История болезни: Роды первые, срочные, 40 недель. Дородовое излитие вод. Хроническая внутриутробная гипоксия. Водянка 1 степени. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени. Положение плода продольное, передний вид

Клинический диагноз:
Роды первые, срочные, 40 недель. Дородовое излитие вод. Хроническая внутриутробная гипоксия. Водянка 1 степени. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени. Положение плода продольное, передний вид, вторая позиция, затылочное предлежание.

Дата добавления на сайт: 18 мая 2024


Скачать работу 'Роды первые, срочные, 40 недель. Дородовое излитие вод. Хроническая внутриутробная гипоксия. Водянка 1 степени. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени. Положение плода продольное, передний вид':


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О. роженицы -
Возраст - 29 лет
Национальность –
Семейное положение –
Место работы – x.
Место проживания - x.
Дата и час поступления -
Посещение женской консультации: регулярно посещала женскую консультацию № 3.Физио-психопрофилактическая подготовка к родам проводилась.
II. ЖАЛОБЫ РОЖЕНИЦЫ.
Роженица жалуется на излитие околоплодных вод в 11 часов утра и на тянущие боли в нижней части живота, слабой интенсивности.
III. СПЕЦИАЛЬНЫЙ АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ:
Менструации наступили в 12 лет, установились сразу по 3-4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные.
Последняя менструация – 23 мая 2000 года.
Начало половой жизни в 28 лет, замужем, 1-й брак. Со слов пациентки муж практически здоров. Беременность первая. Противозачаточными средствами не пользовалась.
I половина беременности – без осложнений.
II половина - на 30 неделе появились небольшие отеки на ногах (поздний гестоз – водянка 1 степени). Также - была выявлена анемия (гемоглобин-96 г/л). Лечение препаратами железа не помогло. В 34 недели – ОРВИ.
Перенесенные заболевания половой сферы отрицает.
Артериальное давление до беременности 110/70 мм.рт.ст., во время беременности 130/90 мм.рт.ст. В настоящее время срок беременности - 40 недель.
Посещала врача акушера в 3 женской консультации во время беременности регулярно с 4 недель беременности.
Дату первого шевеления плода – 4 июня. Дата срока родов по последней менструации – 2 марта.
Общая прибавка в весе за беременность: 14 кг.
Группа крови: I (О), Rh (-). Титр антител к резус-фактору – 16/128.
IV. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.
В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное. Не курит. Алкоголь не употребляет. Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Заболевания родителей: алкоголизм, нервные и психические заболевания, дефекты развития отрицает.
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
1.Общее: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, ожирение 1 степени. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Расширение вен на нижних конечностях отсутствует. Имеется небольшая пастозность голеней. Полосы беременности присутствуют на животе. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Осанка правильная, походка без особенностей. Симптомов перенесенного рахита нет. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Щитовидная железа пальпаторно и визуально не увеличена, перешеек щитовидной железы обычной формы. Пальпация в области щитовидной железы безболезненна. Признаков гипер- и гипотиреоза не наблюдается. Рост 159см, вес 86кг. Температура – 36,3 о. Группа крови: I (О), Rh (-).
Сердечно-сосудистая система: пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 130/60 мм.рт.ст., на левой и правой руке одинаковый.
Дыхательная система: дыхание через нос свободное, патологических отделений из верхних дыхательных путей нет. Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная,обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, частота дыхательных движений в 1 минуту 17. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: язык ярко-розового цвета, умеренной влажности, сосочковый слой без особенностей. Налётов, трещин, язв в ротовой полости нет. Зубы без налета и без кариозных изменений. Родовой деятельности нет, матка в нормальном тонусе. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия не проводилась в связи с беременностью. Визуально печень и селезёнка не увеличены, пальпация этой области не проводилась в связи с беременностью. Стул умеренной частоты, оформленный.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи обычное.
Нервная система и органы чувств: сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингиальных симптомов нет. Органы чувств без патологических изменений.
Клинических и биохимических лабораторных данных пока нет. Исследования мочи и крови (RW, сахар крови, печеночный биокомплекс, белок в моче, микроскопия осадка и пр.) тоже нет.
2. Специальное акушерское исследование:
А) осмотр: Развитие жира и железистых долек. Форма ромба Михаэлиса.
Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки и подкожно-жирового слоя, асимметрии нет. Окружность живота – 112. Высота дна матки – 34. Есть рубцы беременности синюшной окраски и слабая пигментация белой линии. Пупок вровень с животом, мышцы брюшного пресса дряблые. Молочные железы правильной формы, увеличены. Соски грубые, резко выступают над поверхностью. Ареолы умеренно пигментированы нормальной формы, патологических изменений не обнаружено. Ромб Михаэлиса имеет форму четырехугольника.
Б) измерение таза:
1. Наружные размеры таза:
Distancia spinarum 27 см
Distancia cristarum 29 см
Distancia trochanterica 33 см
Сonjugata externa 21 см
2. Продольные и поперечные размеры ромба Михаэлиса - 11 см и 11 см.
3. Размеры выхода таза – прямой - 9,5 см и поперечный – 11 см.
4. Диагональная конъюгата – 13,5 см.
5. Окружность живота – 112 см.
6.Высота стояния дна матки – 34 см.
7.Прямой размер головки плода – 12 см.
8.Величина лучезапястного сустава (индекс Соловьева) – 14 см.
В) пальпация:
Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:
1.Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают. У роженицы в дне матки определяется крупная, менее плотная и менее округлая часть - тазовый конец.
2.Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Справа и спереди определяется крупная плотная часть - спинка плода, слева - мелкие части плода. Из этого следует - вторая позиция, передний вид.
3.Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. У роженицы прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры, баллотирующая часть, то есть головка плода.
4.Четвертый прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Головка не плотно прижата ко входу в малый таз.
Положение плода продольное, плод находится во второй позиции, в переднем виде. Предлежание плода головное, предлежит головка плода. Головка плода не плотно прижата ко входу в малый таз. Признак Генкель-Вастена отрицательный. Головка соответствует размерам малого таза. По Цангемейстеру – наружная конъюгата на 3 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки.
Г) аускультация: сердцебиение – 140 ударов в мин, приглушенное, ритмичное, выслушивается справа и ниже пупка.
Д) осмотр наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, цианотичны. Оволосение по женскому типу. Промежность высокая. Патологических изменений нет. Подтекают воды.
Е) внутренние исследования (при поступлении и в начале периода изгнания, после каждого осмотра – диагноз): показания к вагинальному исследованию – для определения состояния родовых путей, целостности плодного пузыря, открытия шейки матки. Результаты -
VI. АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб роженицы на излитие околоплодных вод в 11 часов утра и на тянущие боли в нижней части живота, слабой интенсивности;
данных акушерско-гинекологического анамнеза: беременность первая на сроке 40 недель, беременность прогрессировала без патологий, но во время ее были выявлены водянка беременных 1 степени и анемия 1 степени (толерантная к препаратам железа). Группа крови: I (О), Rh (-). Титр антител к резус-фактору – 16/128;
данных акушерского статуса: высота стояния дна матки 34 см, окружность живота 112, выраженность рубцов беременности на животе;
данных наружного исследования Леопольда: определение в дне матки тазового конца, справа и спереди - спинки плода, слева - мелких частей плода, предлежащей частью является головка плода; выслушивание приглушенного, ритмичного сердцебиения плода справа ниже пупка 140 уд в мин;
и данных влагалищного исследования: влагалище не рожавшей, шейка длиной 3 см, плотная, расположена по центру, канал пропускает 1 правый палец, через своды определяется головка, неплотно прижата над входом в малый таз, плодного пузыря нет, мыс не достижим, экзостозов нет, подтекают воды
- позволяет нам сказать, что роды первые, срочные, срок 40 недель, родовой деятельности нет. 1-е предстоящие роды в 29 лет. Дородовое излитие вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Rh (-) – титр 16/128. АВО - несовместимость. Положение плода продольное, передний вид, 2-я позиция, затылочное предлежание; и у роженицы водянка 1 степени, анемия 1-й степени и ожирение 1 степени. Предполагаемый вес плода – 3600 г. Таз нормальный, без патологических изменений: DS = 27см, DC = 29 см, DT = 33 см, CE = 21 см. Размеры ромба Михаэлиса: вертикальный 11 см, горизонтальный 11 см.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.
Роды у данной пациентки следует вести выжидательно через естественные родовые пути. Во всех периодах родов необходимо наблюдение за состоянием роженицы и плода. Нужно проводить профилактику гипоксии плода. Роды (с их началом), надо вести консервативно, на фоне спазмалитиков, следить за вставлением и продвижением предлежащей части плода. Проводить профилактику родовой слабости во втором периоде и кровотечений в третьем и раннем послеродовом периоде. Во втором периоде предусмотреть эпизиотомию в связи с высокой промежностью. В случаи возникновения осложнений со стороны роженицы или плода расширить показания к операции кесарева сечения. Степень риска высокая.
На данном этапе надо создать экспресс-фон на фоне в/в инфузии но-шпы.
Но-шпа – 6,0 на 200,0 физ р-ра в/в кап
Фолликулин - 10000 в/м через час.
СаСl2 10% - 10,0 в/в
Глюкоза 40 % - 20,0 и аскорбиновая кислота 5% - 4,0 в/в
ПОДРОБНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ:
13:00. Закончили инфузию но-шпы. Отмечает болезненные схватки средней интенсивности по 15-20 сек через 8 мин. Сердцебиение плода 140 ударов в мин., ясное, ритмичное. Роженица беспокойна, настаивает на оперативном родоразрешении. Для выработки дальнейшей акушерской тактики осмотрена:
PV (II) - наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшей. Шейка длиной до 2 см, плавно переходит в нижний сегмент, размягчена полностью. Открытие 3 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
DS. Начало 1 периода 1 срочных родов. Головное предлежание. Дородовое излитие вод. 1 предстоящие роды в 29 лет. Rh(-). АВО – несовместимость. Титр – 16/128. Водянка 1 степени. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Заключение: роды вести консервативно по намеченному плану. На данном этапе начать родостимуляцию окситоцином
Физ. р-р 200,0 + окситоцин 0,5 = в/в кап.
Сигетин 2,0 в/в
17:00. Состояние удовлетворительное. Регулярные схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд средней силы. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 ударов в мин. Пульс роженицы 72 уд/мин. Артериальное давление на правой руке - 125/80 мм рт.ст., на левой - 125/80 мм рт.ст. Вод нет. Закончили в/в капать окситоцин. Введение но-шпы. С целью решения вопроса о даче медикаментозного сна осмотрена.
PV (III) – шейка матки сглажена, открытие 5 см, края средней толщины, умеренно податливые, плодного пузыря нет, гол прижата ко входу в малый таз, сагиттальный шов в поперечном размере. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
DS. Середина 1 периода 1 срочных родов. Головное предлежание. Дородовое излитие вод. 1 предстоящие роды в 29 лет. Rh(-). АВО – несовместимость. Титр – 16/128. Водянка 1 степени. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Заключение – на данном этапе показано медикаментозное обезболивание на фоне родостимуляции окситоцином.
Промедол 2% - 1,0 + атропин 0,1% - 0,5 + димедрол 1% -1,0 = в/в
ГОМК – 10,0 в/в
17:10. Промедол 2% - 1,0
17:30. Женщина спит, дыхание адекватное, сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 140 ударов в минуту.
19:00. Схватки-потуги через 1-2 мин по 50-60 сек средней силы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное ,136 ударов в минуту. Вод нет.
PV ( IV) – Шейка не определяется. Открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка в широкой части малого таза. Мал родничок справа спереди, сагиттальный шов в левом косом размере. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
DS. 2 период 1 срочных родов. Головное предлежание. Дородовое излитие вод. 1 предстоящие роды в 29 лет. Rh(-). АВО – несовместимость. Титр – 16/128. Водянка 1 степени. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Заключение – 1 период закончился, длился 6 часов, раскрытие полное. Продолжена родостимуляция. Переведена в родовую. Нужно провести профилактику разрывов – защиту промежности и профилактику кровотечений. Профилактика гипоксии плода. Принципы защиты промежности:
прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепенно, что способствует растяжению тканей промежности без повреждений.
головка должна прорезываться наименьшим для данного предлежания размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность. При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является малый косой.
врач (акушерка) стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки: а) сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, способствуя постепенному прорезыванию ее; б) предупреждает преждевременное разгибание головки, способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии.
19:25. Тужится. Головка на таз дне. Промежность высокая, ткани напряжены. Решено произвести эпизиотомию.
ЭПИЗИОТОМИЯ - показания – высокая промежность. Обезболивание – пудендальная анестезия новокаином – 0,5% - 10,0. В асептических условиях произведена правосторонняя нижнесрединная эпизиотомия. Началось раскрытие половой щели и врезывание головки. С дальнейшим развитием потужной деятельности врезывающаяся головка выступала все больше вперед и уже не скрывалась после прекращения потуги, половая щель не смыкалась - головка прорезалась.
19:30 – Родоразрешилась живой доношенной девочкой, розовой, удовлетворительного состояния, крик громкий, пуповинный остаток в зажиме, весом 3200, рост 50, с 1 кратным обвитием пуповины вокруг шеи. Форма грудной клетки - правильная; пульс ритмичный; тоны сердца ясные. Нервная система: рефлексы живые. Органы брюшной полости: живот мягкий, отхождение мекония + . Наружные половые органы по женскому типу. Анус сформирован. Тазобедренные суставы - разведение полное. Оценка по Апгару –8.
Туалет новорожденного. Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натянутой. Осматривают ребенка и следят за его поведением.
Профилактика гонобленнореи: Sol.Albucidi 30% в глазки и НПО
I – 19:30; II – 20:10.
Обработку пуповины осуществляет неонатолог в два этапа:
1) После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.
2) Отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большим пальцами. У матери резус-отрицательная принадлежность крови, поэтому новорожденному на остаток пуповины длиной 5 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было провести заменное переливание крови через сосуды пуповины. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с шелковой лигатурой завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка. После обработки пуповины производят первичную обработку кожных покровов. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляет сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Затем, после измерений окружности головки - 34 см, груди - 33 см, на ребенка надевает стерильную теплую распашонку, завертывает его в стерильную пеленку и одеяло, кладет в кроватку и оставляет на 2 ч под наблюдением акушерки, после чего его переводят в палату новорожденных.
19:40. Через 10 мин. самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Родившийся послед тщательно осмотрели: края гладкие, без отходящих от них оборванных сосудов. Проверили целость водной и ворсистой оболочек: оборванных сосудов, отходящих от края плаценты между оболочками обнаружено не было. После осмотра плаценту измерили и взвесили. Затем измерили общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов. Кровопотеря - 250 мл Плацента отделилась по центральному способу (по Дункану). Признаками отделения плаценты были - удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда) и признак Кюстнера - Чукалова: если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается.
Назначения:
1. – Холод на живот 2. – Метилэргометрин 1,0 в/в (профилактика кровотечения)
20.00 – Осмотр мягких родовых путей в операционной. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмыли теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушили стерильной салфеткой и приступили к осмотру....

Похожие материалы:

История болезни: Первые срочные роды при беременности 37 недель, оперативные, тазовое предлежание плода, продольное положение, первая позиция, передний вид, миопия средней степени обоих глаз, СДВНС

История болезни: Роды первые, срочные, первый период. Поперечно-суженый таз хронический пиелонефрит вне обострения. Анемия 1-й степени. Продольное положение плода, задний вид, 2-я позиция

История болезни: Роды первые, срочные, первый период. Хронический пиелонефрит вре обострения. Анемия 1-й степени. Положение плода продольное, задний вид, 2-я позиция, затылочное предлежание

История болезни: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание

История болезни: Срочные самопроизвольные роды при сроке беременности 40 недель. Продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, головное предлежание