История болезни: Бронхиальная астма 2

Клинический диагноз:
Бронхиальная астма.


Дата добавления на сайт: 13 мая 2024
Паспортная часть

Ф.И.О.:
Возраст: 52 года /
Пол: жен.
Семейное положение: замужем
Место работы: главный специалист
Домашний адрес: г. Москва,
Время поступления в клинику: 22час. 50мин., СМП
РАССПРОС
Жалобы больного при поступлении в клинику:

Поступила в клинику с жалобами на удушье, кашель с трудноотделяемой мокротой.

Anamnesis morbi
Впервые приступы удушья появились около года назад, возникали редко, носили невыраженный характер, проходили через несколько минут без приема лекарственных препаратов. Обычно приступы провоцировались нервным стрессом. Лечения не проводилось. В течение 5 дней отмечала ухудшение состояния, общую слабость. Госпитализирована в 23 ГКБ с сильным приступом удушья.

Anamnesis vitae

Родилась в срок, мать при рождении ребенка была здорова. Второй ребенок в семье. Вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. В детский сад не ходила. В школе начала учиться в 7 лет. Трудностей с обучением не было. После школы обучалась в институте. Работает с 23 лет. Профессию не меняла. Социально-бытовые условия нормальные.

Гинекологический анамнез
Менструации с 16 лет, длительные (около 7 дн.), болезненные, обильные, нерегулярные. Менопауза в 50 лет. Климактерический период без осложнений. Беременностей 4, протекали без осложнений, дети рождались в срок. Перенесла 2 медицинских аборта, выкидышей не было. В настоящее время имеет две дочери (здоровы).

Семейный анамнез
Замужем. 2 дочери.
Жила в коммунальной квартире, затем переехала в отдельную квартиру, где проживает в данный момент с мужем и младшей дочерью. Обстановка в семье и бытовые условия нормальные.
Питается нерегулярно, 2-3 раза в день, диету не соблюдает.
Рабочий день не нормирован, иногда работает в выходные. Работа связана с компьютером. Отмечает запыленность рабочего помещения. Многие сотрудники курят. Освещение на рабочем месте нормальное.
Выезжает отдыхать на дачу 3-4 раза в месяц.
В юности занималась спортом.

Вредные привычки
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические средства не употребляет.
Чай, кофе употребляет редко.

Перенесенные заболевания
Желтуха (3г.)
Ветряная оспа (10л)
ОРВИ, грипп
Перелом латеральной лодыжки левой ноги, трещина шейки бедра

Аллергологический анамнез
Отмечает аллергию на косметику, цитрусовые в виде крапивницы и заложенности носа.
Непереносимости медикаментов нет.

Наследственность
Эндокринных, психических, онкологических и других наследственных заболеваний в семье не было.
У матери сахарный диабет II типа.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение больного активное.
Выражение лица спокойное.
Телосложение нормостеническое: переднезадний размер грудной клетки меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, угол между телом грудины и рукояткой выражен хорошо, эпигастральный угол около 90 градусов, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В грудном отделе позвоночника небольшой правосторонний сколиоз.

Рост 162 см
Вес 68 кг

Кожные покровы


Окраска кожных покровов желтоватая

Участков патологической пигментации и депигментации не выявлено.
Окраска слизистых нормальная.
Кожные покровы чистые, сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, сосудистых звездочек, шелушения нет.
Влажность кожных покровов нормальная. Потливость умеренная
Эластичность кожи понижена.
Волосяной покров развит нормально, выпадения волос не отмечается
Тип оволосения женский.
Отмечается повышенная ломкость ногтей, их исчерченность.

Подкожная клетчатка

Степень развития подкожной клетчатки умеренная, толщина кожной складки на животе в области пупка 2 см, развитие подкожно-жирового слоя равномерное.
Общих отеков, местных отеков (на лице, пояснице, на ногах), асцита не выявлено.

Лимфатическая система

Лимфатические узлыРезультаты пальпации
ОколоушныеНе пальпируются
ПодчелюстныеПальпируются, незначительно увеличены, эластической консистенции, безболезненны, подвижны, с кожей не спаяны.
ШейныеНе пальпируются
ЯремныеНе пальпируются
НадключичныеНе пальпируются
ПодмышечныеНе пальпируются
ЛоктевыеНе пальпируются
ПаховыеНе пальпируются

Мышечная система

Жалоб нет.

Мышечная система умеренно развита.
Болезненности при ощупывании не выявляется.
Тонус нормальный.
Гипертрофии, атрофии мышц не определяется.

Костная система

Жалоб нет.

Небольшой сколиоз грудного отдела.
КостиРезультаты исследования
Кости черепаИскривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
ПозвонкиИскривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Грудная клеткаИскривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Кости тазаИскривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Кости верхних конечностейИскривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Кости нижних конечностейИскривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Суставы

Жалоб нет.

Болей нет.
СуставРезультаты исследования
ПлечевойКонфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация безболезненна.. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа-41см, слева 42см
ЛоктевойКонфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа 24см, слева 24см
ЛучезапястныйКонфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, Пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована, Симптома «плавник моржа» нет. Диаметр справа 15см, слева 15см
Суставы кистиКонфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация суставов безболезенна. Кожа над суставами не гиперемирована. Узелки Гебердена и узелки Бушара в области межфаланговых суставов отсутствуют. Симптома «гусиной шеи» нет.
ТазобедренныйКонфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована
КоленныйКонфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна, симптом «баллотирования надколенника» отрицательный. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа 36см, слева 36см
ГоленостопныйКонфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа 24см, слева 24см
Суставы стопыКонфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставами не гиперемирована.
Крестцово-подвздошное сочленениеСимптомы Кушелевского отрицательные. Симптом Макарова отрицательный.
Суставы позвоночникаСимптом «подбородок-грудина» - расстояние между грудиной и подбородком при наклоне головы вперед 0 смСимптом «Отта» - расстояние то 1 грудного позвонка до точки на 30 см вниз при наклоне увеличилось на 5 смСимптом «Томайера» - при наклоне вперед больная может достать кончиками пальцев пол
Симптом «Шобера» - расстояние от 5 поясничного позвонка до точки на 5 см выше при наклоне увеличилось на 5 см

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Жалобы

Удушье. Приступы удушья больная связывает с нервными стрессами. Приступы сильные, непродолжительные, купируются эуфиллином. Во время приступа больная принимает вынужденное положение сидя согнувшись вперед и оперевшись локтями об колени.

Одышка. Экспираторная. Иногда возникает при физической нагрузке.

Кашель. Возникает после приступов удушья. Непродолжительный, с трудноотделяемой мокротой.

Мокрота. Зеленовато-желтого цвета, слизистого характера, тягучей консистенции

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Форма носа и гортани не изменена.
Отделяемого из носа нет.
Болей (самостоятельных и при давлении) у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух нет.
Болей в гортани при разговоре и глотании нет.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки правильная (коническая) (переднезадний размер грудной клетки меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, угол между телом грудины и рукояткой выражен хорошо, эпигастральный угол около 90 градусов, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).

Утолщений, выбуханий грудной клетки нет.
Обе половины грудной клетки в дыхании участвуют равномерно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Тип дыхания нормальный, смешанный с преобладанием грудного.
Число дыханий 20 в мин.
Одышки не выявлено.
Ритм дыхания правильный
Окружность грудной клетки

Пальпация грудной клетки

Резистентность грудной клетки нормальная.

Отечности, пастозности не обнаруживается.
Шума трения плевры пальпаторно не выявляется.
Болезненности в точках Валле нет.
Результаты исследования голосового дрожания:
Передняя поверхность грудной клеткиСправаСлева
СверхуПроводится, ощущается с одинаковой силой
СнизуПроводится, ощущается с одинаковой силой
Боковая поверхность грудной клеткиСправаСлева
СверхуПроводится, ощущается с одинаковой силой
СнизуПроводится, ощущается с одинаковой силой
Задняя поверхность грудной клеткиСправаСлева
Надлопаточная областьПроводится, ощущается с одинаковой силой
Межлопаточная областьПроводится, ощущается с одинаковой силой
Подлопаточная областьПроводится, ощущается с одинаковой силой
Перкуссия легких

Результаты
сравнительной перкуссии легких:

Топографическая линияМесто перкуссииПеркуторный звук
СправаСлева
L. mediaclavicularisНадключичиные ямкиС коробочным оттенкомС коробочным оттенком
L. mediaclavicularisКлючицыС коробочным оттенкомС коробочным оттенком
L. mediaclavicularisI межреберьеС коробочным оттенкомС коробочным оттенком
L. mediaclavicularisIII межреберьеС коробочным оттенкомС коробочным оттенком
L. mediaclavicularisIV межреберьеС коробочным оттенком -
L. mediaclavicularisV межреберьеС коробочным оттенком -
L. mediaclavicularisVI межреберьеС коробочным оттенком -
L. mediaclavicularisVII межреберье - -
L. mediaclavicularisНадлопаточная областьС коробочным оттенкомС коробочным оттенком
L. paravertebralisМежлопаточная область вверхуС коробочным оттенкомС коробочным оттенком
L. paravertebralisМежлопаточная область внизуС коробочным оттенкомС коробочным оттенком
L. scapularisПодлопаточная областьС коробочным оттенкомС коробочным оттенком


Результаты топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек легких
Топографические линииСправаСлева
Спереди выше ключицы на 3см 3,5см
Сзади по отношению к остистому отростку VI шейного позвонка На уровне остистого отростка VIIшейного позвонка На 0,5 см выше остистого отростка VI шейного позвонка
Ширина перешейка полей Кренига
Перешеек поля КренигаСправаСлева
Ширина 7см 6см
Нижняя граница легких
Топографические линииСправаСлева
Окологрудинная линияV межреберье -
Среднеключичная линияVI ребро -
Передняя подмышечная линияVII реброVII ребро
Средняя подмышечная линияVIII реброVIII ребро
Задняя подмышечная линияIX реброIX ребро
Лопаточная линияX реброX ребро
Околопозвоночная линияОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность легочного края
Топографические линииСправаСлева
Среднеключичная линия
общая 4 см 4 см
на вдохе 2 см 2 см
на выдохе 2 см 2 см
Средняя подмышечная линия
общая 6 см 6 см
на вдохе 3 см 3 см
на выдохе 3 см 3 см
Лопаточная линия
общая 4 см 4 см
на вдохе 2 см 2 см
на выдохе 2 см 2 см
Аускультация легких

Результаты сравнительной аускультации легких:


Область выслушиванияОсновные дыхательные шумыПобочные дыхательные шумыОсновные дыхательные шумыПобочные дыхательные шумы
Передняя поверхность грудной клеткиСправа Слева 
Надключичная областьОслабленное везикулярное Ослаблененое везикулярное 
Подключичная областьОслабленное везикулярное Ослабленное везикулярное 
II межреберьеОслабленное везикулярное Ослабленное везикулярное 
III межреберье по среднеключичиной или передней подмышечной линииЖесткое Жесткое 
Боковая поверхность грудной клеткиСправа Слева 
IV межреберье по среднеподмышечной линииЖесткое Жесткое 
V межреберье по среднеподмышечной линииЖесткое Жесткое 
VI межреберье по среднеподмышечной линииЖесткое Жесткое Сухие хрипы среднего тембра
Задняя поверхность грудной клеткиСправа Слева 
Надлопаточная областьОслабленное везикулярное Ослабленное везикулярное 
Межлопаточная область    
верхняя частьОслабленное везикулярное Ослабленное везикулярное 
средняя частьЖесткое Жесткое Сухие хрипы среднего тембра
нижняя частьЖесткое Жесткое Сухие хрипы среднего тембра
Подлопаточная областьСправа Слева 
VII межреберьеЖесткое Жесткое 
VII межреберьеЖесткое Жесткое 
IX межреберьеЖесткое Жесткое 

Результаты исследования
бронхофонии:
Передняя поверхность грудной клеткиСправаСлева
Надключичиная областьНе изменена, слышимость одинакова
Подключичиная областьНе изменена, слышимость одинакова
II межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
III межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
IV межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
V межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
Боковая поверхность грудной клеткиСправаСлева
IV межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
V межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
VI межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
VII межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
Задняя поверхность грудной клеткиСправаСлева
Надлопаточная областьНе изменена, слышимость одинакова
Межлопаточная область 
верхняя частьНе изменена, слышимость одинакова
средняя частьНе изменена, слышимость одинакова
нижняя частьНе изменена, слышимость одинакова
Подлопаточная область 
VII межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
VIII межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
IX межреберьеНе изменена, слышимость одинакова

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы

Жалоб нет.


Общий осмотр

Вынужденного положения нет.

Цианоза нет.
Изменения ногтей и пальцев в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет.
Общие и местные отеки отсутствуют.

Осмотр области сердца

Сердечного горба нет.

Сердечный толчок отсутствует.
Отрицательный верхушечный толчок не выявляется.
Верхушечный толчок не виден.

Осмотр сосудов

Сосуды шеи не изменены - набухших вен нет, пульсации сонных артерий не выявляется («пляски
каротид» нет, симптом Мюссе отрицательный, пульсации вен шеи не выявляется, симптом Коссио отрицательный.
Капиллярного пульса нет.
Эпигастральная пульсация не видна.
Пульсация печени (истинная и передаточная) не выявляется.
Пульсации яремной ямки (дуги аорты) не выявляется.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок пальпируется в 5
межреберье, ограниченный, низкий, средней силы и резистентности.
Сердечного толчка нет.
Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.
Симптом «коромысла» не определяется.

Пальпация сосудов

Выявляется
эпигастральная пульсация.
Истинная и передаточная пульсация печени отсутствует.
Пульсация аорты не определяется.
Симптом жгута, симптом «щипка» отрицательный.

Исследование артериального пульса:

Пульс 60 уд/мин
Pulsus differens,
regularis
mollis
plenus
aegualis
Перкуссия сердца

1. Границы относительной тупости сердца
ГраницаМесто определенияНормаБольной
ПраваяНа 1 ребро выше нижней границы легкого от l. mcl.d. кнутри1-1,5 см кнаружи от правого края грудины1 см кнаружи от правого края грудины
Левая5-е межреберье, от l. a.m.cl.s. кнутри или отступя 2-3 см кнаружи от верхушечного толчка кнутри0,5 -1см кнутри от l. m.cl.s.Среднеключичная линия
Верхняяl. st.s.3-е ребро3-е ребро
2. Поперечник сердца
РазмерыМесто определенияНормаБольной
Справа4-е межреберье: правая граница - l. m.a.3-4 см 4 см
Слева5-е межреберье: левая граница - l. m.a.8-9 см 9 см
Поперечниксумма размеров справа и слева11-13 см 13 см

3. Сосудистый пучок
ГраницыМесто определенияНормаБольной
Правая2-е межреберье от l.m.cl.d. кнутриПравый край грудиныПравый край грудины
Левая2-е межреберье от l. m. cl.s. кнутриЛевый край грудиныЛевый край грудины
ШиринаПравая граница - Левая граница5-6 см6 см
4. Границы абсолютной тупости сердца
ГраницыМесто определенияНормаБольной
ПраваяОт правой границы относительной тупости сердца влевоЛевый край грудиныЛевый край грудины
ЛеваяОт левой границы относительной тупости сердца кнутри2-2,5 см кнутри от l. cl.m.s.2 см кнутри от l. cl.m.s.
ВерхняяОт верхней границы относительной тупости сердца внизIV реброIV ребро
Аускультация сердца

Тоны нормальной звучности.
Ритм правильный (ритм «перепела», ритм «галопа», маятникообразный ритм, эмбриокардия отсутствует).
Экстрасистолии нет.
Шумов нет.
III тон сердца не выслушивается.
Акцента II тон на основании сердца нет.

ЧСС 60 уд/мин
Точка выслушивания тоновВыслушиваемый клапанХарактеристика тоновШумы
1-я точка аускультации (верхушка сердца)МитральныйI тон ниже, громче и продолжительнее II, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщепленыОтсутствуют
2-я точка аускультации (II-е межреберье справа от грудины)Клапан аортыII тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены)Отсутствуют
3-я точка аускультации (II межреберье слева от грудины)Клапан легочной артерииII тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены, акцента II тона нет)Отсутствуют
4-я точка аускультации (основание мечевидного отростка)ТрехстворчатыйI тон ниже, громче и продолжительнее II, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщепленыОтсутствуют
Точка Боткина-Эрба (3-е межреберье слева от грудины)Клапан аортыII тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены, акцента II тона нет)Отсутствуют

Аускультация сосудов

Выслушиваемая артерияВыслушиваемые тоны, шумы
СоннаяТоны не выслушиваются, шумы отсутствуют
ПодключичнаяТоны не выслушиваются, шумы отсутствуют
БедреннаяТоны не выслушиваются, двойной тон Траубе отсутствует, шумов нет, двойной шум Виноградова-Дюрозье отсутствует.
ПодколеннаяТоны не выслушиваются, шумы отсутствуют
АортаТоны не выслушиваются, шумы отсутствуют
Шум волчка над яремными венами отсутствует.


Артериальное давление (по методу Короткова):
Систолическое - 120
Диастолическое - 80
Пульсовое – 40

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы


Жалоб нет.

Аппетит хороший.
Сухости и неприятного вкуса во рту не ощущает.
Жажда не усилена.
Боль при жевании отсутствует.
Глотание не затруднено.
Стул не ежедневный, 1раз в день-1раз в 2 дня.
Слабительные не принимает.
Поносов, запоров нет.
Кал нормальной формы и цвета.
Метеоризма нет.

Общий осмотр

Кахексии нет, упитанность нормальная.
Признаки витаминной недостаточности: трещины губ, корочки в углах рта, дерматиты лица, ушей, шеи, гиперкератоз, бледность слизистых отсутствуют, отмечается повышенная ломкость и исчерченность ногтей.
Осмотр полости рта и зева

Запах полости рта обычный.

Язык: розового цвета, влажный, сосочки нормально выражены, налета нет, трещин, отпечатков зубов не отмечается.
Зубы: небольшой кариес.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба без изменений.
Десны не кровоточат, гнойных выделений, пигментации нет.
Зев: слизистая розовая, отека нет. Миндалины не увеличены, не воспалены, налета, гнойного отделяемого нет.

Осмотр живота

Живот нормальной формы и
обьема, симметричен.
Грыж белой линии, пупочных, паховых не выявлено.
Видимая перестальтика кишечника отсутствует.
Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.
Послеоперационных рубцов нет.
Пупок не выпячен, не втянут.
Кожные покровы в области живота в норме, расширенной венозной сети на передней брюшной стенке не отмечается.
Пульсация брюшной стенки отсутствует.

Пальпация живота


Поверхностная ориентировочная пальпация живота


Резистентности мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Болезненность (локальная и разлитая) отсутствует.
Диастаза прямых мышц живота нет.
Увеличения печени, селезенки, органов малого таза не выявлено.
Симптом Щеткина-Блюмберга отицательный.
Шум плеска, флюктуация отсутствует.

Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

Пальпируемая кишкаРезультаты пальпации
СигмовиднаяОпределяется в левой подвздошной области на протяжении 20см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, смещаемого на 3 см, не урчащего и не перестальтирующего
СлепаяОпределяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого на 3 см, урчащего при пальпации.
ПодвздошнаяОпределяется в правой подвздошной области на протяжении 10 см в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, активно перестальтирующего и урчащего при пальпации
Червеобразный отростокне пальпируется
Восходящая ободочнаяОпределяется под правой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.
Нисходящая ободочнаяОпределяется под левой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.
Поперечная ободочнаяне пальпируется

Перкуссия живота

Локальной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя) не выявлено.
Симптома флюктуации нет, жидкости в брюшной полости не выявлено.

Определение нижней границы желудка

Методом глубокой пальпации.
Нижняя граница желудка не пальпируется

Методом тихой перкуссии
Нижняя граница желудка не определяется

Определение шума плеска
Нижняя граница желудка не определяется

Методом аускультоперкуссии
Нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка

Методом аускультоафрикции
Нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка

Аускультация живота

Над поверхностью брюшной стенки выслушиваются перистальтические шумы.

Шум трения брюшины отсутствует.
ГЕПАТО-БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА
Общий осмотр

Желтушности кожи и склер не выявлено.

Следов расчесов нет.
Петехиальных сыпей и кровоизлияний в кожу не выявлено.
Сосудистых звездочек нет.
«Печеночных ладоней» нет
Ксантом, ксантелазм нет.
Язык нормального цвета, сосочки выражены.
Ангулярный стоматит не выявлен.
«Головы медузы» на передней брюшной стенке нет.
Осмотр области печени

Выпячивания правого подреберья и эпигастральной области нет.

Увеличения селезенки не выявлено.

Перкуссия печени


Верхняя границаНормаБольной
по правой переднеподмышечной линииVII реброVII ребро
по правой среднеключичнойVI реброVI ребро
по правой окологрудиннойVI реброVI ребро
   
Нижняя граница  
по правой переднеподмышечной линииX ребро X ребро
по правой среднеключичнойНижний край правой реберной дугиНижний край правой реберной дуги
по правой окологрудинной2 см ниже края правой реберной дуги2 см ниже края правой реберной дуги
по передней срединной линииНа границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупкаНа границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка
   
Граница левой доли печенине заходит за левую окологрудинную линиюне заходит за левую окологрудинную линию
   
Размеры печени (классические)  
по правой переднеподмышечной линии10-12 см12 см
по правой среднеключичной9-11 см11 см
по правой окологрудинной8-11 см11 см
по передней срединной линии7-9 см9 см
косой размер печени6-8 см8 см
   
Размеры печени (по Курлову)  
по правой среднеключичной9-11 см11 см
по передней срединной линии7-9 см9 см
косой размер печени6-8 см8 см


Пальпация печени

Печень не пальпируется.


Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.


Выявление болезненности в характерных болевых точках:

Пузырная точка – безболезненна.
Эпигастральная точка – безболезненна.
Поджелудочно-желчно-пузырная-точка – безболезненна.
Холедохо-панкреатическая точка – безболезненна.
Точка диафрагмального нерва – безболезненна.
Лопаточная точка – безболезненна.
Точка у свободного конца 9-11 правых ребер – безболезненна
Точка у остистых отростков 8-11 грудных позвонков – безболезненна
Точка на 4-5 см правее 12-го грудного позвонка – безболезненна

Симптом Захарьина отр.
Симптом Василенко отр.
Симптом Мюсси-Георгиевского отр.
Симптом Образцова-Мерфи отр.

Пальпация селезенки

Селезенка не пальпируется.


Перкуссия селезенки

Поперечник селезеночной тупости определяется между
IX и XI ребрами, размер поперечника - 5 см.
Длинник селезенки – 7 см
Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется.


Определение локальной болезненности:
В точке Дежардена (расположена на 5-7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины).
Болезненности нет.
В зоне Шоффара (треугольник, образованный срединной линией, биссектрисой прямого угла между этой линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из точки Дежардена)
Болезненности нет.
В точке Мейо-Робсона (лежит на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги)
Болезненности нет.

СИСТЕМА МЕЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы


Жалоб нет.
Болей в области поясницы нет, мочеотделение не нарушено.

Общий осмотр

Вынужденного положения нет.
Почечных отеков нет. Бледности, шероховатости кожи не выявлено.
Осмотр области почек

Гиперемии, припухлости в области почек нет.


Пальпация почек

В положении лежа
– почки не пальпируются
В положении стоя, по Боткину (для выявления нефроптоза) – почки не пальпируются
Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Перкуссия почек

Перкуторные
границы почек не определяются.
Симптом Пастернацкого отрицательный.

Исследование мочевого пузыря

Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выявляется.


Выявление болезненности в характерных болевых точках:

Область проекции почек:
Реберно-позвоночная точка ( в углу между XII ребром и длинными мышцами спины) - безболезненна
По ходу мочеточника:
Верхняя пузырная точка (у края прямой мышцы живота на уровне пупка) – безболезненна
Нижняя пузырная точка (пересечение биспинальной линии с верикальной линией, проходящей через лонный бугорок) – безболезненна
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы


Жалоб нет.


Общий осмотр

Признаки эндокринных нарушений отсутствуют.
Экзофтальма нет.

Симптом Штельвага отр.
Симптом Дальримпля отр.
Симптом Грефе отр.
Симптом Кохера отр.
Симптом Мебиуса отр.
Симптом Жофруа отр.

Осмотр области щитовидной железы

Конфигурация шеи не изменена.


Пальпация щитовидной железы.

Щитовидная железа не пальпируется.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли бывают редко, при сильном переутомлении.

Головокружения нет.
Работоспособность нормальная.
Интеллект соответствует уровню развития
Сон нормальный.
Общительна.
Настроение ровное.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови


ПоказателиРезультатыНормаЕд. изм.
Гемоглобин138120-160г/л
Эритроциты4,62*10124,2-5,4*1012
Цветовой показатель0,90,85-1,1
Гематокрит4037-47%
Ср. обьем эритроцита86,675-99мкм
Ср. диаметр эритроцита6,936,9-7,7мкм
Тромбоциты277*109180-400*109
СОЭ112-15мм/ч
Лейкоциты8,9*1094,0-10,8*109
Палочкоядерные31-6%
Сегментоядерные4347-72%
Эозинофилы150,5-5%
Лимфоцилы4219-37%
Моноциты113-11%

Биохимический анализ крови


ПоказателиРезультатыНормаЕд. изм.
Белок общий7865-85г/л
Альбумин3832-52г/л
Билирубин общий31,58,5-20,5ммоль/л
Билирубин прямой637-47ммоль/л
Билирубин непрямой25,575-99ммоль/л
АЛТ210-40EU/L
АСТ220-40EU/L
АДГ4070-450EU/L
Глюкоза4,053,0-6,1ммоль/л

Общий клинический анализ мочи


ПоказателиРезультатыЕд. изм.
Количество70мл
Цветсветло-желтая 
Прозрачностьполная 
Относительная плотность1003г/л
Реакция на кровь8 
Белокне обнаружено 
Глюкозане обнаружено 
Кетоновые тела + 
Реакция на кровьне обнаружено 
Билирубинне обнаружено 
Уробилиноидыне обнаружено 
Желчные кислотыне обнаружено 
 Микроскопия:  
Эпителий плоскийзначительное количество 
Лейкоциты0-1-2 в поле зрения 
Слизьнебольшое количество 
Неорганический осадококсалаты 

Клинический анализ мокроты


ПоказателиРезультаты
Количество1
ЦветЗеленовато-желтый
ХарактерСлизистая
КонсистенцияТягучая
Микроскопия нативного препарата 
Эпителий плоскийЗначительное количество
Альвеолярные макрофаги0-1 в п.зр.
Нейтрофильные гранулулоцитыпокрывают все поле зрения
Эозинофильные гранулоциты25-30-35 в п.зр.
Эритроциты4-6 в п.зр.
Микроскопия окрашенного препаратане обнаружено
Бактериальная флоракокки
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ


Бронхиальная астма выявлена у больной на основании следующих данных:


На основании обьективных данных:
На основании жалоб – приступы одышки экспираторного типа, приступы удушья протекающие про типу бронхиальной астмы (экспираторного характера, с дистанционными хрипами, характерным вынужденным положением больной, оканчиваются кашлем с отхождением небольшого количества густой, слизистой мокроты, купируются эуфиллином),
На основании перкуссии легких – легочный звук с коробочным оттенком,
На основании аускультации легких – жесткое дыхание, сухие хрипы в нижних отделах легких,

На основании лабораторных исследований:
Клинического анализа крови – эозинофилия и лимфоцитоз в крови
Клинического анализа мокроты – эозинофилы в мокроте
Исследования функций внешнего дыхания – выявлено нарушение ФВД по обструктивному типу, бронхиальная обструкция тяжелой степени.

Похожие материалы:


Реферат: Дыхание. Бронхиальная астма и лечебная физкультура при ней

Статья: Бронхиальная астма у детей

История болезни: Синдром повышенной возбудимости. Бронхиальная астма, атопическая форма, межприступной период, среднетяжелое течение

История болезни: Бронхиальная астма, атомическая, легкой интермиттирующей степени тяжести, период ремиссии, ДН 0

История болезни: Бронхиальная астма, смешанной формы, легкое персистирующее течение, обострение средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 0

История болезни: Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелого течения

История болезни: Беременность 39-40 недель. Преэклампсия легкой степени. Бронхиальная астма, длительная ремиссия

Комментарии:

Вы не можете оставлять комментарии. Пожалуйста, зарегистрируйтесь.