История болезни: Доношенная беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Доношенная беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание

История болезни: Доношенная беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание

Клинический диагноз:
Доношенная беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание.

Дата добавления на сайт: 14 мая 2024

Скачать работу 'Доношенная беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание':

Общие сведения
Ф. И. О.:
Возраст: 25 лет.
Профессия:
Условия труда благоприятные, профессиональные вредности отсутствуют.
В женской консультации по месту жительства наблюдается со срока 5 недель, посещала ежемесячно, последнее посещение __________ г.
Поступила в стационар
Проведена санитарная обработка: смена белья, гигиенический душ, сбривание лобковых волос, проверка на педикулез, очистительная клизма.
Планово поступила в стационар на сроке 39-40 недель.
Обоснование предполагаемого срока родов по дате последней менструации

Анамнез общий и акушерский
Наследственность не отягощена. Детских болезней не помнит. Менструация с 14 лет, нерегулярные, обильные, болезненные, по 5-6 дней, через 30-40 дней. Дата последней менструации 04.03.06 г. Половая жизнь с 18 лет. Брак по счету первый, мужу 28 лет, здоров. Первая беременность на 7 году половой жизни. Гинекологический анамнез не отягощен. В первой половине беременности ранний токсикоз (рвота беременных, легкая форма). Во второй половине беременности поздних токсикозов не было, перенесла острый бронхит (лечилась самостоятельно отварами лечебных трав), с положительным эффектом.
Данные объективного исследования
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.
Вес: 76 кгРост: 175 см.
Телосложение: нормостеническое.
Температура тела: 36,6 0 С.
Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, отеков нет.
Молочные железы симметричные, мягкие, безболезненные.
Роженица нормального питания, жировая клетчатка выражена умеренно.
Лимфатическая система: лимфоузлы поднижнечелюстные, подмышечные, паховые пальпируются, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
Отеков на лице и конечностях не выявлено.
Волосяной покров развит по женскому типу.
Мышечная система развита хорошо. Атрофии и гипотрофии не отмечено.
Суставы: правильной конфигурации, ограниченности движений нет, болей нет.
Дыхательная система
Дыхание через нос, свободное. Патологического отделяемого нет. Частота 18 экскурсий в минуту.
При аускультации: дыхание везикулярное, патологические шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Границы лёгких в пределах возрастной нормы.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре: верхушечный толчок, сердечный горб не определяются.
Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 80 уд/мин.
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 смкнутри от левой среднеключичной линии.
Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 уд\мин.
АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках.
Пищеварительная система
Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык
розовый, не обложен. Нёбные миндалины не изменены. Стул нормальный, оформленный.
Мочеполовые органы
Выпячиваний, асимметрий в поясничной области не выявлено.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное,
безболезненное, частота мочеиспускания 4-5 раз в сутки. Моча при кипячении светлая.
Нервная система
Роженица в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической
симптоматики не выявлено.
Эндокринная система
При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
Акушерское исследование
Размеры таза:
Distantia spinarum – 24 см Distantia cristarum – 29 см Distantia trochanterica - 34 см Conjugata externa – 20 см Диагональная конъюгата 13 смКрестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 11*11 см.
Индекс Соловьева – 16 см. Окружность живота 100 см, высота стояния дня матки 39 см.
Характеристика родовой деятельности: регулярная родовая деятельность с 9.30 08.12.06 г.
При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция,
передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода лучше всего выслушивается слева ниже пупка, 140/мин,
ритмичное, ясное.
Предполагаемый вес плода 3900 г (ОЖ*ВДМ=100*39)
Исследования гениталий
Влагалище нерожавшей, шейка матки мягкая, цервикальный канал пропускает один поперечный палец за внутренний зев, плодный пузырь отсутствует, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере малого таза. Мыс недоступен. Малый родничок слева. Слизистая влагалища
складчатая, обычного цвета, шейка матки покрыта нормальным эпителием,
выделения водянистые, умеренные.
Диагноз при поступлении
Доношенная беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание.
Осложнения: раннее излитие вод.
Осложнений беременности нет.
Прогноз родов благоприятный как для матери, так и для плода (мать
здорова, беременность протекала без осложнений, наследственность не
отягощена, плод предлежит головкой, не крупный). Возможны роды через
естественные родовые пути.
Возможные осложнения: кровотечение, разрывы промежности, слабость родовых
сил.
План родов: роды через естественные родовые пути, профилактика
Кровотечения.
Течение родов
Состояние роженицы и плода в I периоде:

8.30 схватки регулярные, через каждые 35 минут по 15 секунд, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.
10.40 пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст, схватки через 35 минут по 15 секунд,
головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное,
140 уд/мин.
13.30 пульс 80 уд/мин, АД 120/80, Схватки через 35 минут по 15 секунд,
головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное,
140 уд/мин.
15.30 пульс 82 уд/мин, АД 120/75 мм.рт.ст., схватки через 20 минут по 30 секунд
сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Раннее излитие околоплодных вод, открытие 4 см. Проведено обезболивание: промедол, атропин, димедрол, седуксен, эффект удовлетворительный.
17.00 сердцебиение плода 140 уд/мин, открытие 7 см.
18.30 состояние удовлетворительное, пульс 79 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст., схватки
через 4-5 минут по 30-35 секунд, положение продольное, сердцебиение 136
уд/мин, однократная рвота желчью. С целью выяснения состояния родовых путей проведено влагалищное исследование: открытие 10 см.

Течение II периода:
В 18.50 развились потуги через 3 мин по 50 сек. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, пульс 79 уд/мин, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Головка плода на тазовом дне, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 145 уд/мин.
20.00 Родился живой доношенный мальчик, сразу после родов громко кричит. Вес 3500, рост 53 см. Головка 36 см, грудь 34 см. Состояние ребёнка после рождения: 8/8 баллов по шкале Апгар. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Проведена профилактика бленнореи альбуцидом. Пуповина обработана раствором хлоргексидина глюконата в этиловом спирте. Кожные покровы обработаны вазелиновым маслом.
Моча отделяется по катетеру светлая до 100 мл.
Течение III периода родов:
Послед родился на 10 минуте, самостоятельно, целый, 22 х 24 х 3 см , оболочки все, гематом, инфарктов нет.
Пуповина 86 см, без особенностей. Кровопотеря 250 мл. Состояние родильницы удовлетворительное. АД=120/80 мм. рт.ст. ЧСС=62 мин/мин.
При исследовании целостности родовых путей с помощью зеркал травм мягких тканей не выявлено.
Течение раннего послеродового периода:
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 70 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст., окраска кожных покровов без особенностей. Матка плотная, из половых путей кровяные выделен умеренные. Моча выделяется по катетеру до 150 мл.
Переведена в послеродовую палату. Прогноз в отношении послеродового периода благоприятный. Предполагаемый срок пребывания в роддоме 4 дня. Продолжительность послеродового отпуска 70 дней.
Резюме родов
Роды физиологические, без осложнений. Продолжительность I периода родов 10 часов, II период родов 1 ч. 10 мин, III период родов 10 мин. Было проведено обезболивание с удовлетворительным эффектом.
Рекомендации для матери и плода

Ограничение половой жизни в течение месяца, личная гигиена наружных половых органов и молочных желез, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока). Наблюдение в женской консультации по месту жительства.

Учебные метериалы

Прочие разделы