История болезни: Бронхиальная астма хронического течения в стадии обострения скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Аллергология >> Бронхиальная астма хронического течения в стадии обострения

История болезни: Бронхиальная астма хронического течения в стадии обострения

Клинический диагноз:
Бронхиальная астма хронического течения в стадии обострения.

Дата добавления на сайт: 08 мая 2024

Скачать работу 'Бронхиальная астма хронического течения в стадии обострения':

Пациент
Возраст _______
Пол мужской
Семейное положение женат
Место работы пенсионер
Выполняемая работа или должность до выхода на пенсию в 1997 году – руководящая должность.
Инвалид II группы по общему заболеванию с 1994 года
Домашний адрес
Дата поступления в клинику _________
Жалобы:
Постоянная экспираторная одышка, сопровождающаяся удушьем, усиливающаяся на холоде.
Редко возникающий кашель ближе к вечеру, сопровождающийся появлением трудно отходящей стекловидной мокроты сероватого цвета с наличием видимых спиралей без запаха.
Периодическое свистящее дыхание во время приступов удушья.
Смешанная одышка, появляющаяся при подъёме на один пролёт лестницы.
Периодические боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, продолжающиеся около 5 минут, купирующиеся приёмом нитроглицерина в течение 1-2 минут.
Отёки голеней, стоп.
Сердцебиение, возникающее через 20-30 минут после приёма пищи.
Перебои в работе сердца, возникающие приступообразно,
История настоящего заболевания
Со слов больного, впервые экспираторную одышку стал замечать в 1974-1975 году, но не обращал внимания, к врачу не обращался, никаких препаратов не принимал. Впервые появление одышки смешанного характера отметил после перенесённого в 1987 году инфаркта миокарда (в возрасте 50 лет). Инфаркт проявлялся возникновением «тянущего ощущения» в обеих руках и за грудиной, болей в локтях, после инфаркта отмечалась амнезия. После инфаркта впервые появились загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, стал отмечать сердцебиение, возникающее через 20-30 минут после приёма пищи, появилось ощущение перебоев в работе сердца. С 1989 года стал отмечать усиление экспираторной одышки, кашель в вечерние часы с трудно отходящей стекловидной мокротой. В этом же году при плановом осмотре в рамках диспансеризации был поставлен диагноз бронхиальной астмы. В 1994 году сильно потерял в весе (стал весить 65 кг), одышка усилилась, участились приступы удушья с трудно отходящей мокротой вплоть до невозможности спать ночью из-за экспираторной одышки, во время приступа занимал вынужденное сидячее положение, опираясь руками о колени или край стола, фиксируя плечевой пояс. Отмечалась крайняя степень истощения и общая слабость, потеря аппетита, не мог выполнять нагрузки по самообслуживанию. Был госпитализирован в 19 ГКБ с диагнозом бронхиальная астма в стадии обострения, длительность госпитализации составила 40 дней. В этом же году получил инвалидность II группы по общему заболеванию. Были назначены препараты глюкокортикостероидов. В 1996 году был госпитализирован второй раз в 19 ГКБ на 30 дней в связи с обострением бронхиальной астмы, где проводилась терапия глюкокортикостероидами с положительным эффектом. За последние два года проводились курсы таблетированным преднизолоном по 15 дней по поводу бронхиальной астмы. С тех пор не госпитализировался до марта 2005 года. До марта 2005 года симптомы постепенно медленно прогрессировали.
В 1970 году (в возрасте 33 лет) впервые отметил появление незначительных болей после еды. Боли возникали спустя 2-3 часа после еды, чаще при употреблении острой и грубой пищи, приёме алкогольных напитков. Боли отличались периодичностью, возникали в весеннее и осеннее время года, проходили при соблюдении диеты (исключении приправ и специй, частом, дробном питании). К врачу больной не обращался, поскольку его общее самочувствие оставалось хорошим. Лечился самостоятельно средствами народной медицины с положительным эффектом. В 1980 году после проведения гастродуоденоскопии в рамках диспансеризации был выявлен рубец после язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
В 1982 году впервые появились приступообразные, сильные боли в левой половине поясницы, иррадиирующие по ходу мочеточника. Мочеиспускание было болезненным, боль локализовалась в головке полового члена и несколько проксимальнее. Через 2 дня при мочеиспускании заметил конкремент небольшого размера в моче. К врачу не обращался, поскольку, по его мнению, его общее самочувствие оставалось удовлетворительным и из-за нехватки свободного времени. С тех пор, эпизодов болей подобного характера не возникало, со стороны системы мочеотделения жалоб не было.
История жизни
Родился в срок, второй по счёту ребёнок в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал, но в первом классе были ограничены нагрузки на занятиях физической культурой (пациента называли «сердечником» в связи с появлением одышки и сердцебиения при умеренной физической нагрузке). Рахита не было. Любил учиться, процесс обучения проходил легко. Окончил школу, 2 ВУЗа и аспирантуру. В рядах Вооружённых сил не служил.
Семейный анамнез
Женат с 1959 года. Имеет двоих детей. Бытовые условия хорошие. Питание регулярное, 3-4 раза в день, диету не соблюдает, обедает в столовой, остальные приёмы пищи – дома.
Внерабочее время проводит активно, часто бывает на воздухе, но не в морозную погоду. Сейчас уделяет достаточно время для отдыха. Спортом не занимается.
Ранее работал без выходных, в условиях ненормированного рабочего дня.
Вредные привычки
Курение с 18 лет, по 20 сигарет в день до инфаркта миокарда (индекс курящего человека – 240), после инфаркта – 10 сигарет в день (индекс курящего человека – 120). Употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Кофе не пьёт, чай – ежедневно.
Перенесённые заболевания
В возрасте 4-х лет перенёс корь. Заболевание протекало тяжело, подробностей течения заболевания не помнит. В 1962 году при выполнении работ по ремонту обувных изделий в результате несоблюдения правил техники безопасности нанёс себе глубокий порез над верхней губой, в результате заживления которого сформировался шрам над верхней губой справа длиной 1 см на 0,5 см кнаружи от срединной линии.
Аллергологический анамнез
Удушье при вдыхании паров красок, лаков.
Наследственность
Мать умерла в глубокой старости (в возрасте 92 лет), точной причины смерти назвать не может, но помнит, что ставился диагноз ИБС.
Отец умер от рака лёгкого в возрасте 74 лет.
Бронхиальная астма
1063625673100097853567310002127256731000
Ишемическая болезнь сердца
-42545-22860000
5715-14414500 женщина
010858500
мужчина
015684500
больная женщина
063500
больной мужчина
4254514541500
умер
85090019367500
340360113030000-127000 супруги
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Настоящее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Шрам над верхней губой справа длиной 1 см на 0,5 см кнаружи от срединной линии. Тип телосложения – гиперстенический (поперечные размеры тела преобладают над продольными, грудная клетка широкая, эпигастральный угол больше 90°, расположение рёбер ближе к горизонтальному).
Рост 173 см, масса тела 78 кг, ИМТ 26 кг/м2
Кожные покровы и слизистые
Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные. Слизистые бледные. Эластичность кожи понижена. Рост волос не нарушен. Тип оволосения – мужской. Ногти не изменены. Цианоз губ и языка.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на уровне пупка – 4 см, под лопаткой – 2 см, над трицепсом – 2 см), распределён неравномерно (в основном, в абдоминальной области). Незначительные отёки голеней и стоп.
Лимфатическая система
При осмотре лимфатические узлы не видны. Лимфатические узлы (затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Мышечная система
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц не изменён. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Жалобы
Постоянная экспираторная одышка, сопровождающаяся удушьем, усиливающаяся на холоде.
Редко возникающий кашель ближе к вечеру, сопровождающийся появлением трудно отходящей стекловидной мокроты сероватого цвета с наличием видимых спиралей без запаха.
Периодическое свистящее дыхание во время приступов удушья.
Исследование верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос тихий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы.
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка бочкообразная, эпигастральный угол больше 90°, расположение рёбер ближе к горизонтальному. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаковы справа и слева. Межрёберные промежутки расширены. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание поверхностное. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании – 107 см, при максимальном вдохе – 110 см, при максимальном выдохе – 106 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 4 см.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено справа и слева на уровне V межреберья и ниже по всем линиям.
Перкуссия лёгких
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии звук коробочный над всей поверхностью лёгких. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
Справа Слева
Спереди 3 см выше уровня ключицы 3,5 см выше уровня ключицы
Сзади На 1 см ниже остистого отростка CVII На 1 см ниже остистого отростка CVII
Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.
Нижние границы лёгких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная VI межреберье --
Срединноключичная VII межреберье --
Передняя подмышечная VIII межреберье VIII межреберье
Средняя подмышечная IX межреберье IX межреберье
Задняя подмышечная X межреберье X межреберье
Лопаточная XI межреберье XI межреберье
Околопозвоночная ThXII ThXII
Подвижность нижних краёв лёгких, см
Топографическая линия Справа Слева
на вдохе на выдохе суммарно на вдохе на выдохе суммарно
Срединноключичная 3 2 5 -- -- --
Средняя подмышечная 3 2 5 3 2 5
Лопаточная 4 2 6 4 1 5
Заключение: границы лёгких на 1 межреберье ниже нормы. Подвижность нижних лёгочных краёв и максимальная дыхательная экскурсия снижены.
Аускультация лёгких
При аускультации над всеми отделами лёгких основной дыхательный шум представлен жёстким дыханием. Над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы, усиливающиеся в горизонтальном положении. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония ослаблена и слева на уровне V межреберья и ниже по всем линиям.
Заключение: на основании данных анамнеза, жалоб, пальпации, перкуссии и аускультации выявлены синдромы повышения воздушности лёгочной ткани (расширение межрёберных промежутков, ЧД 20 в минуту, снижение величины максимальной дыхательной экскурсии, очаговое ослабление голосового дрожания, коробочный перкуторный звук над всей поверхностью лёгких, расширение полей Кренига), бронхообструктивный синдром (курение с возраста 18 лет, центральный цианоз, жёсткое дыхание), синдром острого нарушения бронхиальной проводимости (постоянная экспираторная одышка, сопровождающаяся удушьем, усиливающаяся на холоде, редко возникающий кашель ближе к вечеру, сопровождающийся появлением трудно отходящей стекловидной мокроты сероватого цвета с наличием видимых спиралей без запаха, сухие свистящие хрипы).
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы
Смешанная одышка, появляющаяся при подъёме на один пролёт лестницы.
Периодические боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, продолжающиеся около 5 минут, купирующиеся приёмом нитроглицерина в течение 1-2 минут.
Отёки голеней, стоп.
Сердцебиение, возникающее через 20-30 минут после приёма пищи.
Перебои в работе сердца, возникающие приступообразно.
Исследование сердечно-сосудистой системы
При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 0,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне III межреберья, 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья, 1,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне V межреберья
Левая – 1 см кнутри от левой срединноключичной линии на уровне III межреберья, 0,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии на уровне IV межреберья, 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии в пятом межреберье (где верхушечный толчок).
Верхняя – III межреберье по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 3 + 9 = 12 см.
Конфигурация относительной тупости сердца нормальная.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – левый край грудины.
Левая – 2 см кнутри от левой срединноключичной линии.
Верхняя – на уровне IV ребра.
Поперечник абсолютной тупости сердца 3,5 см.
Аускультация сердца и крупных сосудов
Первый тон ослаблен в I, II, V точках аускультации, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов
Жалоб нет. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы извитые, жёсткие, с утолщенными стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 80 в минуту, хорошего наполнения, ненапряжённый, нормальной величины и формы. Псевдокапиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет.
Артериальное давление (АД) – 130/80 мм рт. ст. (определено на левой плечевой артерии в положении лёжа), 125/76 мм рт. ст. (определено на правой плечевой артерии в положении лёжа). Пульсовое давление – 50 мм рт. ст.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Заключение: при перкуссии сердца выявлено увеличение относительной сердечной тупости (за счёт смещения левой границы кнаружи от срединноключичной линии на 2 см в V межреберье), при аускультации тоны сердца ослаблены.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба бледные; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Имеются кариозные зубы 7, 4. Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 К 8
8 7 6 5 К 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Язык нормальной величины и формы, бледно-розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Исследование органов брюшной полости
Осмотр живота
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 108 см.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.
Пространство Траубе:
границы: справа – край левой доли печени (левая окологрудинная линия по краю рёберной дуги), слева – передний край селезёнки (linea costoarticularis sinistra), сверху – диафрагма (VII межреберье по левой срединноключичной линии), снизу – край рёберной дуги.
Размеры: длинник – 5,5 см, поперечник – 4 см.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота
Кожные покровы умеренно влажные. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей линии linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, слегка урчащего при пальпации.
Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется несколько книзу от linea umbilicoiliaceae dextra под прямым углом к слепой кишке в виде тонкостенного цилиндра, мягко-эластической консистенции, диаметром 1-1,5 см, безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижнее границы
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница...

Учебные метериалы

Прочие разделы