История болезни: Роды первые, преждевременные, преждевременное излитие околоплодных вод, дискоординация родовой деятельности. Мышечная слабость

Диагноз клинический:
Роды первые, преждевременные, преждевременное излитие околоплодных вод, дискоординация родовой деятельности. Мышечная слабость.

Дата добавления на сайт: 10 апреля 2024


Скачать работу 'Роды первые, преждевременные, преждевременное излитие околоплодных вод, дискоординация родовой деятельности. Мышечная слабость':


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О. – ****************************
Возраст – 28 лет.
Национальность - русская
Адрес – **************************************
Профессия - бухгалтер.
Дата поступления - 4.05.03г. в 10.00 часов
Дата курации - 30.04.03г – 8.05.03г.
Диагноз при поступлении: беременность 35-36 недель, преждевременное излитие околоплодных вод.
Диагноз клинический: роды первые, преждевременные, преждевременное излитие околоплодных вод, дискоординация родовой деятельности. Мышечная слабость.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
На схваткообразные боли внизу живота, преждевременное излитие околоплодных вод.
АНАМНЕЗ:
Наследственность. Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.
Анамнез жизни. Родилась первым, единственным ребенком в семье. Развивалась в соответствии с возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование высшее. Профессиональных вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в частном доме. Не курит, алкоголь не употребляет.
Перенесенные общие заболевания. Простудные заболевания: краснуха, ангины, хронический гастрит, в 15 лет перенесла пневмонию. Туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез. Сыпь на макропен.
Менструальная функция. Менструации с 14 лет, 5 дней через 28 дней, умеренные, болезненность в 1-й день.
Половая жизнь - с 18 лет, брак первый, контрацепция – презервативы.
Перенесенные гинекологические заболевания: уреоплазмоз, микоплазмоз, лечение макролидами.
Беременность первая.
Течение настоящей беременности: срок 36 недель.
последняя менструация – 16.08.02г.
течение первой половины беременности: без особенностей.
дата первого шевеления плода – 27.12.02г.
встала на учет в поликлинике в 6 недель – 14.10.02г.
течение второй половины беременности: патологическая прибавка в весе в 31 и в 35 недель.
околоплодные воды отошли 4.05.03г. в 930, прозрачные, без патологических примесей (преждевременное излитие).
группа крови IV(AB), Rh"+"? Hb 120 г/л.
Консультации - у терапевта, проведена психопрофилактическая подготовка к родам.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Осмотр по системам
1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Рост - 158 см.
Вес - 65 кг.
t = 37,5 oCКожные покровы чистые, умеренно влажные, тургор в норме. Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы.
2. Органы дыхания.
При осмотре верхних дыхательных путей патологических изменений не выявлено. Дыхание свободное, осуществляется через нос. Дыхательные движения симметричные, ритмичные. Тип дыхания –грудной. ЧДД = 24/мин. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины симметричны и в равной степени участвуют в акте дыхания.
При поверхностной пальпации грудная клетка болезненных участков не имеет. Ширина эпигастрального угла составляет около 90. Голосовое дрожание не изменено, одинаково на левой и правой половинах грудной клетки.
3. Органы кровообращения.
Патологической пульсации, набухания шейных вен и артерий нет. При поверхностной пальпации грудной клетки патологических выпячиваний не обнаружено, верхушечный толчок расположен в 4 межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок: диаметр 2 см, средней высоты, умеренной силы, средней резистентности. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин, сердечных шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 75 уд/мин, дефицита пульса нет. Артериальное давление на привой руке 140/80, на левой руке 130/70.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
4. Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Язык розового цвета, нормальной влажности, обложен белым налетом, больше у корня. Имеются кариозные зубы. Слизистая ротовой полости бледно-розовая без видимых изъязвлений и трещин. Небные миндалины не увеличены. Живот увеличен из-за беременной матки, симметричен, окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 35 см. Подкожная жировая клетчатка живота хорошо выражена, грыж и др. новообразований не обнаружено. При поверхностной пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
5. Органы мочевыделения.
При общем осмотре поясничной области гиперемии кожных покровов в области почек и мочевого пузыря не выявлено. Левая и правая половины симметричны. При бимануальной пальпации почки не определяются, болезненность при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание до 8 раз в сутки, безболезненное.
6. Эндокринная система.
Вторичные половые признаки развиты. Оволосение по женскому типу. Щитовидная железа на глаз не видна и не пальпируется, симптомов тиреотоксикоза нет.
7. Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Специальное акушерское исследование:
1. Размеры таза.
Distantia spinarum – расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма – 25-26 см. У роженицы – 23 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма – 28-29 см. У роженицы – 30 см.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма – 30-31 см. У роженицы – 31 см.
Conjugata externa – прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма – 20-21 см. У роженицы – 19,5 см.
Conjugata vera – расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса – в норме 11 см, у роженицы –11 см.
Признак Вастена – отрицательный.
2. Крестцовый ромб:
верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма- 11х11 см, у роженицы - 11х11 см.
3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава у роженицы - 15 см.
4. Высота дна матки над лоном - 35 см.
5. Окружность живота - 95 см.
6. Предполагаемая масса плода - 2770 гр. (по Жордания).
7. Наружное акушерское исследование
1-й прием: цель – определение высоты стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец).
2-й прием: цель – определение спинки и мелких частей плода (спинка - равномерная площадка, мелкие части – небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида – вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией;
3-й прием: цель – определение предлежащей части плода - головка
(плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).
4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).
Заключение: Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.
8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.
9. Влагалищное исследование.
Наружные половые органы: развиты нормально, кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски, отходят светлые околоплодные воды. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище емкое, не рожавшей, без патологических изменений; шейка матки укорочена до 2 см, длина шейки матки – 1,5 см. Цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца за внутренний зев. Плодный пузырь отсутствует.
Предлежащая часть – головка, на первой плоскости по Годжи, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.
Мыс не достижим. Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу не обнаружено.
ДИАГНОЗ:
Беременность 35-36 недель. Преждевременное излитие околоплодных вод. Кольпит. Мышечная слабость.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ:
Роды начать вести консервативно, через естественные родовые пути с использованием спазмолитиков и анальгетиков.
ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ:
Период раскрытия 4.05.03г.
Начало потуг 1010 .Схватки начались 4.05.03г. в 1400 через 5-7 минуты по 20-25 секунд. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, пульс 84 в мин., АД - 130/90 мм рт.ст., поведение спокойное.
Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1,5 см, края маточного зева стали более растяжимыми, открытие – 4 см, плодный пузырь довскрыт. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, светлые, в количестве 50 мл.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.
Sol. Promedoli 2,0 – 2%
D.t.d. N1 in ampull.
S. Подкожно
1700
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, пульс 84 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Схватки через 5-6 минуты по 20-25 секунд, умеренной силы. Подтекают светлые околоплодные воды. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1,5 см, цервикальный канал проходим для 2 поперечных пальцев за внутренний зев. Головка прижата ко входу в малый таз в правом косом размере. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
2030
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, пульс 84 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Схватки через 1,5-2 минуты по 40-45 секунд. Матка расслабляется медленно. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 2,5 см, цервикальный канал проходим для 2 поперечных пальцев за внутренний зев. Головка прижата ко входу в малый таз в правом косом размере. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
Период изгнания 5.05.03г.
1010 схватки приняли потужной характер, повторяются через 2 мин по 40-45 сек, головка опустилась на тазовое дно, женщина тужится. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.
1025 на высоте очередной потуги самостоятельно родила живого, доношенного мальчика – вес 2790 г, рост 49 см, окружность головки 34 см, груди 35 см. Оценка по АПГАР 8-9 баллов. Проведена профилактика гонобленореи новорожденного (Sol. Albucidid 20%).
3. Послеродовый период
Через 10 мин, в 1035 самостоятельно отделился и родился послед, дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см. Кровопотеря в родах – 200 мл.
Продолжительность родов – 24 часа 10 минут.
Период раскрытия – 18 часа 10 мин.
Период изгнания – 15 мин.
Послеродовый период – 10 мин.
Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружены разрыв слизистой в области малой половой губы справа (наложены швы), произведена обработка йодом.
1235 состояние удовлетворительное, ЧСС 78 ударов в минуту, жалоб нет. Живот мягкий безболезненный. Матка плотная, дно на 2 п/п ниже пупка, безболезненная. Мочеиспускание свободное. Переведена в послеродовое отделение.
1320 состояние удовлетворительное, ЧСС 78 ударов в минуту, жалоб нет. Матка плотная, безболезненная, дно на 14 см выше лона. Выделения из влагалища кровянистые, умеренные. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. Мочеиспускание безболезненное.
Течение раннего послеродового периода: состояние удовлетворительное, t=36,7, ЧСС=72 уд/мин, АД=120/80 мм. рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделения кровянистые умеренные.
ДИАГНОЗ:
Клинический: первые преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, дискоординация родовой деятельности.
Осложнения в родах: разрыв слизистой оболочки в области малой половой губы справа.
ДНЕВНИК:
6.05.03г.
Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная,
дно на 12 см выше лона, лохии кровянистые, умеренные. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. Мочеиспускание безболезненное. Швы без особенностей. t=36,8оС, ЧСС=80 уд/мин, АД=120/80 мм рт. ст.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации.
ПЕРИОДЫ РОДОВ
Роды разделяют на три периода: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый.
Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя продолжительность первого периода родов у первородящей равна 11-12 часам, а у повторнородящих - 7-8 часов.
Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода. В периоде изгнания к схваткам присоединяются сокращения брюшной стенки, диафрагмы и мышц тазового дна, развиваются потуги, изгоняющие плод из матки. Период изгнания у первородящих продолжается до 1-го часа, у повторнородящих - от 10 до 30 минут.
Вместе с рождением плода изливаются задние воды.
Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.
После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.
Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.
После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Течение периода раскрытия
Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и болезненностью. В начале родов схватки повторяются каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Во время схваток круглые связки напрягаются, дно матки приближается к передней брюшной стенке. Контракционное кольцо становится все более выраженным и поднимается над лонной дугой. К концу периода раскрытия дно матки поднимается к подреберью, а контракционное кольцо - на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищном исследовании. В процессе раскрытия происходят нарушения (неглубокие) целости слизистой оболочки и мышечных волокон шейки матки. Плодный пузырь напрягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100-200 мл светлых вод. Плодный пузырь, как правило, разрывается в пределах зева шейки матки.
Ведение периода раскрытия
Роженица поступает в родильный дом с обменной картой беременной, заполняемой в женской консультации, где имеются сведения о течении беременности, о состоянии здоровья беременной. В приемном отделении роженицу обследуют: собирают анамнез, производят общее и специальное акушерское исследование (измерение наружных размеров таза, высоты стояния дна матки, окружности живота, выслушивание сердцебиения плода и др.), влагалищное исследование.
В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, обращая внимание на состояние матки во время схваток и вне их, определяют все четыре свойства схваток. Производят записи в истории родов каждые 3 часа. Выслушивают сердцебиение плода каждые 15 минут. Наблюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании.
Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, при излитии околоплодных вод и при возникновении патологического течения родов.
Оценивают и фиксируют в истории родов общее состояние роженицы: окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника. При излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах.
Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму.
В течение родов различают латентную и активную фазы (Е.А. Чернуха). Латентная фаза - это промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки, а это - сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см. Длительность латентной фазы 6,4 часа у первородящих и 4,8 часа у повторнородящих.
За латентной фазой наступает активная фаза. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2 см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном раскрытии маточного зева и начале периода изгнания роженицу переводят в родильный зал.
Течение родов в периоде изгнания
В периоде изгнания схватки - через 2-3-4 минуты по 50-60 секунд и к каждой схватке рефлекторно присоединяется сокращение (произвольное) брюшного пресса. Этот процесс называется потугами. Под действием потуг плод постепенно рождается через родовой канал, впереди идет предлежащая часть - головка. Рефлекторно сокращаются мышцы тазового дна, особенно когда головка опускается на тазовое дно, присоединяется боль от давления головки на нервы крестцового сплетения. В этот момент появляется желание изгнать головку из родовых путей.
Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается промежность, затем она растягивается, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью. И так несколько раз головка то показывается, то скрывается. Это называется вырезыванием головки. Через некоторое время головка по окончания потуги не скрывается - начинается прорезывание головки, которое совпадает с началом третьего момента биомеханизма родов - разгибанием головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель рождается лоб и лицо при соскальзывании с них промежности. Головка родилась,...

Похожие материалы:

История болезни: Роды I срочные, сопутствующих заболеваний нет, осложнения во время беременности - нет, осложнение в родах – преждевременное излитие околоплодных вод, перинеотомия

История болезни: Роды первые, срочные, 40 недель. Дородовое излитие вод. Хроническая внутриутробная гипоксия. Водянка 1 степени. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени. Положение плода продольное, передний вид

История болезни: Беременность, 38 недель, легкий гестоз, преждевременное излитие околоплодных вод

История болезни: Беременность 38-39 недель, первый период родов, головное предлежание, преждевременное излитие вод