История болезни: Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Аллергология >> Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения

История болезни: Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения.
Осложнения основного: Эмфизема. Дыхательная недостаточность II ст.
заболевания
Конкурирующие заболевания: ГБ IIст.
Сопутствующие: ЖКБ. Нарушения липидного обмена (ожирение, гиперлипидемия). Гипотиреоз легкой степени, медикаментозный. Хроническая церебро-сосудистая недостаточность с ГБН(головная боль напряжения). Миома матки в сочетании с эндометриозом.

Дата добавления на сайт: 30 марта 2024

Скачать работу 'Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.
Возраст 53 года /24.02.49г./
Пол женский
Семейное положение замужем
Место работы зав.библиотекой в школе

Домашний адрес Подмосковье, г. Подольск

Время поступления
в клинику 21.02.02
Клинический диагноз Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения.
Осложнения основного Эмфизема. Дыхательная недостаточность II ст.
заболевания
Конкурирующие заболевания ГБ IIст.
Сопутствующие ЖКБ. Нарушения липидного обмена (ожирение, гиперлипидемия). Гипотиреоз легкой степени, медикаментозный. Хроническая церебро-сосудистая недостаточность с ГБН(головная боль напряжения). Миома матки в сочетании с эндометриозом.
заболевания
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Кашель сухой, приступообразного характера, возникающий после контакта с аллергеном (книжной пылью), физической нагрузки, сменяющийся приступом удушья
Удушье, характеризующееся одышкой (по словам больной затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе), чувством сдавления в груди, появляется свистящее дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной приходиться принимать вынужденное положение – садиться на край кровати, наклонившись вперед, опираясь руками о край кровати. Приступ удушья заканчивается отхождением небольшого количества вязкой прозрачной мокроты. Приступ удушья купируется ингаляцией беродуала.
Периодические слизистые выделения из носа, чихания, возникающие после контакта с книжной пылью.
Периодическое повышение АД до 160/100 мм.рт.ст./адаптирована к 130/80 мм.рт.ст./, сопровождающиеся головными болями в затылочной области. АД снижается приемом арифона, коринфара.
Головные боли, возникающие после физической нагрузки. Боли носят умеренный характер, как правило, двухсторонние, локализованные в затылочной, височной и лобной долях, голова как ”в каске”. Головная боль не сопровождается тошнотой и рвотой. Купируется приемом анальгетиков.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с мая 2000года, когда на фоне простудного заболевания , сопровождавшимся повышением температуры до 37,5С в течение 3 дней , больная отмечала появление сухого надсадного кашля, увеличивающегося к ночи и уменьшающегося после отхождения вязкой мокроты. Кашель носил затянувшийся характер, несмотря на самостоятельный прием отхаркивающий средств – АСС, грудой сбор.
В июне этого же года на фоне физической нагрузки возник приступ удушья (одышка, затрудненное дыхание преимущественно на выдохе), сопровождающееся шумным свистяшим дыханием, после отхождения мокроты приступ удушья закончился. Приступу удушья предшествовал сухой приступообразный надсадный кашель. На следующий день больная обратилась к врачу в районную поликлиннику, где врачом был поставлен диагноз обструктивный бронхит и назначен прием эуфиллина по 1 таб. 3 раза в день, а также муколтитки АСС-200 по 1 пакетику 3 раза в день, щелочное питье (молоко с баржоми), грудной сбор. На фоне проводимой терапии (по словам больной) состояние не улучшалось. Больная стала отмечать некоторое ухудшение на работе: появлялись слизистые выделения из носа, чихание, усиливался кашель, дышать становилось труднее, появлялось чувство стеснения в груди) – по роду своей профессии (библиотекарь) больная часто контактирует с книжной пылью. В связи с чем больная была направлена к аллергологу, где ей была проведена ФВД, результаты которой – нарушения дыхания по ограничительному типу (по словам больной, никаких документов у больной на руках не было), проба с сальбутамолом не проводилась. Ни анализа мокроты, ни аллергопроб больной не проводилось. Аллергологом было назачено – бекотид по 2 вдоха 3 раза в день, в течение 7 дней. Но больная самостоятельно не принимала бекотид (боязнь ингаляционных бронходилятаторов), а обратилась к иглорефлексотерапевту, где в течение 2 месяцев полечала курс ИРТ с травами. В сентябре больная почувствовала облегчение: кашель прекратился, приступы удушья не возникали, врач ИРТ посоветовал больной не принимать никаких бронходилятаторов. Но в октябре на фоне простудного заболевания состояние больной резко ухудшилось – появился сухой надсадный приступообразный кашель, а также возникающий после физической нагрузки приступ удушья, заканчивающийся отхождением мокроты. Больная самостоятельно принимала антибиотики ампициллин по 2 таб*4 р/день, эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день + муколитики – с улучшением состояния. К врачам до настоящего времени не обращалась.
В последние 2 года стала отмечать периодическое повышение давления до 160/100 мм.рт.ст., сопрвождающееся, иногда, болями в затылочной области. Повышение давления больная связывает с колебаниями атмосферного давления, а также после волнения. Даление снижается приемом арифона или коринфара ½ таб – 25 мг( терапия назначена участковым врачом-терапевтом) .
Примерно с 30 лет страдает головными болями, возникающими после физической нагрузки, боли купируются приемом анальгетиков.
21.02.02 года госпитализирована для обследования и коррекции терапии.
При поступлении в легких отмечались сухие грубые свистящие хрипы, выдох затруднен. Одышка возникает при умеренной физической нагрузке, в связи с чем, работоспособность больной снижена, одышка усиливается на фоне респираторных заболеваний.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родилась в срок, в семье было 2 детей.
Родители - мать ИБС, ОИМ в 68 лет, умерла в 71 год; отец – ГБ, умер от инсульта в 61 год. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала учиться с 7ми лет. Училась легко. Окончила 10 классов. После школы работала в библиотеке.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
В 13 лет начались менструации, безболезненные, обильные, регулярные через 28 дней по 7. Имела беременностей: 2. Роды – 1. Аборты – 1.
Дети – дочь 27 лет здорова.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Замужем с 20 лет. В семье двое человек. Обстановка в семье нормальная. Бюджет достаточный. Бытовые условия хорошие. Питается регулярно. Вредные привычки – Курила с 20 лет редко (“ за компанию”), последние 2 года не курит.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В детском возрасте – корь, паротит, частые ангины до 20 лет, ОРЗ.
Операции – 1960 год аппендэктомия.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Не отягощен. Непереносимость лекарств не отмечает.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители - мать ИБС, ОИМ в 68 лет, умерла в 71 год; отец – ГБ, умер от инсульта в 61 год.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики нормальное. Положение активное. Тип телосложения - гиперстенический., с преимущественным распределением жира в области живота и бедер. Рост - 164 смВес- 80 кг. Нарушения осанки – не отмечается. Походка не изменена. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.
Кожные покровы: чистые, влажные. Окраска видимых слизистых - нормальная, рост волос не нарушен, тип оволоснения - женский, эластичность кожи в норме, волосы ,ногти без изменений.
Подкожная клетчатка развита преимущественно в области плечевого пояса, груди, живота и бедер. Отеков нет. Толщина кожной складки 3,5 см.
Лимфатическая система. Жалоб нет. При осмотре л/у не видны. При пальпации околоушных, подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, надключичных., подмышечных, локтевых, паховых, подколенных л/узлов увеличения не обнаруживается. Прилегающая к л/у подкожная клетчатка и кожные покровы не изменены.
Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц в норме.
Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа и грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций , а также болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается.
Исследование суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. Объем активных движений нормальный. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.
Исследование верхних дыхательных путей Дыхание через нос не затруднено. Ощущение сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов – слизистые.
Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух при пальпации и поколачивании не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при пальпации области гортани болезненности не определяется.
Исследование легких Форма грудной клетки - бочкообразная, ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надключичные ямки сглажены. В акте дыхания принимают обе половины грудной стенки. Ритм дыхания правильный, тип - смешанный с преобладанием реберного, число дыханий в мин - 18. Глубина дыхания изменена за счет удлиненного выдоха. В акт дыхания вспомогательные дыхательные мышцы вовлечены. Суммарная дыхательная экскурсия- 2 см. При пальпации грудной стенки болезненность отсутствует. Голосовое дрожание ослаблено. Молочные железы не изменены. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких определяется коробочный звук.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек легких
Справа Слева
Спереди На 3,5 см выше уровня ключицы на 4 см выше уровня ключицы
Сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка 0,5 см выше остистого отростка 7 шейного позвонка
Величина полей Кренинга 5,5см 6см
Нижние границы легких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная V межреберье -
Среднеключичная YI ребро -
Передняя подмышечная YII ребро YII ребро
Средняя подмышечная YII ребро YII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких
Топографические линии Вдох Выдох Суммарно
Среднеключичная Справа +1 -1 2
Средняя подмышечная Справа +1 -1 2
Слева +1 -2 3
Лопаточная Справа +1 -1 2
Слева +2 -1 3
Аускультация легких
При аускультации – дыхание ослаблено, над легкими определяется сухие, свистящие и влажные разнокалиберные хрипы. При форсированном выдохе количество сухих свистящих хрипов увеличивается.
Исследование системы кровообращения
Данные объективного обследования: при осмотре и ощупывании лучевой, сонной, бедренной артерии, артерий стоп - артерии мягкие, не извитые, симптомы жгута и щипка не отмечаются.
Осмотр сосудов шеи - вены не набухшие. При осмотре области сердца – вены не набухшие, сердечный горб не обнаруживается, видимой на глаз пульсации нет. Пальпации области сердца: верхушечный толчок невидимый, неусилен, пальпируетсяруется в У межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует, пульсации в эпигастрии нет.
Определение границ относительной тупости сердца. Справа – по наружнему краю грудины. Слева - на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя на уровне 3 межреберья. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные. Над аортой акцент II тона.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, частота - 65.
Артериальное давление: 130/90 мм.рт.ст.
Исследование вен. Вены брюшной стенки не расширены. Варикозного расширения вен ног не отмечается.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта. Запах обычный, слизистая внутренней поверхности губ, щек, мягкого неба без изъязвлений, обычного цвета. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, с белым налетом. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная поверхность ее гладкая.
Осмотр живота Живот нормальной формы, симметричен, без патологической перистальтики, рубцовые изменения в правой подвздошной области - апендэктомия, других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы живота в акте дыхание участвуют равномерно.
Перкуссия живота при перкуссии живота отмечается тимпанит разной степени выраженности. Свободной неосумкованной жидкости при изменении положения больного не отмечается.
Поверхностная пальпация При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье . При исследовании «слабых» мест передней брюшной стенки не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация сигмовидная пальпируется в виде эластичного, подвижного, безболезненного цилиндра диаметром 2,5;
Аускультация живота при аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Печень пальпируется по краю реберной дуги по правой окологрудинной линии, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострен, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Имеется небольшая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря . Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ.
Пальпация селезенки - не пальпируется.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Данные объективного исследования.
При осмотре и пальпации передней поверхности шеи изменений не отмечается. Величина и консистенция щитовидной железы в норме. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательный.
НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Контактна, восприятие не нарушено, память не снижена, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.
С целью уточнения диагноза заболевания необходимо провести дополнительные методы исследования.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Атопическая бронхиальная астма средней тяжести, в стадии обострения.
Осложнения: Эмфизема. ДН II ст.(? )
Конкурирующие заболевания: ГБ I-IIcт(?)
Сопутствующие заболевания: Нарушение липидного обмена (ожирение)
Головная боль напряжения.
Желчнокаменная болезнь(?)
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз бронхиальной астмы у данной больной можно поставить на основании яркой клинической картины- наличия приступа удушья , проявляющегося нарастающей одышкой, затрудненным дыханием преимущественно на выдохе), сопровождающееся шумным свистяшим дыханием, после отхождения мокроты приступ удушья заканчивается. Приступу удушья предшествует сухой приступообразный надсадный кашель (аура). Приступ удушья купируется ингаляцией бронходилятатора беродуала (обратимая бронхиальная обструкция). Изучая анамнез, можно установить, что у больной имеется зависимость появления симптомов от воздействия триггеров( ухудшение состояния на работе, когда возникает контакт с книжной пылью, нельзя исключить и влияния инфекционных аллергенов – заболевание обостряется на фоне простудных заболеваний, а также у больной имеется клиника вазомоторного ринита – периодические слизистые выделения из носа,чихание появляющиеся при контакте с предполагаемым аллергеном – книжной пылью)- клинико-аллергологический анамнез. Для уточнения аллергена необходимо проведение аллергопроб с различными аллергенами (бытовыми, пыльцевыми, инфекционными), пробы можно провести кожные (аппликационные, внутрикожные, скарификационные), а для уточнения специфичности аллергена ингаляционные, конъюктивальные, проведение которых возможно только в стадии стойкой ремиссии.( 1 ) Необходимыми методами исследования подтвеждающими атопию являются(4) :
наличие повышенного количества эозинофилов в общем анализе крови
повышение содержания IgЕ в сыворотке крови
наличие выявленного аллергена
повышенное количество эозинофилов в мокроте( не является специфическим для подтверждения атопии, так как при инфекционно-зависимом варианте нередко отмечается повышение уровня эозинофилов)
консультация ЛОР –врача, подтверждающая наличие ваомоторного ринита, часто сопровождающего атопическую форму бронхиальной астмы
При проведении объективного метода исследования у больной отмечается несколько затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения из носа(клиника вазомоторного ринита);
Аускультативно обнаруживаем признаки бронхиальной обструкции, для которой характерны изменения дыхания(удлиненный выдох), сухие преимущественно свистящие, хрипы. Форсированный выдох ( нарастание сухих свистящих хрипов)позволяет выявить скрытый бронхоспазм.(2) Проведение ФВД необходимое исследование для постановки диагноза, так как происходит изменение показателей (снижение ОФВ1,индекса Тиффно – ОФВ1/ЖЕЛ, а также ОФВ1/ФЖЕЛ – уменьшение этого показателя до 75% и ниже свидетельствует об обструкции дыхательных путей).(1,3а)
Установление степени тяжести основано на клинической картине – наличия ежедневных симптомов, ограничивающих активность больной(характеризуют бронхиальную астму средней тяжести), а также необходимо проведение ФВД для определения ОФВ1( по уровню этого показателя ,а также посуточному колебанию этого показателя определяется степень тяжести астмы). (1 ,2 ,3а ,4)
Фаза течения – стадия обострения ставится на основании клинической картины: ухудшения состояния больной – нарастании одышки, сухого приступообразного надсадного кашля, учащения приступов удушья. Объективно: в легких выслушиваются грубые сухие свистящие хрипы, выдох затруднен. При проведении ФВД показатели ОФВ1, индекс Тиффно будут значительно снижены.( 2 )
Осложнениями данного заболевания у данной больной является наличие эмфиземы. При эмфиземе легких клиническая картина определяется наличием и выраженностью дыхательной недостаточности. Основной жалобой больных при II степени дыхательной недостаточности (как у нашей больной) являются одышка при умеренной физической нагрузке, ограничение работоспособности. Объективно выявляется бочкообразная форма грудной клетки, надключичные ямки сглажены, перкуторно определяется коробочный звук, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в легких ослаблено, удлинен выдох, тоны сердца приглушены.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографического исследования легких, при котором отмечается повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние и ограничение подвижности куполов диафрагмы, расширение межреберий, усиление рисунка в прикорневых областях. Сердце может занимать вертикальное положение”висячее сердце”, правый желудочек не увеличен.
При проведении ФВД увеличение ООЛ, МОД,снижения ЖЕЛ, МВЛ.

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения

Скачать работу 'Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения':

Похожие материалы: