История болезни: Бронхиальная астма 2

Клинический диагноз:
Бронхиальная астма.

Дата добавления на сайт: 13 мая 2024


Скачать работу 'Бронхиальная астма 2':


Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 52 года /
Пол: жен.
Семейное положение: замужем
Место работы: главный специалист
Домашний адрес: г. Москва,
Время поступления в клинику: 22час. 50мин., СМП
РАССПРОС
Жалобы больного при поступлении в клинику:
Поступила в клинику с жалобами на удушье, кашель с трудноотделяемой мокротой.
Anamnesis morbiВпервые приступы удушья появились около года назад, возникали редко, носили невыраженный характер, проходили через несколько минут без приема лекарственных препаратов. Обычно приступы провоцировались нервным стрессом. Лечения не проводилось. В течение 5 дней отмечала ухудшение состояния, общую слабость. Госпитализирована в 23 ГКБ с сильным приступом удушья.
Anamnesis vitae
Родилась в срок, мать при рождении ребенка была здорова. Второй ребенок в семье. Вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. В детский сад не ходила. В школе начала учиться в 7 лет. Трудностей с обучением не было. После школы обучалась в институте. Работает с 23 лет. Профессию не меняла. Социально-бытовые условия нормальные.
Гинекологический анамнез
Менструации с 16 лет, длительные (около 7 дн.), болезненные, обильные, нерегулярные. Менопауза в 50 лет. Климактерический период без осложнений. Беременностей 4, протекали без осложнений, дети рождались в срок. Перенесла 2 медицинских аборта, выкидышей не было. В настоящее время имеет две дочери (здоровы).
Семейный анамнез
Замужем. 2 дочери.
Жила в коммунальной квартире, затем переехала в отдельную квартиру, где проживает в данный момент с мужем и младшей дочерью. Обстановка в семье и бытовые условия нормальные.
Питается нерегулярно, 2-3 раза в день, диету не соблюдает.
Рабочий день не нормирован, иногда работает в выходные. Работа связана с компьютером. Отмечает запыленность рабочего помещения. Многие сотрудники курят. Освещение на рабочем месте нормальное.
Выезжает отдыхать на дачу 3-4 раза в месяц.
В юности занималась спортом.
Вредные привычки
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические средства не употребляет.
Чай, кофе употребляет редко.
Перенесенные заболевания
Желтуха (3г.)
Ветряная оспа (10л)
ОРВИ, грипп
Перелом латеральной лодыжки левой ноги, трещина шейки бедра
Аллергологический анамнез
Отмечает аллергию на косметику, цитрусовые в виде крапивницы и заложенности носа.
Непереносимости медикаментов нет.
Наследственность
Эндокринных, психических, онкологических и других наследственных заболеваний в семье не было.
У матери сахарный диабет II типа.
ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Настоящее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение больного активное.
Выражение лица спокойное.
Телосложение нормостеническое: переднезадний размер грудной клетки меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, угол между телом грудины и рукояткой выражен хорошо, эпигастральный угол около 90 градусов, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В грудном отделе позвоночника небольшой правосторонний сколиоз.
Рост 162 смВес 68 кгКожные покровы
Окраска кожных покровов желтоватая
Участков патологической пигментации и депигментации не выявлено.
Окраска слизистых нормальная.
Кожные покровы чистые, сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, сосудистых звездочек, шелушения нет.
Влажность кожных покровов нормальная. Потливость умеренная
Эластичность кожи понижена.
Волосяной покров развит нормально, выпадения волос не отмечается
Тип оволосения женский.
Отмечается повышенная ломкость ногтей, их исчерченность.
Подкожная клетчатка
Степень развития подкожной клетчатки умеренная, толщина кожной складки на животе в области пупка 2 см, развитие подкожно-жирового слоя равномерное.
Общих отеков, местных отеков (на лице, пояснице, на ногах), асцита не выявлено.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы Результаты пальпации
Околоушные Не пальпируются
Подчелюстные Пальпируются, незначительно увеличены, эластической консистенции, безболезненны, подвижны, с кожей не спаяны.
Шейные Не пальпируются
Яремные Не пальпируются
Надключичные Не пальпируются
Подмышечные Не пальпируются
Локтевые Не пальпируются
Паховые Не пальпируются
Мышечная система
Жалоб нет.
Мышечная система умеренно развита.
Болезненности при ощупывании не выявляется.
Тонус нормальный.
Гипертрофии, атрофии мышц не определяется.
Костная система
Жалоб нет.
Небольшой сколиоз грудного отдела.
Кости Результаты исследования
Кости черепа Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Позвонки Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Грудная клетка Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Кости таза Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Кости верхних конечностей Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Кости нижних конечностей Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Суставы
Жалоб нет.
Болей нет.
Сустав Результаты исследования
Плечевой Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация безболезненна.. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа-41см, слева 42см
Локтевой Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа 24см, слева 24см
Лучезапястный Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, Пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована, Симптома «плавник моржа» нет. Диаметр справа 15см, слева 15см
Суставы кисти Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация суставов безболезенна. Кожа над суставами не гиперемирована. Узелки Гебердена и узелки Бушара в области межфаланговых суставов отсутствуют. Симптома «гусиной шеи» нет.
Тазобедренный Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована
Коленный Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна, симптом «баллотирования надколенника» отрицательный. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа 36см, слева 36см
Голеностопный Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставом не гиперемирована, диаметр справа 24см, слева 24см
Суставы стопы Конфигурация не изменена, активные и пассивные движения нормального обьема, безболезненны, хруста нет, пальпация сустава безболезненна. Кожа над суставами не гиперемирована.
Крестцово-подвздошное сочленение Симптомы Кушелевского отрицательные. Симптом Макарова отрицательный.
Суставы позвоночника Симптом «подбородок-грудина» - расстояние между грудиной и подбородком при наклоне головы вперед 0 смСимптом «Отта» - расстояние то 1 грудного позвонка до точки на 30 см вниз при наклоне увеличилось на 5 смСимптом «Томайера» - при наклоне вперед больная может достать кончиками пальцев пол
Симптом «Шобера» - расстояние от 5 поясничного позвонка до точки на 5 см выше при наклоне увеличилось на 5 смСИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Жалобы
Удушье. Приступы удушья больная связывает с нервными стрессами. Приступы сильные, непродолжительные, купируются эуфиллином. Во время приступа больная принимает вынужденное положение сидя согнувшись вперед и оперевшись локтями об колени.
Одышка. Экспираторная. Иногда возникает при физической нагрузке.
Кашель. Возникает после приступов удушья. Непродолжительный, с трудноотделяемой мокротой.
Мокрота. Зеленовато-желтого цвета, слизистого характера, тягучей консистенции
Исследование верхних дыхательных путей
Дыхание через нос свободное. Форма носа и гортани не изменена.
Отделяемого из носа нет.
Болей (самостоятельных и при давлении) у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух нет.
Болей в гортани при разговоре и глотании нет.
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки правильная (коническая) (переднезадний размер грудной клетки меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, угол между телом грудины и рукояткой выражен хорошо, эпигастральный угол около 90 градусов, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).
Утолщений, выбуханий грудной клетки нет.
Обе половины грудной клетки в дыхании участвуют равномерно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Тип дыхания нормальный, смешанный с преобладанием грудного.
Число дыханий 20 в мин.
Одышки не выявлено.
Ритм дыхания правильный
Окружность грудной клетки
Пальпация грудной клетки
Резистентность грудной клетки нормальная.
Отечности, пастозности не обнаруживается.
Шума трения плевры пальпаторно не выявляется.
Болезненности в точках Валле нет.
Результаты исследования голосового дрожания:
Передняя поверхность грудной клетки Справа Слева
Сверху Проводится, ощущается с одинаковой силой
Снизу Проводится, ощущается с одинаковой силой
Боковая поверхность грудной клетки Справа Слева
Сверху Проводится, ощущается с одинаковой силой
Снизу Проводится, ощущается с одинаковой силой
Задняя поверхность грудной клетки Справа Слева
Надлопаточная область Проводится, ощущается с одинаковой силой
Межлопаточная область Проводится, ощущается с одинаковой силой
Подлопаточная область Проводится, ощущается с одинаковой силой
Перкуссия легких
Результаты сравнительной перкуссии легких:
Топографическая линия Место перкуссии Перкуторный звук
Справа Слева
L. mediaclavicularisНадключичиные ямки С коробочным оттенком С коробочным оттенком
L. mediaclavicularisКлючицы С коробочным оттенком С коробочным оттенком
L. mediaclavicularisI межреберьеС коробочным оттенком С коробочным оттенком
L. mediaclavicularisIII межреберьеС коробочным оттенком С коробочным оттенком
L. mediaclavicularisIV межреберьеС коробочным оттенком -
L. mediaclavicularisV межреберьеС коробочным оттенком -
L. mediaclavicularisVI межреберьеС коробочным оттенком -
L. mediaclavicularisVII межреберье - -
L. mediaclavicularisНадлопаточная область С коробочным оттенком С коробочным оттенком
L. paravertebralisМежлопаточная область вверху С коробочным оттенком С коробочным оттенком
L. paravertebralisМежлопаточная область внизу С коробочным оттенком С коробочным оттенком
L. scapularisПодлопаточная область С коробочным оттенком С коробочным оттенком

Результаты топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек легких
Топографические линии Справа Слева
Спереди выше ключицы на  3см  3,5см
Сзади по отношению к остистому отростку VI шейного позвонка  На уровне остистого отростка VIIшейного позвонка  На 0,5 см выше остистого отростка VI шейного позвонка
Ширина перешейка полей КренигаПерешеек поля КренигаСправа Слева
Ширина  7см  6см
Нижняя граница легких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье -
Среднеключичная линия VI ребро -
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность легочного края
Топографические линии Справа Слева
Среднеключичная линия
общая  4 см  4 см
на вдохе  2 см  2 см
на выдохе  2 см  2 см
Средняя подмышечная линия
общая  6 см  6 см
на вдохе  3 см  3 см
на выдохе  3 см  3 см
Лопаточная линия
общая  4 см  4 см
на вдохе  2 см  2 см
на выдохе  2 см  2 см
Аускультация легких
Результаты сравнительной аускультации легких:
Область выслушивания Основные дыхательные шумы Побочные дыхательные шумы Основные дыхательные шумы Побочные дыхательные шумы
Передняя поверхность грудной клетки Справа   Слева  
Надключичная область Ослабленное везикулярное   Ослаблененое везикулярное  
Подключичная область Ослабленное везикулярное   Ослабленное везикулярное  
II межреберьеОслабленное везикулярное   Ослабленное везикулярное  
III межреберье по среднеключичиной или передней подмышечной линии Жесткое   Жесткое  
Боковая поверхность грудной клетки Справа   Слева  
IV межреберье по среднеподмышечной линии Жесткое   Жесткое  
V межреберье по среднеподмышечной линии Жесткое   Жесткое  
VI межреберье по среднеподмышечной линии Жесткое   Жесткое  Сухие хрипы среднего тембра
Задняя поверхность грудной клетки Справа   Слева  
Надлопаточная область Ослабленное везикулярное   Ослабленное везикулярное  
Межлопаточная область        
верхняя часть Ослабленное везикулярное   Ослабленное везикулярное  
средняя часть Жесткое   Жесткое  Сухие хрипы среднего тембра
нижняя часть Жесткое   Жесткое  Сухие хрипы среднего тембра
Подлопаточная область Справа   Слева  
VII межреберьеЖесткое   Жесткое  
VII межреберьеЖесткое   Жесткое  
IX межреберьеЖесткое   Жесткое  
Результаты исследования бронхофонии:
Передняя поверхность грудной клетки Справа Слева
Надключичиная область Не изменена, слышимость одинакова
Подключичиная область Не изменена, слышимость одинакова
II межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
III межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
IV межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
V межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
Боковая поверхность грудной клетки Справа Слева
IV межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
V межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
VI межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
VII межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
Задняя поверхность грудной клетки Справа Слева
Надлопаточная область Не изменена, слышимость одинакова
Межлопаточная область  
верхняя часть Не изменена, слышимость одинакова
средняя часть Не изменена, слышимость одинакова
нижняя часть Не изменена, слышимость одинакова
Подлопаточная область  
VII межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
VIII межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
IX межреберьеНе изменена, слышимость одинакова
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы
Жалоб нет.
Общий осмотр
Вынужденного положения нет.
Цианоза нет.
Изменения ногтей и пальцев в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет.
Общие и местные отеки отсутствуют.
Осмотр области сердца
Сердечного горба нет.
Сердечный толчок отсутствует.
Отрицательный верхушечный толчок не выявляется.
Верхушечный толчок не виден.
Осмотр сосудов
Сосуды шеи не изменены - набухших вен нет, пульсации сонных артерий не выявляется («пляски каротид» нет, симптом Мюссе отрицательный, пульсации вен шеи не выявляется, симптом Коссио отрицательный.
Капиллярного пульса нет.
Эпигастральная пульсация не видна.
Пульсация печени (истинная и передаточная) не выявляется.
Пульсации яремной ямки (дуги аорты) не выявляется.
Пальпация области сердца
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, ограниченный, низкий, средней силы и резистентности.
Сердечного толчка нет.
Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.
Симптом «коромысла» не определяется.
Пальпация сосудов
Выявляется эпигастральная пульсация.
Истинная и передаточная пульсация печени отсутствует.
Пульсация аорты не определяется.
Симптом жгута, симптом «щипка» отрицательный.
Исследование артериального пульса:
Пульс 60 уд/мин
Pulsus differens,
regularis mollis plenus aegualisПеркуссия сердца
1. Границы относительной тупости сердца
Граница Место определения Норма Больной
Правая На 1 ребро выше нижней границы легкого от l. mcl.d. кнутри1-1,5 см кнаружи от правого края грудины 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая 5-е межреберье, от l. a.m.cl.s. кнутри или отступя 2-3 см кнаружи от верхушечного толчка кнутри0,5 -1см кнутри от l. m.cl.s. Среднеключичная линия
Верхняя l. st.s. 3-е ребро 3-е ребро
2. Поперечник сердца
Размеры Место определения Норма Больной
Справа 4-е межреберье: правая граница - l. m.a. 3-4 см 4 см
Слева 5-е межреберье: левая граница - l. m.a. 8-9 см 9 см
Поперечник сумма размеров справа и слева 11-13 см 13 см
3. Сосудистый пучок
Границы Место определения Норма Больной
Правая 2-е межреберье от l.m.cl.d. кнутриПравый край грудины Правый край грудины
Левая 2-е межреберье от l. m. cl.s. кнутриЛевый край грудины Левый край грудины
Ширина Правая граница - Левая граница 5-6 см6 см4. Границы абсолютной тупости сердца
Границы Место определения Норма Больной
Правая От правой границы относительной тупости сердца влево Левый край грудины Левый край грудины
Левая От левой границы относительной тупости сердца кнутри2-2,5 см кнутри от l. cl.m.s. 2 см кнутри от l. cl.m.s.
Верхняя От верхней границы относительной тупости сердца вниз IV ребро IV ребро
Аускультация сердца
Тоны нормальной звучности.
Ритм правильный (ритм «перепела», ритм «галопа», маятникообразный ритм, эмбриокардия отсутствует).
Экстрасистолии нет.
Шумов нет.
III тон сердца не выслушивается.
Акцента II тон на основании сердца нет.
ЧСС 60 уд/мин
Точка выслушивания тонов Выслушиваемый клапан Характеристика тонов Шумы
1-я точка аускультации (верхушка сердца) Митральный I тон ниже, громче и продолжительнее II, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены Отсутствуют
2-я точка аускультации (II-е межреберье справа от грудины) Клапан аорты II тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены) Отсутствуют
3-я точка аускультации (II межреберье слева от грудины) Клапан легочной артерии II тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены, акцента II тона нет) Отсутствуют
4-я точка аускультации (основание мечевидного отростка) Трехстворчатый I тон ниже, громче и продолжительнее II, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены Отсутствуют
Точка Боткина-Эрба (3-е межреберье слева от грудины) Клапан аорты II тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены, акцента II тона нет) Отсутствуют
Аускультация сосудов
Выслушиваемая артерия Выслушиваемые тоны, шумы
Сонная Тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют
Подключичная Тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют
Бедренная Тоны не...

Похожие материалы:

История болезни: Левосторонняя нижнедолевая пневмония, бронхиальная астма, средней ст. тяжести, в стадии ремиссии, эмфизема легких, дыхательная недостаточность 2 ст., гипертоническая болезнь 2 кл

История болезни: Синдром повышенной возбудимости. Бронхиальная астма, атопическая форма, межприступной период, среднетяжелое течение

История болезни: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, обострение, ДН IIст. Хронический бронхит курильщика, обострение. Пневмокониоз I ст

Лекция: Бронхиальная астма (БА)

История болезни: Бронхиальная астма хронического течения в стадии обострения