История болезни: Синдром бронхоспазма скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Аллергология >> Синдром бронхоспазма

История болезни: Синдром бронхоспазма

Диагноз (синдромный):
Синдром бронхоспазма.

Дата добавления на сайт: 08 апреля 2024

Скачать работу 'Синдром бронхоспазма':

Паспортные данные
Ф.И.О. __________
Год рождения 1935
Профессия: на пенсии, ранее работал строителем, литейщиком пластмасс
Место жительства: ___________
Дата поступления в клинику 13.11.00
Жалобы при поступлении
на внезапно возникшее чувство резкой нехватки воздуха, постепенно нараставшее и продолжавшееся до 30 минут, не проходящее при использовании ингалятора. В разгар приступа появлялся кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Течение приступа облегчалось принятием сидячего положения с упором рук на колени. Приступ купировался в/в инъекцией эуфилина.
Anamnesis morbiСчитает себя больным с 1998 года, когда впервые стали появляться приступы удушья, провоцируемые изменением температуры при переходе из холодного помещения в теплое, изменениями погоды, дефицитом воздуха при большом количестве людей в замкнутом пространстве, накуренностью помещения. Приступы купировались при использовании ингалятора. Приступы повторялись с частотой 3-4 раза в месяц, несколько раз являлись причиной госпитализации. Последняя госпитализация была в октябре этого года в ГКБ №42. Состояние в межприступный период удовлетворительное, жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке (подъем на 2-3 ступеньки). Причину заболевания связывает с профессиональными вредностями.
В 1997 г. больному был поставлен диагноз острый бронхит, а в 1998 г. - инфекционно-аллергическая бронхиальная астма и присвоена инвалидность II группы. С этих пор поставлен на учет и дважды в год находится на стационарном профилактическом лечении. В амбулаторных условиях проводятся инъекции эуфилина и эфедрина в/в, витаминных препаратов 4 раза в день. В межприступный период принимает беротек, теопек.
Последний приступ был вечером 13.11.00, когда больной не смог самостоятельно его купировать и пришлось вызывать “ скорую помощь”. Врачи сделали инъекцию эуфилина в/в, что купировало приступ. Через час приступ возобновился, что явилось причиной настоящей госпитализации больного по “ скорой помощи”.
Anamnesis vitae1.Детство и юность
Родился в 1935 г. в деревне Павелкова Рязанской области. Матери было 34 года, отцу 37 при рождении больного. Он 4 ребенок в семье. Отклонений в развитии не отмечалось. Ходить начал в год, говорить в 2 года. В школу пошел в 8 лет. Учился нормально. Окончил 4 класса.
2.Трудовой период
После школы (с 12 лет) работал в колхозе. Занимался физическим трудом на открытом воздухе. Затем поступил на ФЗО (фабрично-заводское обучение).
3,5 года служил в армии в Германии.
После армии 15 лет работал на стройке, затем 6 лет кочегаром, все остальное время до ухода на пенсию работал в котельне литейщиком пластмасс. Работал в тяжелых условиях (тяжелый физический труд, ночные смены, вредное производство).
3.Бытовой анамнез
Детство провел в деревне. После армии переехал в Москву. Место жительства менял не часто. Жилищные условия удовлетворительные. Питание достаточное, регулярное, разнообразное. Нет определенных наклонностей к преимущественному употреблению какого-либо вида пищи.
Отпуски регулярные, отдых после работы и во время отпуска считает достаточным.
Спортом не занимается и никогда не занимался.
4.Вредные привычки
Интенсивное курение в течение 45 лет (с 15 до 62 лет) до двух пачек сигарет в сутки. Сейчас совсем не курит.

5.Половое развитие и половая жизнь
Состоит в браке с 1957 года. Регулярную половую жизнь ведет с 20 лет. Имеет двоих детей (сына и дочь 1959 и 1964 года рождения соответственно) и внуков.
6.Перенесенные заболевания
Перенес детские инфекции. В 1976 году - прелом носовой перегородки. В 1980 году проведена тонзилоэктомия.
Психических травм не было. Вирус гепатита, венерические заболевания отрицает.
Имеет II группу инвалидности по поводу бронхиальной астмы. Другие заболевания отрицает.
Контакта с инфекционными больными не имел.
За стоматологической помощью обращался по мере острой необходимости. Осложнений в течении стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи не было.
7.Семейный анамнез
Женат. Двое детей и внуки.
Мать и отец умерли в 78 и 75 лет соответственно. Наличие у родителей и родственников каких-либо наследственных заболеваний отрицает.
8.Аллергологический анамнез
Аллергии нет.
Настоящее состояние (Status praesens)
1.Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.
Выражение лица спокойное. Характерных особенностей не отмечается.
Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 171 см, вес 76 кг.
Температура тела нормальная.
2.Кожа и видимые слизистые оболочки
Субъективно: зуд, боль, анестезии и парестезии не отмечает.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Отмечается цианоз губ. Кожа эластичная, тип оволосения соответствует полу. Ногти нормальной формы, розового цвета.
3.Подкожно-жировая клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена, толщина складки на уровне пупка 1.5 см. Отеков нет.
4.Лимфатические узлы
Не пальпируются, безболезненны.
5.Мышцы
Субъективно: болей самостоятельных и при движении не отмечает.
Объективно: Общее развитие умеренное, тонус ослабленный, асимметрии, тремора, болезненности при пальпации не отмечается.
6.Кости
Субъективно: жалоб нет.
Объективно: кости не деформированы, болезненности при поколачивании и ощупывании не отмечается.
7.Суставы
Субъективно: жалобы на ноющие боли в правом коленном суставе в покое (сидя).
Объективно: Суставы внешне не изменены. Объем активных и пассивных движений полный. Кожа над суставами не изменена. Болезненности при ощупывании не отмечается.
8.Система органов дыхания
Субъективно: жалобы на внезапно возникающее чувство резкой нехватки воздуха, постепенно нарастающее и продолжающееся иногда до 30 минут, как правило, проходящее при использовании ингалятора, иногда - в/в инъекцией эуфилина. Течение приступа облегчается принятием сидячего положения с упором рук на колени. В разгар приступа появляется кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты.
Больной также отмечает одышку экспираторного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке (например, при подъеме на несколько ступенек).
Объективно: носовая перегородка слегка смещена вправо (из-за перенесенной травмы). Щитовидная железа нормальных размеров, эластичная, безболезненная.
Грудная клетка эмфизематозная, “бочкообразной” формы, эластичная, безболезненная, участвует в акте дыхания. Межреберные промежутки расширены.
Дыхательные движения симметричны, ритмичны. Число дыхательных движений 24 вдоха/мин. Одышка экспираторная. Тип дыхания смешанный.
В акте дыхания активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится симметрично, не изменено.
Перкуторно над всей поверхностью легких определяется коробочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижние границы легких:
линияПравое легкоеЛеве легкое
l.parasternalis5 межреберье-
l.medioclavicularis6 межреберье-
l.axillaris anteriorнижний край 7 ребранижний край 7 ребра
l.axillaris media8 межреберье8 межреберьеl.axillaris posterior10 ребро10 ребро
l. scapulars11 ребро11 ребро
l.paravertebralis на 1 см ниже остистого отростка 11 грудного позвонка на 1 см ниже остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
Правое легкоеЛевое легкое
сперединад ключицей на 4 смнад ключицей на 4 см
сзадина уровне остистого отростка 7 шейного позвонкана уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев правого легкого:
линияна вдохена выдохесуммарная
l.medioclavicularis 1 1.5 2.5
l.axillaris media 2 3 5
l. scapulars 1 1.5 2.5
Подвижность нижних краев левого легкого:
линияна вдохена выдохесуммарная
l.medioclavicularis 1 1.5 2.5
l.axillaris media 2 3 5
l. scapulars 1 1.5 2.5
Аускультация:
На фоне ослабленного везикулярного дыхания с резко удлиненным выдохом выслушиваются множественные рассеянные сухие свистящие хрипы.
9. Система органов кровообращения
Субъективно: жалоб нет.
Объективно: область сердца визуально не изменена.
Пальпация: верхушечный толчок определятся в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы.
Поперечник сердца - 11 см.
Поперечник относительной тупости сердца:
правый-4 см, левый-11 см, общий-15 см.
Ширина сосудистого пучка-6,5 см.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - правый край грудины
Левая - по среднеключичной линии
Верхняя - третье межреберьеАускультация: тоны сердца притуплены, ритмичны, звучность усилена.
ЧСС=90 уд/мин. Шумов нет.
Пульс 78 удара в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
При осмотре, пальпации и аускультации переферических патологии не выявлено.
АД=130/80 мм.рт.ст.
Переферических отеков нет
10. Система органов пищеварения
Субъективно: жалобы на тяжесть в эпигастрии после приема большого количества жирной пищи. Жалобы также на частое появление на слизистой оболочке рта одиночных слегка болезненных язв. Расстройствами аппетита и вкуса не страдает. Тошноты, рвоты, изжоги, отрыжки не наблюдает. Вздутия живота, урчания, переливания нет. Болей при дефекации, ложных позывов, зуда в области заднего прохода не наблюдается. Отхождение газов свободное.
Физиологические испражнения в норме.
Объективно: Запах изо рта обычный. Слизистая губ имеет слабый цианотичный оттенок, нарушений целостности, трещин в углах рта, язв нет. Слизистая губ умеренно увлажнена. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без изменений.
Зубная формула: п м п м
0 0 16 15 0 13 12 11 21 22 23 24 0 26 0 0
0 47 0 45 44 43 42 41 31 32 33 0 35 36 37 0
м с п м с п
п - пломба
м - мостовидный протез
с - кариес
Подвижность зубов физиологическая. На язычной и губной поверхностях фронтальной группы зубов нижней челюсти и на язычной поверхности резцов верхней челюсти имеются мягкие и твердые наддесневые зубные отложения - налет “курильщика”.
Десны бледно-розового цвета. Кровоточивости, пигментаций, изъязвлений не выявлено.
Язык розового цвета, сосочки без изменений, обложенность отсутствует, умеренно увлажнен, отпечатков зубов и воспалений нет.
Зев чистый. Миндалины не увеличены.
Осмотр живота:
Конфигурация живота не нарушена, выбуханий нет, мышцы живота участвуют в акте дыхания.
При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живота
напряжения брюшной стенки не выявлено, болезненности и грыжи нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая скользящая пальпация желудочно-кишечного тракта по Образцову-Стражеско:
При пальпации сигмовидной кишки выявлено, что она гладкая, плотная, безболезненна, толщина примерно 2 см. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра, толщиной примерно 3 см. Поверхность ее гладкая, при пальпации кишка безболезненна. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в форме дугообразного цилиндра толщиной 2.5 см, безболезненная.
Большая кривизна желудка пальпируется в форме дугообразного мягкого, гладкого и ровного валика, безболезненна.
Печень.
Границы абсолютной тупости:
верхняя граница - по правой среднеключичной линии на уровне 6-го ребра.
нижняя граница - по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.
Размеры поперечной тупости по Курлову: 10 - 10 - 8.
Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка не пальпируются. Болезненности нет.
Приблизительные размеры селезенки, определяемые при перкуссии - 7х6 см.
11. Система органов мочевыделения
Субъективно: жалоб нет.
Объективно: область поясницы визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом “поколачивания” отрицательный.
Болезненности по ходу мочеточников при пальпации не отмечается.
Мочеиспускание не нарушено.
12. Нервная система и органы чувств
Субъективно: жалобы на давящие боли в затылочной области, иррадиирующие в правый висок, продолжительностью до 30 минут, не ориентированные на какое-либо время суток, проходящие самопроизвольно. Шум в ушах. Мелькание “мушек” перед глазами при резкой перемене положения тела.
Объективно: интеллект сохранен. Больной контактен, сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован на месте, в пространстве и во времени. Сон и память не нарушены. Походка нормальная, без особенностей. Сухожильные рефлексы сохранены. Очаговых менингиальных симптомов нет. Со стороны органов зрения, слуха и обоняния патологии нет.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Исследование мокроты
Характер мокроты - слизистый, консистенция - полувязкая, цвет - серый. При микроскопическом исследовании в мокроте обнаружены спирали Куршмана с вкраплениями эозинофильных лейкоцитов и кристаллов Шарко-Лейдена.
Анализ мочи
Цветсветло-желтый
Прозрачностьотсутствует
Реакциящелочная
Относительная плотность1010
Белокотсутствует
Глюкозаотсутствует
Индикан:
плоскиймало
переходный почечныйнет
цилиндрынет
Аксолатымало

Общий анализ крови
Hg150 g/l RBC4.84 HCT44.8 MCV92.6 RDW13.1 HGB150 g/l MCH31.0 pg MCHC335 g/l СОЭ4 Палочки4 Сегменты71 Эозинофилы2 PLT231 10e g/l MPV9.7 fl PDW17.1 fl WBC16.4 10e g/l LYMF3.3 20.4% MID1.8 10.7% GRAN11.3 68.9% Лимфоциты18 Моноциты5
Биохимический анализ крови
Аланинаминотрансфераза ед/л5-4239
Аспартатаминотрансфераза ед/л5-3726
Мочевина ммоль/л1.7-8.35.8
Креатинин ммоль/л53-12497
Глюкоза ммоль/л3.8-6.27.1
Билирубин общий ммоль/л3.4-20.517
Билирубин прямой ммоль/л0-4.30-
Билирубин непрямой ммоль/л4.3-20.5-
ЭКГ
R - 0.53 pQ - 0.18 QRS - 0.1 QT - 0.28
ЧСС = 90. Ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца вправо.
Снижен вольтаж зубцов, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Увеличен зубец р в III и avl отведениях - признаки гипертрофии правого предсердия. Расширен зубец S в грудных отведениях V3 - V4, возможен перенесенный трансмуральный инфаркт.
Заключение: синусовая тахикардия.
Диагноз (синдромный)
Синдром бронхоспазмаДиагноз поставлен на основании:
1.Жалоб - на приступ удушья затяжного характера, возникшего внезапно, сопровождавшегося затрудненным выдохом, который купировался внутривенным введением эуфилинана кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты
экспираторную одышку, возникающую даже при небольшой физической нагрузке (поднятие на 2-3 ступеньки)
2.Anamnesis morbi. Из анамнеза известно, что в 1997 г. больному был поставлен диагноз острый бронхит, а в 1998 г. - инфекционно-аллергическая бронхиальная астма. Приступы наблюдались с частотой 3-4 раза в месяц, состояние в межприступный период удовлетворительное.
3.Anamnesis vitae. Из анамнеза жизни известно, что больной много лет работал на вредном производстве (литейщиком пластмасс, кочегаром, строителем), а также в течение 45 лет интенсивно курил (до 2 пачек сигарет в сутки).
4.Осмотра грудной клетки (“бочкообразная” форма, расширенные межреберные промежутки), при перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, подвижность нижних краев легких во время вдоха и выдоха резко ограничены, при аускультации легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания с резко удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы.
5.Данных дополнительных исследований. На ЭКГ - синусовая тахикардия. При исследовании крови отмечается умеренная эозинофилия.
Стоматологическая интерпретация
У больного на слизистой оболочке полости рта наблюдаются изъязвления (из анамнеза) - рецидивирующий афтозный стоматит - как реакция на частое использование ингалятора.

Учебные метериалы

Прочие разделы