Лекция: Бронхиальная астма (БА)
Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и формированием распространенной вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая обратима – спонтанно или под влиянием лечения, и приводит к повторяющимся эпизодам одышки (удушья), чувству тяжести или стесненности в груди, кашля и свистящих хрипов, особенно ночью или ранним утром.
Дата добавления на сайт: 15 мая 2024
Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и формированием распространенной вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая обратима – спонтанно или под влиянием лечения, и приводит к повторяющимся эпизодам одышки (удушья), чувству тяжести или стесненности в груди, кашля и свистящих хрипов, особенно ночью или ранним утром.
Ключевые положения определения БА:
БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения;
воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции;
по форме бронхиальной обструкции выделяют следующие её варианты:
- острая бронхиальная обструкция вследствие спазма гладких мышц;
- подострая бронхиальная обструкция вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей;
- хроническая обтурационная или склеротическая бронхиальная обструкция вследствие образования вязкого секрета или ремоделирования стенки бронха;
течение БА может проявляться приступами удушья или быть бесприступным (дыхательный дискомфорт) на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям;
воспалительная концепция природы БА лежит в основе её лечения и профилактики.
Этиология
Развитие БА связано с воздействием внешних и внутренних средовых факторов.
Внутренние факторы, предрасполагающие к развитию БА:
генетическая предрасположенность;
атопия;
гиперреактивность дыхательных путей;
пол;
расовая (этническая) принадлежность.
Внешние факторы причинные или сенсибилизирующие, способствующие появлению заболевания:
Домашние аллергены:
домашняя пыль;
аллергены животных;
аллергены тараканов;
грибы.
Внешние аллергены:
пыльца;
грибы.
Профессиональные (сенсибилизаторы):
курение:
- активное;
- пассивное.
Воздушные полютанты:
внешние полютанты;
полютанты помещений;
респираторные инфекции;
паразитарные инфекции.
Диета и лекарства
Ожирение.
Внешние факторы, вызывающие обострение БА и / или являющиеся причиной сохранения симптомов (триггеры):
домашние и внешние аллергены;
полютанты помещений и внешние воздушные полютанты;
респираторные инфекции;
физические нагрузки и гипервентиляция;
изменение погодных условий;
пища, пищевые добавки, лекарства;
чрезмерные эмоциональные нагрузки;
курение (активное и пассивное);
ирританты (домашние аэрозоли, запахи краски).
Патогенез
В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, которое носит персистирующее течение вне зависимости от степени тяжести заболевания и приводит к гиперреактивности бронхов. В воспалительном процессе принимают участие многие клетки, в первую очередь - лимфоциты, эозинофилы и тучные клетки.
Хроническое воспаление при аллергической БА развивается под воздействием комбинации различных медиаторов, высвобождающихся в результате IgE - обусловленных аллергических реакций.
Основные патофизиологические механизмы формирования аллергической БА:
Генетически обусловленные нарушения регуляторных механизмов иммунного ответа с развитием сенсибилизации организма. Ключевую роль в сенсибилизации играют СД4 + Т–лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Th2 – клеток с последующим выделением ими таких цитокинов, как интерлейкины (IL) 4,5,6,10,13, стимулирующих гиперпродукцию IgE В – лимфоцитами, связывающихся с рецепторами, расположенными на мембранах тучных клеток дыхательных путей.
При повторном контакте с аллергеном возникает немедленная реакция: взаимодействие антигена с IgE – антигеном на тучных клетках с последующей дегрануляцией этих клеток и выделением пресинтезированных медиаторов (гистамин, серотонин, хемотаксические факторы, гепарин, ферменты) и вновь образованных (фактор активации тромбоцитов, лейкотриены С4 , Д4 , Е4 , тромбоксан, простагландины Е2 , F2α , D2 , D4), вызывающие развитие аллергического ответа (ранняя фаза аллергической реакции), что проявляется нарушением бронхиальной проходимости. Бронхоспазм при раннем иммунном ответе ликвидируется β2 – агонистами и может быть предотвращен ингаляцией кромогликата и недокромила натрия.
Секретируемые тучными клетками хемокины вызывают приток из периферической крови гранулоцитов, эозинофилов, моноцитов, Т- лимфоцитов к месту проникновения аллергена. В связи с этим через 6- 8 часов развивается поздняя фаза аллергической реакции, при которой преобладает клеточная инфильтрация. Активация вторичных эффекторных клеток (клеток крови) также сопровождается выделением медиаторов, цитокинов и активных форм кислорода, которые вызывают отек слизистой оболочки дыхательных путей, стимулируют секрецию слизи, повреждают бронхиальный эпителий и, в свою очередь, стимулируют тучные клетки и базофилы. Формируется механизм положительной обратной связи. Для лечения на этой поздней стадии необходимы кортикостероиды и превентивное назначение кромогликата или недокромила.
В основе развития неаллергической БА лежит неспецифицеская не иммунологическая реакция высвобождения медиаторов (патохимическая стадия) с последующими клиническими проявлениями БА (патофизиологическая стадия).
В патогенезе неаллергической БА выделяют 3 механизма:
Гистаминовый механизм – реализация посредством воздействия на H1 – рецепторы гладких мышц бронхов и сосудов, а также Н2 – рецепторы лимфоцитов, тучных клеток, базофилов, клеток эндотелия венул, приводя к спазму бронхов, расширению венул и увеличению их проницаемости. Активация тучных клеток и базофилов с увеличением концентрации выделяемого ими гистамина может быть инициирована рядом экзогенных (-) и эндогенных (γ) факторов:
- полимерами;
- антибиотиками;
- декстранами;
- пчелиным ядом;
- рентгеноконтрастными веществами;
- продуктами жизнедеятельности глистов;
- пищеварительными продуктами, содержащими гистамин и другие аминокислоты;
-дисбактериозами с увеличением представительства флоры с высокой декарбоксилирующей активностью (образованием из гистидина гистамина);
γ катионными белками лейкоцитов;
γ протеазами (химотрипсин и трипсин);
γ компонентами комплемента;
γ нарушением инактивации гистамина.
Комплементарный механизм реализуется посредством типичного для БА альтернативного пути активации компонентов комплемента, вызывающей сокращение гладкой мускулатуры бронхов, усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, повреждение клеточных мембран. Основными эффекторами активации системы комплимента при БА являются:
- вирусы;
- бактериальные токсины;
- увеличение выхода лизосомальных ферментов;
- дегрануляция тучных клеток;
- повышение проницаемости капилляров;
- стимуляция образования перекисных радикалов.
Нарушение метаболизма ненасыщенных жирных кислот, индуцируемое лекарственными препаратами, эндотоксинами. Это приводит к гиперпродукции метаболитов арахидоновой кислоты (лейкотриенов, тромбоксана, простагландинов), вызывающих спазм гладкой мускулатуры бронхов, стимуляцию хемотаксиса клеток крови, образование клетками активных форм О2 . Подобный механизм имеет место при аспириновой БА – снижение синтеза простагландина Е, расслабляющего гладкую мускулатуру и увеличение содержания лейкотриенов, способствующих бронхоспазму и отеку слизистой оболочки бронхов.
В основе БА физического усилия лежат 2 патофизиологических механизма:
гипервентиляция, приводящая к нарастанию осмолярности бронхиальной слизи;
охлаждение внутренней поверхности бронхов, инициирующее дегрануляцию тучных клеток.
Предрасполагающими факторами к её развитию являются:
патологическое повышение реактивности клеток - мишеней (тучных клеток и базофилов) и гладких мышц бронхов с выбросом медиаторов воспаления;
большая активность перекисного окисления липидов, приводящая при мышечной нагрузке к накоплению в крови и в слизистой оболочке бронхов перекисных радикалов, повышенному образованию лейкотриенов, простагландинов, тромбоксана;
меньшее, чем у здоровых лиц, содержание церулоплазмина (универсального «чистильщика» свободных радикалов).
Классификация
БА классифицируется по этиологии:
аллергическая (атопическая, экзогенная, иммунологическая);
неаллергическая (эндогенная, неатопическая, неиммунологическая).
В МКБ-10, кроме этих двух форм, также выделяют смешанную и неуточненную форму.
По степени тяжести выделяют:
интермиттирующую БА (1 ступень);
легкую персистирующую БА (2 ступень);
средней тяжести персистирующую БА (3 ступень);
тяжелую персистирующую БА (4 ступень).
Степени тяжести определяют по следующим показателям:
количество ночных симптомов в неделю, месяц;
количество дневных симптомов в день, в месяц;
выраженность нарушений физической активности и сна;
кратность применения (потребность) β2 -агонистов короткого действия;
значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и процентное соотношение с должными значениями;
суточные колебания ПСВ;
объем проводимой терапии.
1 ступень - БА интермиттирующего (эпизодического) течения:
симптомы астмы реже 1 раза в неделю;
обострения не длительные (от нескольких часов до нескольких дней);
ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;
ПСВ > 80 % от должного и суточные колебания ПСВ 80 % от должного, суточные колебания ПСВ 20- 30%.
3 ступень – БА средней тяжести:
ежедневные симптомы;
обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон;
ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;
ежедневный прием β2 – агонистов короткого действия;
ПСВ 60-80 % от должного, суточные колебания ПСВ > 30%.
4 ступень – БА тяжелого течения:
постоянные симптомы в течение дня;
частые обострения;
частые ночные симптомы;
физическая активность значительно ограничена;
ПСВ 1000 мкг БДП – или эквивалентные дозы другого глюкокортикостероида)
Тяжелая
персистирующая
астма
+ длительно действующие ингаляционные β2 – агонисты
+ один или несколько препаратов, если это необходимо:
- пролонгированные теофиллины,
- антилейкотриеновые препараты,
- длительно действующие β2 – агонисты внутрь.
-
+ регулярный прием системных ГКС
Лечение начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания. Если на фоне проводимой терапии течение астмы ухудшается, то переходят на ступень вниз – количество и частота приема препаратов увеличивается. Если удается контролировать симптомы астмы в течение 3-х месяцев, то объем лечения уменьшается, и переходят на ступень вверх. Уменьшать лечение следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты.
Контроль симптомов БА считается неполным, если:
эпизоды кашля, свистящего дыхания или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
симптомы возникают ночью или в ранние утренние часы;
увеличивается потребность в β2 – агонистах короткого действия;
увеличивается суточная вариабельность ПСВ.
Лечение астматического статуса (АС)
Медикаментозные средства, которые применяются для лечения АС, мало отличаются от базисной терапии, однако способ доставки и лекарственная форма этих препаратов существенно отличается от тех, которые используются для поддержания ремиссии БА.
Назначаются короткодействующие β2 – агонисты.
Отменяется прием пролонгированных β2 – агонистов и теофиллинов.
Следует избегать назначения пролонгированных стероидных препаратов, седативных и мочегонных средств.
Лечение АС следует начинать с ингаляции сальбутамола в дозе 2,5-10 мг через небулайзер с кислородом, независимо от их использования до госпитализации. Ответ на небулизированный сальбутамол наступает обычно в течение 10-15 минут, если же симптомы не уменьшаются, то назначают повторно. Рекомендуют следующую схему назначения сальбутамола через небулайзер:
- в 1-й час проводят три ингаляции по 2,5 мг каждые 20 минут;
- затем каждый час до значительного улучшения состояния;
- после чего возможно назначение препарата каждые 4-6 часов.
Возникает вопрос, касающийся предположения о негативной роли β2 – агонистов в лечении АС. Введение сальбутамола через небулайзер позволяет избежать ингаляций фреонов, что существенно в достижении желаемого эффекта. А объяснение прогрессирования заболевания с позиции передозировки β2 – агонистов (синдром «рикошета») в настоящее время считается неправомочным. Кроме того, сальбутамол в указанных дозах оказывает влияние на работу дыхательных мышц, что очень важно в борьбе с их утомлением. Усиливает эффект β2 – агонистов назначение ипратропия бромида через небулайзер. И лишь появление побочных эффектов (гипоксемии, гипокалиемии, аритмии, метаболического ацидоза) ограничивает использование β2 – агонистов.
Обязательна постоянная ингаляция увлажненного О2, так как неблагоприятным эффектом β2 – агонистов является нарастание гипоксии. Это связано с β2 – индуцированной легочной вазодилатацией, что приводит к снижению соотношения вентиляция/ перфузия. Кроме того, стимуляция β2 – агонистами скелетных дыхательных мышц способствует увеличению потребления О2 мышцами, тем самым усугубляя гипоксемию.
Неотложным компонентом снятия АС являются системные ГКС коротким курсом: преднизолон до 6 мг / кг / сутки парентерально или 0,75 – 1,0 мг / кг / сутки внутрь в течение 7- 10 дней.
При начальных проявлениях АС предпочтение отдается назначению ингаляционных форм стероидов в виде суспензий для небулайзертерапии: пульмикорт (будесонид) 2-10 мг 2 раза в сутки (суточная доза раствора будесонида может быть до 20 мг). Перорально ГКС можно отменять сразу или снизить дозу при условии, что больной получает ингаляционные ГКС.
Внутривенное введение эуфиллина не является направлением первой помощи, а используется при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 6 часов – до 720 мг/ сутки. Необходимо мониторировать концентрацию эуфиллина в крови, особенно если инфузия продолжается более 24 часов.
Поскольку во время астматического статуса развивается состояние дегидратации, снижается объем циркулирующей крови, повышается вязкость крови, нарушается микроциркуляция, больным проводится инфузионная терапия и введение гепарина. Объем вводимой жидкости может достигать 4 л. При инфузионной терапии необходимо контролировать центральное венозное давление (не должно превышать 120 мм вод. ст.) и диурез (должен доходит до 2 л.).
При появлении признаков жизнеугрожающего состояния больного переводят на ИВЛ. Критерии жизнеугрожающего состояния:
- спутанность сознания или кома;
- картина «немого легкого»;
- брадикардия, гипотония;
- ПСВ ≤ 33 % от должного после применения β2 – агонистов короткого действия;
- снижение РаО2 до 60 мм рт. ст. и увеличение РаСО2 выше 45 мм рт. ст.
Профилактика
Проведение общегосударственных мероприятий:
- улучшение экологической ситуации (совершенствование технологий и
производственной санитарии, способствующих снижению в окружающей среде
причинно- значимых аллергенов – полютантов, СО2 , озона и др. факторов);
- рациональное трудоустройство;
- создание астма – школ с информированием пациента о характере болезни, о
провокационных факторах БА, пользе санационных мер, выборе профессии и т.д.;
- специальные мероприятия, направленные на повышение материального
благосостояния пациента;
- формирование здорового образа жизни;
- вакцинация против гриппа за 2-3 недели до вспышки респираторных инфекций;
- санация очагов инфекции.
Меры личной профилактики:
- улучшение экологии жилища – оборудование гладкого пола, использование
наматрасников и наволочек, удаление из дома животных, закрытие окон и дверей
при высокой концентрации пыли и спор в воздухе, выводить все дымоходы
наружу, избегать использования бытовых аэрозолей, борьба с влажностью,
использование кондиционеров;
- искоренение курения, в том числе пассивного.