История болезни: Бронхиальная астма атопическая, тяжелое течение. Неконтролируемая скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Аллергология >> Бронхиальная астма атопическая, тяжелое течение. Неконтролируемая

История болезни: Бронхиальная астма атопическая, тяжелое течение. Неконтролируемая

Клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма атопическая, тяжелое течение. Неконтролируемая.
Сопутствующий: Хронический гастрит, стадия ремиссии. Аллергический ринит, персистирующий. Вегетососудистая дистония.
Осложнения: ДН 1ст

Дата добавления на сайт: 26 апреля 2024

Скачать работу 'Бронхиальная астма атопическая, тяжелое течение. Неконтролируемая':

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.:
Возраст: 17 лет(24.04.92)
Адрес:, Дата поступления в клинику: 21.12.09 года, 9ч.30мин.
Родители:мама
Папа—
Посещает школу(ср.шк.№1 11 кл)
Гр.крови I(0)

Клинический диагноз:
Основной:Бронхиальная астма атопическая,тяжелое течение.Неконтролируемая.
Сопутствующий:Хронический гастрит,стадия ремиссии.Аллергический ринит,персистирующий.Вегетососудистая дистония
Осложнения:ДН 1ст
II. АНАМНЕЗ.
Жалобы при поступлении: на сухой редкий кашель преимущественно в ночное время,периодическую заложенность носа,одышку при физической нагрузке и в покое
Жалобы на момент курации: на сухой редкий кашель преимущественно в ночное время,периодическую заложенность носа,одышку при физической нагрузке и в покое
Анамнез жизни.
Ребенок от первых родов.роды срочные,путем кесарева сечения.Вес при рождении 3600гр,рост 53 см.Вскармливалась искусственно.посещает школу с 7 лет,успеваемость хорошая
Перенесенные заболевания:Бронхиальная астма атопическая с двух лет,тяжелое течение.Хр.гастрит,ВСД,ДЖВП,фарингит,ларингит,гайморит,аллергический ринит
Аллергическая реакция на мед,шоколад,цитрусовые,пыльцу растений,шерсть животных,порошок расторопши.спиртовые настойки.антибиотики ряда пенициллинов.Проявляется приступами одышки,сухим кашлем.
Профилактические прививки :привита согласно календарю прививок.
АДСМ 20.03.06 5 мм
Полиомиелит 20.03.06
Краснуха 13.10.05
Геп В 1-7.09.06
2-11.10.06
3-2.04.07
Гриппол 13.10.09
Р.Манту 26.11.07 9 мм
2.12.08 6 мм
22.09.09 6 мм
Семейный анамнез
Мама, лет,хр.инф.заболевания отрицает,профессиональных вредностей нет,аллергия на с мед,шерсть животных,цитрусовые,пыльцу,Болеет хр.бронхитом.Прабабушка болеет бронхиальной астмой.
Бытовые условия и уход.
Материально обеспечена удовлетворительно,бытовые условия-частный дом,холодная и горячая вода,отопление.Посещает школу.Имеет отдельную кровать,режим дня соблюдает,длительность ночного сна 8 часов.
Эпидемиологический анамнез:с инфекционными больными за последние 3 недели,включая грипп и ОРЗ не контактировала
Аллергоанамнез: мед,шоколад,цитрусовые,пыльцу растений,шерсть животных,порошок расторопши.спиртовые настойки.антибиотики ряда пенициллинов .Проявляется приступами одышки,сухим кашлем.
Наркологический анамнез:наркотические и психотропные препараты не принимала,вредных привычек нет.профессиональных вредностей родителей нет.
Экспертный анамнез:с двух лет на инвалидности.Срок окончания последнего переосвидетельствования 20.04.2010
Трансфузионный анамнез-переливаний крови и ее компонентов не былоНачало и течение настоящего заболевания
Первые жалобы на кашель и одышку появились в 1 год 7 месяцев.При обследовании впервые был поставлен диагноз Бронхиальная астма атопическая тяжелая степень течения,назначено соответствующее лечение.В 2 года,при прохождении экспертного анализа,девочке дали группу инвалидности.Ребенок наблюдался врачами,ежегодно а плановом порядке госпитализировалась для обследования и лечения.Проводилась аллергодиагностика.В течение жизни перенесла фарингит,ларингит(в 2007 году).Состоит на учете в детской поликлинике с заболеваниями:хр.гастрит,ВСД,ДЖВП,аллергический ринит.Дискинезия желчевыводящих путей снята с Д-учета. В настоящее время поступила в плановом порядке,четвертый раз за 2009 год,последняя госпитализация в августе с диагнозом: Бронхиальная астма атопическая,тяжелое течение.Хронический гастродуоденит,стадия обострения.
Приступы удушья возникают после физической нагрузки,психоэмоционального перенапряжения,в покое чаще в ночное время,2-3 раз в неделю.Приступы купирует препаратом Беродуал.
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
21.12.09.назначения:
Т=36,6С,
Р=86в мин,день болезни первый
ЧД=20 в мин,
АД=110/70мм.рт.ст
на обеих руках.
Общее состояние среднетяжелое.(по шкале Кусельмана 8баллов за счет незначительной одышки и бледности кожи лица) Положение - активное.
Поведение - обычное. Отношение к осмотру - адекватное. Сознание - ясное.
Нервная система
Сознание ясное,положение активное,поведение обычное,реакция на осмотр адекватная,общительна.Состояние брюшного рефлекса и сухожильных(коленных и ахилловых) в норме.Менингеальные симптомы(ригидность затылочных мыщц,Брудзинского,Кернига)отрицательные.Координационные пробы:пальце-носовая,пяточно-коленная,поза Ромберга) в норме.Походка ровная.Дермографизм белый(5 сек).Потливость :кожа тела умеренной влажности,повышенная влажность ладоней.
Внешний осмотр глаз:склеры чистые,коньюктивы нормальной окраски.движения глазных яблок безболезненны,
Внешний осмотр ушей:кожа наружного слухового прохода телесного цвета,надавливание на козелок безболезненно
Физическое развитие:
Масса 66кг
Рост169см
Оценка развития:ИМТ=1,69/66*66=23.1 что соответствует Р50-Р75 по центильным таблицам
Кожные покровы бледные,цианотичные.Кожа эластична,тургор сохранен,умеренной влажности.На груди угри в виде розовых узелков – папул диаметром от 2-5 мм,красного цвета,расположены разобщено.
Волосы,пальцы,ногти:волосы блестящие,пальцы обычной формы,ногтевое ложе нормальном состоянии
Лимф.узлы:тонзиллярные,подчелюстные,заднее-шейные.затылочные,подмышечные,паховые,кубитальные, не пальпируются.
Мыщцы: развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.Толщина складки на животе 2.5 см.,жировой слой распределен равномерно.
Костная система:форма головы обычная,деформаций черепа нет,болезненности при пальпации нет,Позвоночник без искривлений.Суставы не изменены.кожа над ними нормальная,при пальпации безболезненны.активные и пассивные движения свободные.
Форма гр.клетки:гр.клетка симметрична,без деформаций.эпигастральный угол 90гр.
слизистые - влажные.Зев не гиперемирован.
Система органов дыхания.
Дыхание pитмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание чеpез нос затруднено. В покое – одышки нет.Дыхание жесткое, вдох удлиннен.
Гpудная клетка симметpичная. При пальпации – грудная клетка эластичная.безболезненная,симметричная. Пpи сpавнительной пер-
куссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких -
одинаковый. Перкуторный звук с коробочным оттенком.Голосовое дрожание одинаково со всех сторон.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см от ключицы справа и 3 см слева. Поля Кренига справа – 5,5 см , слева - 5 см .
Нижние границы легких: справа слева
Среднеключичная линия 6 ребро -
среднеподмышечная линия 9 ребро 9 ребро
лопаточная линия 10 межреберье10 межреберьепозвоночная линия Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого 4 см с обеих сторон.
Границы легких соответствуют возрастной норме.
Топографическая перкуссия легких:
Система органов кровобращения. Пульс - 85/мин, ритмичный, синхрон-
ный,удовлетворительного наполнения и напряжения. . АД= 110/70 мм рт ст на обеих руках Стенка артерии эластич-на. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.
Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичнойлинии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
-правая граница - 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины
-верхняя - по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии
-левая - в 5 м/р на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Поперечник сердца 12 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р
Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева
Левая: на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.

Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий,
пpодолжительный, ясный; IIтон - высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные,
побочных шумов нет.
Система органов пищеварения. Аппетит нормальный. Акты жевания,
глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги,
тошноты и pвоты - нет. Губы розового цвета,влажные,язык розового цвета,влажный,с бело-желтым налетом.Зубы постоянные,28,
Десны.Глотка :слизистая розовая,миндалены не увеличены.Зев не гиперемирован.
Фоpма живота – окpуглый,симметричен. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет.Видимая пульсация в эпигастральной области.Пупок не выпуклый.
Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. По
pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоде-
нальной зоны патологических изменений не обнаpужено.Напряжения передней брюшной стенки живота не выявлено. Желчный пузырь не прощупывается, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии:поперечник 5 см,длинник 7 см. Поджелудочная железа не пальпируется.
Размеpы печени по Куpлову: 9-8-7см.Видимого увеличения нет.
Из под края реберной дуги не выступает.
Стул оформленный.
Мочевыделительная система. Пpипухлостей, кpасноты в области пpоекциипочек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки,
цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Утренняя порция
мочи - более темного цвета. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом колачивания отpицательный с обеих стоpонЭндокринная система: нарушений сна, памяти не отмечается. Аномалий телосложения, признаков тиреотоксикоза нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Развитие половых органов:вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка
Предварительный диагноз и его обоснование:
Основное заболевание:Бронхиальная астма атопическая,тяжелое течение,неконтролируемая.
Поставлен на основании анамнеза заболевания:болеет с двух лет бронхиальной астмой,имеет инвалидность. Приступы удушья возникают после физической нагрузки,психоэмоционального перенапряжения,в покое чаще в ночное время,2-3 раз в неделю.Приступы купирует препаратом Беродуал. Обьективно: при аускультации легких выслушивается жесткое дыхание и сухие хрипы,перкуторный звук с коробочным оттенком.
Анамнеза жизни:Аллергическая реакция на мед,шоколад,цитрусовые,пыльцу растений,шерсть животных,порошок расторопши.спиртовые настойки.антибиотики ряда пенициллинов(проявляется одышкой,сухим кашлем)
Наследственный фактор-у прабабушки –бронхиальная астма.у мамы аллергия на мед,шоколад,цитрусовые,пыльцу растений,шерсть животных.
Сопутствующие заболевания: Аллергический ринит,персистирующий.
На основании жалоб на периодическую заложенность носа
Обьективно:затруднение носового дыхания в обеих ноздрях
Хронический гастрит,фаза ремиссии: на основании анамнестических данных-стоит на диспансерном учете в поликлинике,последнее обострение в августе 2009г
Вегетососудистая дистония: на основании анамнестических данных:стоит на диспансерном учете в поликлинике
Осложнения:ДН 1ст на основании жалоб на одышку в покое и после физической нагрузки.Обьективно:цианотичность кожных покровов.
План обследования
ОАК
ОАМ
КопрограммаРиноцитограммаСпирограмма
б/х крови(общий белок,глюкоза,АЛТ,АСТ,тимоловая проба)
ЦИК
АСЛО
Ig E
Консультация Лор-врача,
Консультация физиотерапевта
IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Анализ крови от 17.12.09г.

показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного эритроциты 3,7 – 4,7 5,33*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 132 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,86 норма
тромбоциты 180 - 350 310/мм3 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 4,2*109/л норма
палочкоядерные1 - 4 1 норма
сегментоядерные 45 - 70 40 норма
лимфоциты 18 - 40 38 норма
моноциты 6 - 8 5 норма
эозинофилы 0-1 16 повышено
СОЭ 8мм /ч
Заключение: в крови эозинофилияОАМ 17.12.09

показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного удельный вес 1010 – 1020 1017 норма
цвет светло-желтый светло-желтый норма
реакция нейтр./сл. кисл. кислая норма
белок 0 0 норма
эпителий плоский 0 - 3 0 норма
лейкоциты 1 - 2 0-2 в поле зр. норма
Заключение:показатели от нормы не отличаются

Копрограмма от 22.12.09г.
Консистенц. оформленный
Цвет коричневый
Соед. ткань ---
Мыш. волокна + (перевар.)
Нейтральн. жиры ---
Жир. кислоты ---
Мыла +
Неперев. клетчатка +
Перевар. клетчатка +
Крахмал ---
Слизь ---
Лейкоциты частицы
Эпителий ---
Простейшие --
Заключение:показатели от нормы не отличаются

23.12.09 Консультация Лор-врача
закл:аллергический ринит.Обострение .
б/х крови(общ белокюглюкоза.АЛТ,АСТ,тимоловая проба) 22.12.09
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного Общий белок 65-85г/л 70 норма
глюкоза натощак 3,33 – 5,55 4, 2ммоль/л норма
АЛТ 0.1-0,68 0,5 норма
АСТ 0,1-0,45 0,31 норма
Тимоловая проба 2.5(в норме о-4)
Заключение:показатели от нормы не отличаются
23.12.09 Физиотерапевт:магнитоИК-лазерная терапия по схеме лечения аллергического ринита-8 процедур
Массаж гр.клетки-10 процедур
Кислородный коктейль 10 процедур
ЛФК
22.12.09
Серологический анализ крови
С-РБ отрицЦИК-41 у.е Норма до 20 у.е.
Закл:ЦИК повышены
Анализ на IgE 23/12/09
IgE=1005
Закл:повышеноОбзорная рентгенограмма грудной клетки от 17.12.09.
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких структурны. Диффузно усилен легочный рисунок. Синусы свободны.
V. ДНЕВНИКИ.
Дата21.12.09
Т=36,6С
ЧД=20 в мин
АД 110/70 мм.рт.ст.
ЧСС=80 Жалобы на редкий сухой кашель,затруднение носового дыхания.Состояние средней степени тяжести (по шкале Кусельмана 8 б,за счет бледности кожных покровов и одышки).Сознание ясное. Кожные покровы чистые,слизистые розовые.Серд.тоны ритмичные,шумов нет.В легких дыхание жесткое.Живот безболезненный,мягкий.Стул оформленный.Мочеиспускание регулярное,безболезненное.
Пикфлоуметрия веч-300 Назначения
Режим палатный
Диета гипоаллергенаяСеретид25/250 по 2 дозы 2 р/д
Альдецин 50мкг 2 р/д в нос
Дата22.12.09
Т=36,7С
ЧД=19 в мин
АД=110/70мм.рт.ст.на обеих руках
ЧСС=86 Жалобы на редкий сухой кашель,затруднение носового дыхания.Состояние средней степени тяжести (по шкале Кусельмана 8 б,за счет бледности кожных покровов и одышки).Кожные покровы чистые,слизистые розовые.Серд.тоны ритмичные,шумов нет.В легких дыхание жесткое.Живот безболезненный,мягкий.Стул оформленный.Мочеиспускание регулярное,безболезненное.
Пикфлоуметрия утро 350
Веч 260 Режим палатный
Диета гипоаллергеннаяСеретид 25/250 по 2 дозы 2 р/д
Альдецин 50мкг 2 р/д в нос
Дата24.12.09
Т=36,6С
ЧД=20
АД=110/70мм.рт.ст.
ЧСС 85 Жалобы на редкий сухой кашель,незначительное затруднение носового дыхания. Состояние средней степени тяжести (по шкале Кусельмана 8 б,за счет бледности кожных покровов и одышки)Кожные покровы чистые,слизистые розовые.Серд.тоны ритмичные,шумов нет.В легких дыхание жесткое.Живот безболезненный,мягкий.Стул оформленный.Мочеиспускание регулярное.безболезненное.
Пикфлоуметрия утро360
Веч 265 Режим палатный
Диета гипоаллергеннаяСеретид 25/250 по 2 дозы 2 р/д
Альдецин 50мкг 2 р/д в нос
ЛФК,массаж грудной клетки,
магнитоИК-лазерная терапия по схеме аллергического ринита
Цетрин 10мг 1 р/д
Нафтизин 0.1% в нос по 2-3 капли
Обоснование клинического диагноза
На основании :
-жалоб на сухой редкий кашель преимущественно в ночное время,периодическую заложенность носа,одышку при физической нагрузке и в покое
-анамнеза заболевания :впервые выявлена бронхиальная астма в 2 года,ежегодно проходит стационарное лечение.Приступы возникают 2-3 раза в неделю,чаще в ночное время.Предшествуют приступу физическая нагрузка,нервно-эмоциональный стресс,контакт с аллергенами.Купируется ингаляциями беродуала.
Обьективных данных:
Общее состояние среднетяжелое.(по шкале Кусельмана 8баллов за счет незначительной одышки и бледности кожи лица).Носовое дыхание затруднено обеими ноздрями.При аускультации легких-дыхание жесткое,при перкуссии –звук с коробочным оттенком.
-Аллергоанамнеза- мед,шоколад,цитрусовые,пыльцу растений,шерсть животных,порошок расторопши.спиртовые настойки.антибиотики ряда пенициллинов.(проявляется приступами сухого кашля и одышки)
-семейного анамнеза-у мамы аллергия на мед,шерсть,пыль и пыльцу,у прабабушки бронхиальная астма.
За время наблюдения положительной в стационаре положительной динамики не наблюдалось
-лабораторные данные-эозинофилия в ОАК.Серол.анализ-повышен уровень ЦИК.Повышен уровень IgEВыставляется Клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма атопическая,тяжелое течение,неконтролируемая.
На основании жалоб на периодическую заложенность носа.обьективно-затруднение носового дыхания в обеих ноздрях . Заключение лор-врача:аллергический ринит персистирующий.Стадия обострения.
Сопутствующий: Аллергический ринит, персистирующий.
Из данных анамнеза жизни-состоит на учете по поводу хронического гастрита(последнее обострение в августе 2009года,была госпитализирована)
Хронический гастрит.стадия ремиссии.
Из данных анамнеза-состоит на учете в поликлинике.Обьективно-повышенная влажность ладоней
Вегето-сосудистая дистония.
На основании жалоб на одышку в покое(до 23) и при физической нагрузке,акроцианоз)
Осложнения:Дыхательная недостаточность 1 стVI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Признаки Приступ БА Приступ сердечной астмы
Предшествующие заболевания Хронические бронхолегочные заболевания, вазомоторный ринит, др.аллергические заболевания Ревматический порок сердца, ГБ, ИБС, хронический гломерулонефритПричина приступа Обострение воспалительного процесса в органах дыхания, контакт с аллергеном, психогенный фактор, метеофакторы Физическое и психическое напряжение, острый ИМ
Характер приступа Экспираторная одышка Испираторная одышка
Характер цианоза Центральный Выраженный акроцианозАускультация Обильные рассеяные сухие свистящие и жужжащие хрипы преимущественно на выдохе Влажные хрипы преимущественно в нижних отделах легких
Пульс Частый, слабого наполнения, ритм правильный Часто аритмичный
Перкуторные размеры сердца Уменьшены Увеличены
Отеки Отсутствуют Нередко имеется
Мокрота Густая, вязкая, отделяется с трудом в малом количестве Жидкая, пенистая, иногда розовая, легко отделяется
Размеры печени Не изменены Часто увеличены
Лечебный эффект От бронхолитиковОт морфина, кровопускания, сердечных гликозидов, мочегонных средств
Дифференциально-диагностические признаки
инфекционно-аллергической и инфекционной астмы
Признаки Неинфекционно-аллергическая астма Инфекционная астма
Аллергические заболевания в семье Часто Редко (кроме астмы)
Атопические заболевания в личном анамнезе Часто Редко
Связь...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Бронхиальная астма атопическая, тяжелое течение. Неконтролируемая

Скачать работу 'Бронхиальная астма атопическая, тяжелое течение. Неконтролируемая':

Похожие материалы: