Клинические рекомендации: Послевоспалительная гиперпигментация
Послевоспалительная (поствоспалительная, посттравматическая) гиперпигментация (ПВГ) - приобретённое вторичное нарушение пигментации, возникающее на месте воспалительного процесса на фоне повышенной чувствительности меланоцитов [1,2,6,9].
Дата добавления на сайт: 19 марта 2024
Скачать работу 'Послевоспалительная гиперпигментация':
Клинические рекомендации
Послевоспалительная гиперпигментация
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
L81.0
Возрастная группа: Взрослые
Год утверждения: 2022
Разработчик клинической рекомендации:
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»
Оглавление TOC \h \u \z
Список сокращений1Термины и определения2 HYPERLINK \l "_heading=h.3znysh7" 1.Краткая информация по состоянию (группе состояний)2
1.1 Определение состояния (группы состояний)21.2 Этиология и патогенез состояния (группы состояний)21.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)41.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем41.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)41.6 Клиническая картина состояния (группы состояний)52. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики62.1 Жалобы и анамнез62.2 Физикальное обследование63. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения84. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации135. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики136. Организация медицинской помощи137. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)13Критерии оценки качества медицинской помощи14Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций20
Список сокращений
МКБ – Международная классификация болезней
ПВГ – послевоспалительная гиперпигментация
LTB4 - лейкотриен-В4
LTC4 - лейкотриен-С4
LTD4 - лейкотриен-D4
LTE4 - лейкотриен-Е4
PGE2 - простагландин-Е2
PGD2 - простагландин-D2
TXB2 - тромбоксан-В2
ИЛ-1 - интерлейкин-1
ИЛ-6 - интерлейкин-6
Термины и определения
Послевоспалительная (поствоспалительная, посттравматическая) гиперпигментация (ПВГ) - приобретённое вторичное нарушение пигментации, возникающее на месте воспалительного процесса на фоне повышенной чувствительности меланоцитов [1,2,6,9].
Краткая информация по состоянию (группе состояний)
1.1 Определение состояния (группы состояний)
Послевоспалительная гиперпигментация (ПВГ) - приобретённое вторичное нарушение пигментации, возникающее на месте воспалительного процесса на фоне повышенной чувствительности меланоцитов [1,2,6,9].
1.2 Этиология и патогенез состояния (группы состояний)
Поствоспалительная гиперпигментация представляет собой результат повышенной активности меланоцитов, индуцированный следующими этиологическими факторами:
кожные заболевания (красный плоский лишай, псориаз, атопический дерматит, вульгарные акне, псевдофолликулит «barbae» («бритвенные шишки»), экзема, простой контактный дерматит, аллергический дерматит, фотоаллергический контактный дерматит, фототоксический дерматит, многоформная экссудативный эритема, фиксированная лекарственная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, простой хронический лишай, розовый лишай, пепельный дерматоз, красная волчанка, склеродермия, атрофодермия Пазини-Пьерини, пузырчатка, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, саркоидоз, дерматомиозит, грибовидный микоз и др.) [5,6,8,9].
ятрогения (косметологические процедуры: лазерная терапия, дермабразия, криотерапия, брашинг, фототерапия, агрессивные химические пилинги, плазменное иссечение (плазменный экзерезис), установка золотых нитей и др.) [2-4,6,11].
воздействие неионизирующей радиации [6].
внешние повреждения (трение, невротические экскориации, ожоги, травмы, укусы насекомых) [8,17].
инфекционные и паразитарные заболевания (сифилис, заболевания, вызванные вирусом герпеса, пиодермии, чесотка, педикулез, дерматофитии, пинта, онхоцеркоз и др.) [5,8].
Провоцирующими факторами для развития вторичной гиперпигментации являются медленное заживление поврежденных тканей, сопровождающееся длительным отеком, активная естественная инсоляция, применение веществ-фотосенсибилизаторов (косметические и лекарственные средства), а также генетически обусловленная повышенная чувствительность меланоцитов к внешним стимулам (наиболее предрасположены к развитию поствоспалительной гиперпигментации люди с III–VI фототипии кожи по Фитцпатрику) [4,7,8,18].
Несмотря на то, что поствоспалительная гиперпигментация считается косметическим дефектом, само явление вторичной дисхромии является физиологической реакцией кожи на патологический процесс.
При развитии воспалительной реакции в эпидермисе происходит окисление арахидоновой кислоты до простагландинов и лейкотриенов, а также высвобождение активных форм кислорода. Предположительно, эйкозаноиды (лейкотриены, простагландины, тромбоксаны), цитокины и медиаторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли – альфа и др.) могут воздействовать на меланоциты, повышая уровень иммунореактивной тирозиназы, что стимулирует гиперплазию и/или гипертрофию меланоцитов, меланогенез и/или активацию переноса меланина в окружающие кератиноциты [7,9,12,14-16]. При таких заболеваниях как красный плоский лишай и красная волчанка отмечается также разнообразие форм меланоцитов и необычное разветвление их дендритов [16].
При повреждении базальной мембраны и базальных кератиноцитов меланин, который они содержат, попадает в верхние слои дермы. Там он поглощается макрофагами, которые мигрируют к очагам воспаления, что и обуславливает голубовато-серую окраску, при дермальной форме ПВГ [7,9].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Подобные изменения встречаются независимо от пола и возраста. Наибольшая предрасположенность существует у людей с III–VI фототипом кожи (по Фитцпатрику) [3,8,9,14,16]. При этом отмечается большая зависимость от фототипа кожи, а не от расовой/этнической предрасположенности [14,15]. Отмечается корреляция между интенсивностью ПВГ и оттенком кожи (чем темнее цвет кожи, тем более выраженной и стойкой может быть пигментация) [9].
Частота ПВГ у афроамериканцев с акне достигает 65,3%, у латиноамериканцев - 52,7%, у азиатов - 47,4% [9,15].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
L81.0 — Послевоспалительная гиперпигментация.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В зависимости от глубины залегания пигмента выделяют три формы ПВГ:
Эпидермальная форма ПВГ - пятна имеют коричневый цвет, светло-, желтовато- или темно-коричневый оттенок, склонны к самостоятельному разрешению [1,4,10]. При исследовании под лампой Вуда окраска пятен усиливается и становится темно-коричневой [16]. Гистологически отмечается повышенное количество пигмента в кератиноцитах за счёт усиления меланогенеза без изменения количества меланоцитов [9,15,19].
Дермальная форма ПВГ - пятна имеют темно-коричневый, серо-коричневый, серо-синий или чёрный оттенок, без адекватного лечения могут сохраняться на коже длительное время без потери пигмента [1,4,9,10]. Гистологически отмечается присутствие пигмента в дермальных макрофагах, при этом наблюдаются перифолликулярная и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, явления фиброза, а также снижение уровня пигмента в эпидермисе, несмотря на повышенную меланогенную активность [9,15,19,21].
Смешанная форма ПВГ - могут присутствовать признаки, характерные для обеих форм [9,10].
1.6 Клиническая картина состояния (группы состояний)
Клинически поствоспалительная гиперпигментация характеризуется диффузно или локально расположенными, неравномерно окрашенными пятнами с нечеткими границами от коричневого до серовато-синего цвета, которые локализуются в местах первоначального воспаления или травмы. Зачастую пятна располагаются на местах, наиболее подверженных воздействую ультрафиолета [8,9,13,15,18]. При эпидермальной ПВГ пятна имеют желто-коричневый, коричневый или темно-коричневый цвет. При дермальном типе наблюдается пигментация серо-синего цвета [9].
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1 Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на бессимптомные пятна, цвет которых варьирует от светло-коричневого до черного и от темно-серого до голубоватого. Локализация высыпаний соответствует предшествующему воспалению или повреждению кожи [22,23].
При сборе анамнеза следует учитывать предшествующие состояния [7,15,24]:
воспалительные дерматозы (акне, атопический дерматит, псориаз, красный плоский лишай, розовый лишай, простой хронический лишай)
иммуноассоциированные дерматозы (системная красная волчанка, саркоидоз, системная и локализованная склеродермия, дерматомиозит, буллезные дерматозы)
аллергические реакции и реакции гиперчувствительности (укусы насекомых, аллергический контактный дерматит, полиморфный фотодерматоз)
вирусные инфекции (вирус простого герпеса, опоясывающий лишай, вирусные экзантемы)
бактериальные и грибковые инфекции (импетиго, разноцветный лишай, дерматофитии)
лекарственные реакции (фототоксические лекарственные реакции, фиксированная эритема, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона)
повреждение кожи физическими агентами (контактный раздражительный дерматит, ожог, неионизирующая лучевая терапия, порез, фрикционный дерматит)
косметологические процедуры (дермабразия, криотерапия, интенсивный импульсный свет, микронидлинг, химические пилинги, лазерные процедуры)
неопластические процессы (грибовидный микоз)
2.2 Физикальное обследование
Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента. Проявления заболевания подробно описаны в разделе «Клиническая картина».
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Лабораторные диагностические исследования не применяются.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендовано осмотр с помощью люминесцентной лампы Вуда (340-400 нм) для определения глубины расположения пигмента [15,26,27].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При расположении пигмента на уровне эпидермиса под лучами лампы Вуда очаги становятся четко очерченными, более яркими и контрастными. При локализации пигмента на уровне дермы под лучами лампы Вуда очаги не контрастируют с окружающей непоражённой кожей. Исследование менее информативно для высоких фототипов по Фицпатрику (IV, V и VI).
2.5 Иные диагностические исследования
Рекомендовано патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи для дифференциальной диагностики в случае наличия у пациента клинических признаков общих с другими заболеваниями кожи [15,28].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при эпидермальном типе отмечается увеличенное количество меланина в эпидермисе без увеличения количества меланоцитов. При дермальном типе отмечается большое количество меланофагов в дерме, снижение количества меланина в эпидермисе несмотря на увеличение активности меланоцитов. Также наблюдается значительный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, увеличенная экспрессия CD-68, MMP-2, c-kit и инфильтраты, состоящие из макрофагов и тучных клеток.
Рекомендуется необходимости дополнительной количественной оценки площади поражения и тяжести поствоспалительной гиперпигментации вследствие акне использовать индекс PAHPI (Приложение Г1) [25]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: PAHPI является интегральным показателем, включающим балльную оценку трех объективных симптомов: размер (S) и количество (N) элементов и интенсивность окраски в сравнении с окружающей кожей (I).
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Консервативное лечение
• Рекомендовано всем пациентам независимо от степени тяжести: ежедневное применение солнцезащитных средств наружно [7,15,23,29].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: использование солнцезащитных средств на ежедневной основе с фактором защиты не менее SPF 30 PA++++ (Broad-spectrum). Солнцезащитное средство должно наноситься в достаточном количестве (2 мг/см2 или по правилу «чайной ложки» и «двух пальцев» в количестве половины чайной ложки для кожи области лица и шеи (Приложение Г2)), за 15–30 минут до выхода на солнце, необходимо обновлять солнцезащитное средство каждые 2-3 часа нахождения на солнце или сразу после контакта с водой. После проведения процедур, сопровождающихся нарушением целостности кожного барьера (химические пилинги, лазерные вмешательства) предпочтительно использование солнцезащитных средств на физических фильтрах (оксид цинка, диоксид титана) [1,30].
Наружная терапия
Эпидермальная форма
Рекомендуется для наружной терапии поствоспалительной гиперпигментации:
азелаиновая кислота 20% крем, 15% гель для наружного применения 2 раза в сутки на очаги гиперпигментации, не менее 16 недель [10,36,37,38].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: длительность лечения индивидуальна и зависит от тяжести заболевания.
#адапален 0,1% гель, крем для наружного применения 1 раз в сутки в течение 12 - 18 недель [10,31,32,33,34]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендовано применение наружных средств с веществами, влияющими на меланогенез:
наружные средства с гидрохиноном 2% 2 раза в сутки 12-20 недель [10,19,31,35].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Наиболее частые побочные эффекты, связанные с применением гидрохинона: ирритантный контактный дерматит, аллергический контактный дерматит, поствоспалительная гиперпигментация, гипопигментация.
наружные средства с арбутином 2 раза в сутки до достижения желаемого результата [67-70].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
наружные средства на основе койевой кислоты 2% 1-2 раза в сутки до достижения желаемого результата [10,39,40,41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Койевая кислота менее эффективна в качестве монотерапии, необходимо сочетание с другими агентами.
наружные средства на основе ниацинамида 4% 1 раз в сутки не менее 9 недель до достижения желаемого результата [10,42,43,44].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
наружные средства на основе сульфата цинка 1-2 раза в сутки месяц или до достижения желаемого результата [64-66].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано проведение процедур поверхностных химических пилингов курсом 4-6 процедур 1 раз в 10-14 дней или до полного восстановления целостности эпидермального барьера [10,45,46,47,50,52].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: пилинги на основе гликолевой кислоты в концентрации менее 50%, салициловой кислоты в концентрации 20%-30%, фруктовых кислот, ретиноевой кислоты, трихлоруксусной кислоты 15-20%, раствор Джесснера [48,49,71,72].
Инструментальные методы воздействия
Рекомендовано лекарственный ультрафонофорез кожи с использованием препаратов, влияющих на меланогенез [73-75].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: на меланогенез будет оказывать супрессивное воздействие средства на основе аскорбиновой кислоты, арбутина, ниацинамида, койевой кислоты, транексамовой кислоты, глутатиона, отбеливающих пептидов [10,38-44,67-70].
Рекомендовано лазерное воздействие на покровные ткани: наносекундный лазер с модуляцией добротности Nd:YAG (1064 нм), наносекундный лазер с модуляцией добротности с удвоенной частотой Nd:YAG (532 нм), рубиновый лазер с модуляцией добротности (694 нм) 1 раз в 3-4 недели курсом 4-6 процедур [51,54,55,56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Дермальная и смешанная формы
Инструментальные методы воздействия
При смешанной форме рекомендовано начинать терапию с коррекции пигментных нарушений, находящихся в эпидермисе, с переходом на коррекцию пигментных нарушений, находящихся в дерме [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендовано лазерное воздействие на покровные ткани: наеаблятивный фракционный эрбиевый лазер 1540 нм курсом 4-6 процедур 1 раз в 3 недели [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: поствоспалительная гиперпигментация является потенциальным побочным эффектом лазерной терапии.
Выбор параметров энергии на аппарате определяется в зависимости от клинической картины, глубины залегания пигмента и используемого оборудования.
Пациента следует проконсультировать по поводу необходимости поддерживающей наружной терапии для минимизации рисков рецидива.
Рекомендовано лазерное воздействие на покровные ткани: наносекундный лазер с модуляцией добротности Nd:YAG (1064 нм), наносекундный лазер с модуляцией добротности с удвоенной частотой Nd:YAG (532 нм), рубиновый лазер с модуляцией добротности (694 нм) 1 раз в 3-4 недели курсом 4-6 процедур [51,54,55,56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: поствоспалительная гиперпигментация является потенциальным побочным эффектом лазерной терапии.
Выбор параметров энергии на аппарате определяется в зависимости от клинической картины, глубины залегания пигмента и используемого оборудования.
Пациента следует проконсультировать по поводу необходимости поддерживающей наружной терапии для минимизации рисков рецидива.
Рекомендовано лечение широкополосным импульсным светом (IPL) (500-1200 нм) 1 раз в 10-14-21 день курсом 4-6 процедур [10,53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: поствоспалительная гиперпигментация является потенциальным побочным эффектом лазерной терапии.
Выбор параметров энергии на аппарате определяется в зависимости от клинической картины, глубины залегания пигмента и используемого оборудования.
Пациента следует проконсультировать по поводу необходимости поддерживающей наружной терапии для минимизации рисков рецидива.
Все формы ПВГ
Инъекционные методы воздействия
Рекомендовано проведение процедур мезотерапии препаратами, влияющими на...