Леопольда – спинка плода обращена вправо), передний вид позиции (на основании второго приема Леопольда – спинка плода обращена кпереди), головное предлежание (на основании третьего и четвертого приема Леопольда – определяется головка, находящаяся над входом в полость малого таза).
Водянка I степени: жалобы на отеки, которые также определяются при осмотре больной, общая прибавка веса несколько превышает норму (13 кг при норме 12 кг)
Аутоиммунный тиреоидит.
На основании анамнеза.
План лечения:
-лечебно-охранительный режим (bed rest)
-белково-растительная диета(количество соли до 8 г/сут, жидкость до 1200-1500, разгрузочные дни).
-атиоксидантная терапия- токоферола ацетат по 1 драже 3 раза в день.
-регуляция водно-солевого обмена: фитосборы, обладающие мочегонными свойствами.
-нормализация метаболизма: сироп и настойка шиповника.
-профилактика внутриутробной гипоксии плода: сигетин по 2 мл внутривенно, гинипрал по 0,5 мг 3 раза в день.
План и обоснование родоразрешения:
Размеры плода и таза беременной соответствуют друг другу. Роды вести консервативно, через естественные родовые пути, (т.к. нет показаний к проведению кесарева сечения) с использованием спазмолитиков и анальгетиков (для облегчения состояния больной). Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Похожие материалы:

История болезни: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз II половины беременности - водянка беременных на фоне анемии I ст

История болезни: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов - раскрытие. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита

История болезни: Доношенная беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание

История болезни: Беременность 38 недель. Положение плода продольное, передний вид, головное предлежание, вторая позиция. Преэклампсия средней степени

История болезни: Беременность 39 – 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. ОПГ-гистоз, водянка беременных