История болезни: Бронхиальная астма смешанная, средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Аллергология >> Бронхиальная астма смешанная, средней степени тяжести

История болезни: Бронхиальная астма смешанная, средней степени тяжести

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Бронхиальная астма смешанная, средней степени тяжести.
Осложнения: дыхательная недостаточность 2 ст. Эмфизема легких.
Конкурирующее заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия 2 ст. 2ст., очень высокого риска.

Дата добавления на сайт: 08 мая 2024

Скачать работу 'Бронхиальная астма смешанная, средней степени тяжести':

Паспортная часть.
ФИО: _________
Пол: женский
Возраст: ___________
Постоянное место жительства:
Профессия: пенсионер, инвалид II гр.
Дата поступления _________
Дата курации ___________
Жалобы на момент курации.
Ощущение нехватки воздуха, удушье чаще возникающее ночью, приводящее к нарушению сна
Ощущение «свиста» за грудиной
Одышка при незначительной физической нагрузке
Ухудшение самочувствия в связи с повышением АД до 145/95
Факторы риска
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 2005 г., после перенесенной нижнедолевой правосторонней пневмонии, когда появились одышка при незначительной физической нагрузке, приступообразный кашель, ощущение нехватки воздуха, слабость. Лечилась амбулаторно по месту жительства (препараты не помнит) без существенного эффекта: одышка и приступообразный кашель сохранялись.
В январе 2008 г. находилась на госпитализации в клинике пропедевтики, внутренних болезней им. В.Х. Василенко с диагнозом бронхиальная астма, легкой степени тяжести, где проводилось лечение в/в инфузиями дексазона, эуфиллина, ингаляциями пульмикорта через небулайзер. После выписки из клиники наблюдалась амбулаторно, ингалирование ГКС прекратила, ингалировала беродуал.
В марте 2008 г. отметила ухудшение состояния – появление болевого синдрома в загрудинной области, постоянный кашель, усиление одышки (одышка при минимальной физической нагрузке), приступы удушья по ночам и в дневные часы, ингалирование беродуала по 8р/сут не приносило облегчения. В связи с чем госпитализировалась в клинику им. Е.М. Тареева. В клинике состояние больной расценено как средней тяжести, что было обусловлено выраженной дыхательной нендостаточностью, приступами удушья, кашлем. Проводилось лечение в/в инфузиями дексазона, эуфиллина №10 с последующим переходом на ингаляторное использование комбинированного препарата серетид-мультидиска; прием флуимуцила 600мг/с, теотарда 200 мг 2р/с. По результатам обследования, включающего выполнение суточного мониторирования АД, ЧСС, Холтеровского мониторирования, учитывая низкий уровень СКФ, проводилась терапия конкором 2,5 мг 1-2р/с, тромбо-ассом 50мг/с, козааром 25мг/с, кардикетом 20 мг 2р/с. Состояние пациентки улучшилось: приступы удушья не беспокоили, одышка и кашель уменьшились, боли в загрудинной области практически не беспокоили. После выписки состояние оставалось стабильным.
В октябре 2009 года ухудшение самочувствия: повышение температуры до субфебрильных значений, усиление кашля, одышки, вновь появились приступы удушья по ночам (купировались беродуалом). Лечилась в клинике амбулаторно.
Настоящая госпитализация в связи с указанными жалобами для обследования и коррекции терапии.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родилась 21.07.1932г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее.
Менструации с 14 лет регулярные, 3 беременности, 1 роды и 2 искуственное прерывание беременности. Менопауза с 40 лет. Имеет сына 52 лет.
Работала на производстве радиолокационных установок. Профессиональные вредности – работа с источниками СВЧ-излучений.
Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.
Перенесенные заболевания: в 18 лет удаление фиброаденомы молочной железы. В 1958 г – аппендектомия. В 2005 г – надвлагалищная ампутация матки с придатками. В марте 2009 г – операция по поводу катаракты обоих глаз.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имела. Компоненты крови (альбумин и плазма) переливались, инъекции производились.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. При данной госпитализации появление аллергической реакции – сыпь по типу крапивницы на лице и шелушение после приема глицина, тошнота и боли в животе при приеме капотена.
Наследственность:
Отец: страдал АГ, ИБС, погиб на войне
Мать: страдала АГ, умерла в возрасте 80 лет от сердечно-сосудистой недостаточности
Сын 52 лет, страдает АГ.
Status praesens
Общий осмотр
Состояние больной средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение больной активное.
Тип телосложения – нормостенический. Нарушение осанки и походки не отмечается.
Рост – 160см, вес –60кг, ИМТ = 23,4, температура тела – 36,7°С.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности, чистые, тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см.
Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.
Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.
Система органов дыхания.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: нормостенического типа, циллиндрической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Дыхание смешанного типа. ЧДД 17 в 1 мин. Одышки в покое не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук с коробочным оттенком. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких
Справа Слева
Спереди 3 см выше уровня ключицы 3,5 см выше уровня ключицы
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка 0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижняя граница легких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная Верхний край 6 ребра -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижних краев легких, см
Топографические линии Справа, см.
Слева,см.
На вдохе На выдохе Суммарно На вдохе На выдохе Суммарно
Среднеключичная 2 2 4 - - -
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
Аускультация легких.
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких везикулярное ослабленное. Побочные дыхательные шумы: выслушиваются единичные, свистящие хрипы между лопатками, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения.
Осмотр.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не отмечается.
Пальпация.
Пальпация в области сердца безболезненна.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, амплитуды и резистентности. Сердечный толчок и симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Эпигастральная пульсация не видна.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 3 межреберье.
Левая: 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.
Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 5,5см.
Поперечник относительной тупости 8,5 см.
Определяется нормальная конфигурация сердца.
Поперечник сосудистого пучка: 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая: по левому краю грудины на уровне 3 межреберья.
Левая: находится на 2,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: на уровне середины 4 межреберья.
Поперечник абсолютной тупости 5,5 см.
Аускультация.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дополнительных тонов, шумов и шума трения перикарда не выслушивается. ЧСС – 80 ударов в минуту.

Исследование сосудов.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 68 в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Дефицита пульса не отмечается. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление симметричное на обеих руках и составляет 125/80 мм рт ст. Пульсация периферических сосудов сохранена. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Аппетит хороший.
Стул 1 раз в сутки регулярный, умеренный, оформленный, коричневого цвета.
Осмотр.
Язык влажный, не обложен налетом. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены, асцита и грыж нет. Послеоперационные рубцы – после аппендектомии и нижнесрединной лапаротомии. Перистальтика не нарушена. Живот свободно и симметрично участвует в акте дыхания всеми отделами.
Перкуссия.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии отсутствуют. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Аускультация.
При аускультации живота выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр.
Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.
Перкуссия.
Размеры печеночной тупости по Курлову
По правой срединно-ключичной линии10
По передней срединной линии 8
По левой реберной дуге 7
Пальпация
Нижний край печени не заострен, поверхность гладкая, консистенция эластичная, безболезненная.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательны.
Селезенка.
Осмотр.
Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.
Перкуссия.
Размеры селезенки перкуторно 9\6
Пальпация.
Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа.
Болей и диспептических явлений, связанных с патологией поджелудочной железы не предъявляет.
Пальпация.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.
Осмотр.
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Перкуссия.
Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Пальпация.
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Экзофтальм, диплопия, периорбитальный отек не наблюдается. Жажды и тремора нет. Щитовидная железа не увеличена, плотноэластической однородной консистенции. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 30 см.
Нервно-психический статус
Сознание ясное. Пациентка адекватна, ориентирована в пространстве, уравновешена, общительна. Восприятие не нарушено. Внимание ослаблено. Память сохранена, снижена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон нарушен. Работоспособность снижена. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Органы чувств без особенностей. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Предварительный диагноз.
Основное заболевание: бронхиальная астма смешанная, средней степени тяжести.
Осложнения: дыхательная недостаточность 2 ст. Эмфизема легких.
Конкурирующее заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия 2 ст. 2ст., очень высокого риска
План обследования.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование ФВД (снижение скоростных показателей: ОФВ1 и индекса Тиффно, при нормальном значении ЖЕЛ), с пробой с β2 – адреномиметиками (увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции сальбутамола свидетельствует о обратимости бронхиальной обструкции)
Кожные провакационные пробы для выявления аллергии
Определение общего и специфических Ig E, маркеров аллергического компонента бронхиальной обструкции
Рентгенография грудной клетки для исключения других заболеваний органов дыхания и подтверждения наличия эмфиземы легких
РКТ для подтверждения эмфиземы легких (увеличения объема легких, обеднение сосудистого рисунка легочных полей, наличие, локализация и размеры булл)
Анализ мокроты для обнаружения большого количества эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена для дифференцировки атопической формы бронхиальной астмы
ЭКГ для выявления перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, а также признаков ИБС, гипертрофии левого желудочка, нарушение ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии.
Ежедневная пикфлоуметрия, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострения, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию.
Исследование газового состава крови, для выявления гипоксемии с гиперкапнией
Проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.
Эндобронхиальная биопсия, бронхоальвеолярный лаваж
Определеня уровня суммарных 11 ОКС и кортизола в плазме крови, уровня 17-ОКС и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов для дифференцировки диагноза – гормонозависимый вариант бронхиальной астмы
Эхо-КГ для выявления гипертрофии различных отделов сердца, оценки сократимости миокарда, выявление клапанных пороков как причины артериальной гипертензии.
Консультация кардиолога
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов.
Общий анализ крови от 13.11.09.

Результат Норма
Единицы СИ
Гемоглобин М
Ж 123,1 130,0—160,0
120,0—140,0 г/л
Эритроциты М
Ж 3,95 4,0—5,0
3,9—4,7 * 1012/л
Цветовой
показатель 0,96 0,85-1,05 Ретикулоциты --- 2—10 0/00
Тромбоциты 193,1 l80,0— 320,0 * 109/л
Лейкоциты 3,61 4,0—9,0 * 109/л
Миелоциты ---- %*109/л
Метамиелоциты ---- %*109/л
Палочкоядерные 1
1—6
0,040—0,300 %*109/л
Сегментоядерные 56,1
47—72
2,000—5 500 %*109/л
Эозинофилы 1,2 0,5—5 0,
020—0,300 %*109/л
Базофилы 0,7 0—1
0—0,065 %*109/л
Лимфоциты 34,3 19—37
1,200—3.000 %*109/л
Моноциты 6,7 3-11
0,090—0,600 %*109/л
Плазматические клетки ----- %*109/л
Скорость (реакция) оседания эритроцитов М
Ж 18 мм/ч 2—10
2—15 мм/ч
Заключение: показатели в пределах нормы
Биохимический анализ крови от 13.11.09.
Результат Норма
Единицы СИ
Са2+ 2,28 2,08-2,65 Ммоль/л
ЩФ 257 0-279 Ед/л
Триглицериды 3,09 0,57-2,28 Ммоль/л
Общ. холестерин 5,97 3,09-6,47 Ммоль/л
ЛПВП-хс 1,73 0,7-2,3 Ммоль/л
ЛПНП-хс 3,6 2,6-4,2 Ммоль/л
ЛПОНП-хс 0,6 0,114-0,342 Ммоль/л
Г-ГТ 34 2-60 Ед/л
АСТ 12 0-40 Ед/л
АЛТ 14 0-40 Ед/л
Белок общий 71,3 57-82 г/л
Альбумин 46,4 32-48 г/л
Креатинин 0,90 0,5-1,2 Мг/дл
Глюкоза 4,8 3,9-5,5 Мг/дл
Азот мочевины 6,2 3,2-8,2 Ммоль/л
Мочевая кислота 289,3 148,7-416,5 Мкмоль/л
Общий биллирубин 8,5 5,0-21,0 Мкмоль/л
Na+ 145 132-146 МЭКВ/л
K+ 3,8 3,5-5,5 МЭКВ/л
Проба Реберга Креат. крови 0,9 0,5-1,2 Мг/дл
Креат. мочи 60,9 -- Мг/дл
Конц. индекс 67,7 -- --
Сут. Диурез 1500 -- мл
Мин. Диурез 1,04 -- Мл/мин
Фильтрация 70 80-120 Мл/мин
реабсорбция 98,5 90-99 --
Экскреция мочевины 15,8 15,2-34,8 г/сут
Экскреция мочевой кислоты 2,40 1,48-4,43 Ммоль/сут
Клиренс мочевой кислоты 5,77 7-12 Мл/мин
Экскреция Са 4,1 2,5-7,5 Ммоль/сут
Экскреция Р 0,45 12,9-42 Ммоль/сут
Экскреция Na+ 2,21 3-6 г/сут
Экскреция K+ 2,98 1-3 г/сут
Заключение: повышение уровня ТАГ и ЛПОНП, снижение уровня фильтрации при пробе Реберга, клиренса мочевой кислоты и экскреции фосфора.
Иммуноглобулиновый профиль от 13.11.09.
показатель Результат Норма
Ig E 13,36 МЕ/мл 0-100 МЕ/мл
Ig A 320 мг/дл 50-300 мг/дл
Ig M 290 мг/дл 40-200 мг/дл
Ig G 1270 мг/дл 600-2000 мг/дл
Заключение: повышение уровня Ig A и Ig M
Коагулограмма от 13.11.09.
показатель результат норма
АЧТВ (нормализованное отношение) 0,84 0,75-1,25
Протромбиновый индекс 107 56-110%
Фибриноген 2,70 1,5-4,0
Заключение: показатели в пределах нормы.
Ревмопробы от 13.11.09
параметр значение норма Единицы СИ
РФ (кач) отр отр МЕ/мл
СРБ отр отр Мг/дл
Антистрептолизин-о 0 0-125 МЕ/мл
Заключение: показатели в пределах нормы.
Комплемент от 13.11.09.
параметр значение Норма Единицы СИ
комплемент 33,3 20-40 Гем.ед.
Заключение: показатели в пределах нормы
Онкомаркеры от 13.11.09
параметр значение норма Единицы СИ
АФН 3,1 0-14,4 Мг/мл
СЕА (РЕА) 4,1 0-5 Мг/мл
СА 19-9 3,53 0-37 Е/мл
СА 125 4,67 0-35 Ед/мл
СА 15-3 24,34 0-30 Е/мл
Заключение: показатели в пределах нормы
Ферменты сыворотки от 20.11.09
показатель результат норма Единицы СИ
КФК 58 32-294 Ед/г
СЖМВ 11 0,0-20,0 Ед/г
Заключение: показатели в...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Бронхиальная астма смешанная, средней степени тяжести

Скачать работу 'Бронхиальная астма смешанная, средней степени тяжести':

Похожие материалы: