История болезни: Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелого течения скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Аллергология >> Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелого течения

История болезни: Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелого течения

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелого течения.
Сопутствующие заболевания: Хронический тонзилит.

Дата добавления на сайт: 31 декабря 2024

Заказать курсовую работу

Заказать реферат и др.

Скачать данную работу

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Лечебный факультет
Кафедра детских болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка V курса лечебного факультета 63 группы
Кочеткова Ярослава Игоревна
Преподаватель: Дагбаева Дарина Владимировна

Москва 2014
История болезни

Паспортная часть:
Ф.И. О.: П.С.В.
Возраст: 12 лет
Пол: женский
Дата поступления в клинику: 24 ноября 2014 года.
Занятие родителей: отец - менеджер, на пенсии; мать - работает учителем в школе.
Посещает: школу № 17 (пятый класс).
Адрес: г. Москва
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелого течения
Сопутствующие заболевания: Хронический тонзилит.
Жалобы на момент поступления:
·Смешанная одышка при физической нагрузке;
·Периодические приступы удушья;
·Влажный кашель, с отхождением прозрачной мокроты.
Жалобы на момент курации:
·Периодический сухой кашель
·Одышка при физической нагрузке
ANAMNESIS MORBI:
Антенатальный период
Беременность матери четвертая, проходила без особенностей. Роды на 39 неделе беременности, стремительные.
Характеристика новорожденного
Доношенная, по шкале Апгар 9 баллов, вес 2650г., длина тела 49см., окружность головы 34см., окружность груди 33см. Желтуха новорожденного возникла на 3 день, прошла полностью к 7 дню жизни.
Вскармливание
Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно, активно.
Находилась на грудном вскармливании до 9 месяцев. Далее находилась на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. Прикорм с 4,5 месяцев. Профилактика рахита не проводилась.
В настоящий момент питание трехразовое, полноценное, аппетит хороший. Стул устойчивый, регулярный.
Показатели психомоторного развития
Масса тела при рождении 2650г., к 1 году 10 кг.
Первые зубы в 9 месяцев, к году - 8 зубов.
С 1 месяцев хорошо удерживает голову лежа на животе, с 2-х месяцев в вертикальном положении. Гулит и улыбается с 2-х месяцев.
Сидит и ползает с 7 месяцев самостоятельно, отдельные слоги произносит с 8 месяцев.
С года начала ходить, говорить отдельные слова.
Развитие по возрасту: зубы в 9 месяцев, ходить начала в год, речь в год.
Ходила в детский сад до 7 летнего возраста, затем в пошла в школу. На данный момент времени является учеником 5 класса, успеваемость в школе хорошая.
Перенесенные заболевания
На первом году жизни - не болела.
С 2х лет частые ОРВИ, в 3 года - обструктивный синдром.
С 3 лет - затруднение носового дыхания.
Детскими инфекционными заболеваниями не болела. Экссудативно-катарального диатеза не было.
При аллергообследовании выявлен поллиноз.
Профилактические прививки
БЦЖ (+), остальные прививки по возрасту.
Реакция Манту 05.08.2014 - отрицательная.
Семейный анамнез
Мать 47 лет, дерматит на биологическую пыль, хронический бронхит, холецистит. Дед здоров. Бабка ИБС, инфаркты. Дяди и тетки здоровы.
Отец 49 лет. Инсульт, язвенная болезнь желудка. Дед-бронхит.
Беременности у матери:
. Девочка 27 лет, здорова (дочка - астматический синдром.
. Девочка 24 года - здорова.
. Девочка 17 лет - высыпания на пыль
. наша больная
Бытовые условия
Трехкомнатная квартира (влажная). Режим дня соблюдается, ночной сон около 9 часов. Животных нет. За ребенком ухаживает отец и мать. Посещает школу. Регулярные прогулки отсутствуют. Режим дня соблюдается не всегда.
Начало и течение настоящего заболевания.
Со слов больной, а также согласно предоставленной медицинской документации, ребенок с 2х летнего возраста часто болел ОРВИ, лечение проводилось дома, периодически вызывали педиатра. В 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания в утреннее время, купированный в стационаре внутривенным введением эуфиллина. В последствие перенесла повторные бронхиты, лечение которых так же проводилось в больнице. После физической нагрузки нередко возникали экспираторная одышка и дистанционные хрипы. Получала курсы антибиотиков.
В марте 2013 года развился тяжелый приступ удушья, купированный эуфиллином в стационаре, где так же был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. Лечение в больнице проводилось так же Беротек. После выписки получала Интал с хорошим эффектом, но после его отмены вновь каждую ночь возникали приступы.
В поликлинике наблюдается по данному заболеванию с августа 2013 года. При аллергоисследовании выявлен поллиноз. Обучена БОС, дома получала Интал, приступов с сентября 2013 года не было, но периодически беспокоила одышка, приступы тахикардии 2-3 раза в месяц.
Настоящее ухудшение состояние резкое, 28 ноября 2014 года в утреннее время, после урока физкультуры в школе возник приступ одышки, перешедший в приступ удушья, небольшой продолжительностью. Позже появился влажный кашель, с отхождением прозрачной мокроты. В связи с чем были вызвана скорая помощь и в дальнейшем была осуществлена госпитализации

Данные объективного исследования на день курации

Дата День болезни 10-й
Т° 36,7 Co
Пульс 76 в минуту
Д 26 в минуту
АД 110/65 мм рт. ст.
STATUS PRAESENS:
Состояние больной удовлетворительное.
Нервная система:
Сознание ясное, контакта. Интеллектуальное развитие по возрасту. Внимание стойкое, память хорошая. Наклонности к вымыслам, преувеличению болезни нет. Настроение ровное, мышление логическое. Сон спокойный.
Черепно-мозговые нервы:
I - обоняние не нарушено.- ухудшение зрения не отмечается. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения при ориентировочной оценке не ограничены., IV, VI - ширина глазных щелей S = D. Птоза, пареза взора, нистагма нет. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Зрачки правильной формы, ширина зрачков S=D. Зрачковые рефлексы не ограничены.
Симптомы Горнера, Арджил-Робертсона отрицательные.- а) чувствительность по ветвям тройничного нерва, по зонам Зельдера не нарушена. Болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва нет.
Б) напряжения жевательной мускулатуры и ее атрофии нет.
В) корнеальные, нижнечелюстные рефлексы живые.- Лицо в покое симметрично. Мимические пробы не нарушены. Гиперакузии нет, вкусовая чувствительность не нарушена.- гипакузии нет, шума в ушах нет. Головокружений не отмечает. В пробе Ромберга больной устойчив., X - функция глотания не нарушена. Глоточные рефлексы живые, симметричные. При фонации мягкое небо симметрично подвижно. Рефлексов орального автоматизма нет.- повороты головы не ограничены, пожимание плечами не затруднено.- язык по средней линии. Движения языка в полном объеме. Артикуляция не нарушена. Атрофии, фасцикулляций не выявлено.
Внешний осмотр:
Атрофии мышц, фасцикулляций не выявлено. Активные движения в достаточном объеме. Мышечная сила - 5 баллов. В пробе по Барре парезов не выявлено. Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского отрицательные.
Пальценосовая и пяточно-коленная пробы не нарушены. Гиперкинезы не отмечаются.
Статика сохранена, походка не нарушена.
Пробы на адиадохокинез, дизметрию, мимопопадание не нарушены.
При исследовании поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.
При исследовании глубокой чувствительности - суставно-мышечное чувство сохранено. Стереогноз не нарушен.
Сухожильные рефлексы:
С рук - с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс - живые, симметричные, S=D
С ног - коленный и пяточный рефлексы живые, симметричные, S=D
Брюшные рефлексы живые.
Патологических рефлексов не выявлено.
Дермографизм красный, держится в течение 7 секунд.
Повышенная потливость отсутствует.
Внешний осмотр глаз:
конъюнктивы чистые.
Внешний осмотр ушей:
без деформаций.
Физическое развитие:
·Масса 39400г
·Рост 150см
·Окружность груди 71см
·Окружность головы 55см
Физическое развитие соответствует возрастной норме.
Кожа:
Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладон, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь и участков гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.
Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена
Подкожно-жировая клетчатка:
Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.
бронхиальная астма хронический тонзиллит
Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом - 0,7см., над трицепсом - 1,0см., над остью подвдошной кости - 1,8см., над лопаткой 1,5см.
Тургор тканей не изменен. Отеков нет
Лимфатические узлы:
Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.
Мышечная система:
Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при пальпации при активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.
Костная система:
Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует. Болезненность и искревления позвоночника отсутствуют. Форма грудной клетки бочкообразная, переднезадний размер увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки, "крыловидные" лопатки.
Эригастральный угол 90o. Выбухание надключичных ямок.
Походка ровная. Движения суставов в полном объеме. Деформации суставов нет.
Система органов дыхани:
Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 26 в’, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка экспираторная (выражена очень незначительно).
Пальпация грудной клетки:
Резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких определяется коробочный звук.

При топографической перкуссии выявлено (тихая перкуссия):

	Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см	3 см
Сзади	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 ребро	-
Средне-ключичная линия	6 ребро	-
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких в норме.
Аускультация легких:
Дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует.
Пальпация области сердца:
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, локализованный, умеренной высоты, резистентный.
Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

граница	у пациентки:
правая	Выходит за правый край грудины на 1 см
верхняя	Третье ребро
левая	По срединно-ключичной линии

Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается короткий систолический шум на верхушке, мягкого тембера, не проводиться, уменьшается в вертикальном положение и усиливается в момент вдоха.
Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий одинаковый с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 78 в 1 минуту, умеренного наполнения и напряжения. АД= 110/65 мм рт. ст.
Система органов пищеварения:
Осмотр ротовой полости:
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Глотание свободное, безболезненное.
Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. 28 постоянных зуба, - 2 кариозных.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.
Осмотр живота:
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет.
При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет.
Аускультация: перистальтика кишечника в норме
Печень и желчный пузырь.
При осмотре печень не увеличена.
При перкуссии: границы печени
·верхняя - 7 межреберье по среднеключичной линии
·нижняя - на 0,5 см ниже реберной дуги
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Определение размеров по Курлову:
. по срединной линии - 5,5 см
. по среднеключичной линии - 9 см
. по передней подмышечной линии - 10 см
При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Селезенка: видимого увеличения нет.
Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.
Стул:
регулярный, 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.
Система мочеотделения:
Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи - соломенно - желтый, порции средние.
Развитие половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.
Заключение по анамнезу и данным объективного исследования.
Со стороны дыхательной системы: эмфизематозная грудная клетка, жесткое дыхание, свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы - функциональный систолический шум. Жалобы на экспираторную одышку при физической нагрузке.
План обследования больного.
·Общий анализ крови;
·Биохимический анализ крови;
·Анализ крови на ВИЧ, HbsAg, RW;
·Общий анализ мочи;
·Анализ кала;
·Определение функции внешнего дыхания; спирограмма (проба с вентолином);
·УЗИ органов брюшной полости;
·ЭХО - кардиография; ЭКГ;
·Рентгенография грудной клетки;
·Исследование иммунного статуса больного (определение уровня IgE в сыворотке крови);
·Исследование мокроты;
·Пикфлоуметрия.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

Анализы

Общий анализ крови

параметр	результат
	24.11.2014	Норма
Гемоглобин	135г/л	115-145 г/л
Эритроциты	4,7 ах 1012 /л	3.7-4,7 х 1012 /л
Цветовой показатель	0,9	0,85 - 1,05
Лейкоциты	11 х 109 /л	4 - 9.0 х 109 /л
Нейтрофилы: Палочкоядерные Сегментоядерные Эозинофилы Лимфоциты Моноциты	2% 43% 8% 38% 7%	1 - 6% 45-70% 0-5% 18-40% 2-9%
СОЭ	9 мм/час	2 - 15 мм/час

Биохимический анализ крови от 24. ноября 2014 года

параметр	результат	норма
Общий белок	79 г/л	65-85 г/л
Мочевина	5,1 ммоль/л	2,5 - 8,3 ммоль/л
Холестерин общий	4,8 ммоль/л	До 5.2 ммоль/л
Креатинин	0,079 ммоль/л	До 0,088 ммоль/л
Билирубин общий	13,7 мкмоль/л	8.5 - 20,5 мкмоль/л
АЛТ	17 ед/л	До 30 ед/л
АСТ	18 ед/л	До 35 ед/л
Глюкоза	4,7 ммоль/л	3,9 - 5,8 ммоль/л
Билирубин свободный	9.8 мкмоль/л	До 19 мкмоль/л
Тимоловая проба	1.5 усл. ед.	До 5 усл. ед.
Фосфотаза щелочная	372 ед. /л	До 800 ед. /л

Анализ крови на гепатит В (HbsAg) - отриц.,
Анализ крови на гепатит С (анти КС-АТ) - отриц.,
Анализ крови на RW - отриц.,
Анализ крови на ВИЧ - отриц.
Иммуноглобулины сыворотки крови (25.11.14)A - 130 мг%
Ig M - 115 мг%
Ig G - 1150 мг%

Общий анализ мочи (от 24.11.14): Цвет - светло-желтый; Прозрачность - полная Удельный вес - 1015; Реакция - кислая; Белок - отриц.; Глюкоза - отриц.; Эпителий - ед.; Лейкоциты ед в п. /зр.;

Анализ кала от 25.11.2014 Цвет - коричневый; Форма - оформленный; Консистенция - мягкая; Реакция на стеркобилин - полож.; Мышечные волокна поп. - пол. - полож.; Нейтральный жир - положит.; Клетчатка переваренная - положит.;

Диагноз

Заключение после определения функции внешнего дыхания и пробы с вентолином:
Показатели в норме. После вентолина - без существенной динамики.
Отмечаются вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.
Рентгеноскопия органов грудной клетки от 25.11.2014:
На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Усиленный бронхо-сосудистый рисунок. Корни - неструктурные. Тень средостения - без особенностей.
Заключения ЭКГ от 24.11.2014:
Ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонена вправо. ЧСС = 78 ударов в минуту
ЭХОскопическое исследование органов брюшной полости от 25.11.2014: Желчный пузырь обычной формы, застоя нет. Печень не увеличена, паренхима зернистая. Поджелудочная железа не увеличена, вирсунгов проток нормальный, дополнительные эхосигналы в паренхиме.
Предварительный диагноз:
Бронхиальная астма, межприступный период, атопическая, средней тяжести. Эмфизема легких.
Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит.
Диагноз поставлен на основании:
1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.
) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания. Повторные бронхиты анамнезе. Отягощенный аллергологический анамнез (в 2013 г. Выявлен поллиноз).
) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, "крыловидные" лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких.
Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.
Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.
) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и лейкоцитоз.
Функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.
Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.
Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы
Хронический обструктивный бронхит. Наиболее часто бронхиальную астму приходится дифференцировать с хроническим обструктивным бронхитом. Существенную помощь в этом отношении может оказать перечень опорных диагностических признаков хронического бронхита по Vermeire (цит. по А.Л. Русакову, 1999):
·собственно бронхиальная обструкция - снижение ОФВ1 , независимо от причин, которые вызвали заболевание, следует использовать медикаментозные препараты двух групп: средства долговременной противовоспалительной терапии, обеспечивающие контроль болезни (так называемая базисная терапия) - Дитек (Кромоглициевая кислота + Фенотерол)
И симптоматические средства неотложной терапии, направленные на быструю ликвидацию или уменьшение острых симптомов, такие как - теопэк, ингаляционные бронхолитики (беротек).
3.Гимнастика в виде комплекса дыхательных упражнений поможет научиться предотвращать приступы бронхиальной астмы, позволит снимать напряжение и стресс, связанные с приступом и не только.
4.Гипосенсибилизирующая терапия необходима для уменьшения воздействия антигена на организм. С этой целью применяют супрастин.
Фармакологическое действие - антигистаминное, противоаллергическое.
Механизм действия: Хлоропирамин - хлорированный аналог трипеленамина (пирибензамина) - классический антигистаминный препарат, принадлежащий к группе этилендиаминовых антигистаминных препаратов.
Блокатор H1-гистаминовых рецепторов, оказывает антигистаминное и м-холиноблокирующее действие, обладает противорвотным эффектом, умеренной спазмолитической и периферической холиноблокирующей активностью
5.Физиотерапия и массаж способствуют укреплению организма и борьбе с заболеваниями.

Прогноз

При соблюдении режима, диеты, рекомендаций и правильного приема лекарственных препаратов - благоприятный.
Рекомендации: соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение.