Клинические рекомендации: Псориаз артропатический. Псориатический артрит скачать бесплатно

Главная страница >> Клинические рекомендации >> Дерматовенерология >> Псориаз артропатический. Псориатический артрит

Клинические рекомендации: Псориаз артропатический. Псориатический артрит

Артрит – воспаление тканей сустава с обязательным вовлечением его синовиальной оболочки (синовит).
Генно-инженерные биологические препараты – группа лекарственных препаратов, полученных с помощью методов генной инженерии, обладающие иммуносупрессивным действием.
Дактилит – воспаление пальца, которое возникает в результате сочетания артрита и теносиновита.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024

Скачать работу 'Псориаз артропатический. Псориатический артрит':

Клинические рекомендации
Псориаз артропатический
Псориатический артрит
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
L 40.5 /M07.0/ M07.1/M07.2/M07.3/
Возрастная группа: дети/взрослые
Год утверждения: 2020
Разработчик клинической рекомендации:
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»
Общероссийская общественная организация «Ассоциация Ревматологов России»
Оглавление TOC \o "1-3" \h \z \u Оглавление2Список сокращений4Термины и определения51. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)61.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)61.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)61.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)61.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем71.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)71.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)7
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики82.1 Жалобы и анамнез82.2 Физикальное обследование92.3 Лабораторные диагностические исследования10
2.4 Инструментальные диагностические исследования12
2.5 Иные диагностические исследования15
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения19
3.1 Консервативное лечение19
3.2 Хирургическое лечение30
3.3 Иное лечение31
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение , медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации31
5. Профилактика и диспансерное наблюдение,медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики316. Организация медицинской помощи317. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)35
Критерии оценки качества медицинской помощи36Список литературы37Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций46Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций47Целевая аудитория клинических рекомендаций:47
Таблица П1- Уровни достоверности доказательств47 Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций47Порядок обновления клинических рекомендаций48Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата49
Приложение Б. Алгоритмы действий врача50
Приложение В. Информация для пациента51
Приложение Г1. Опросник mPEST для скрининга ПсА у пациентов с псориазом52
Приложение Г2. ПсА: индексы оценки активности и эффективности терапии53

Список сокращенийАСТ – аспартатаминотрансфераза
АЛТ – аланинаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГТТ – гаммаглутамилтрансфераза
ИЛ – интерлейкин
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ФДЭ4 – фосфодиэстераза 4
ФНО – фактор некроза опухоли
цАМФ – циклический аденозинмонофосфат
Термины и определенияАртрит – воспаление тканей сустава с обязательным вовлечением его синовиальной оболочки (синовит).
Генно-инженерные биологические препараты – группа лекарственных препаратов, полученных с помощью методов генной инженерии, обладающие иммуносупрессивным действием.
Дактилит – воспаление пальца, которое возникает в результате сочетания артрита и теносиновита.
Ремиссия псориатического артрита – это отсутствие любых клинических признаков воспаления структур костно-суставного аппарата (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит)
Сакроилиит – воспаление в илиосакральных (син. крестцово-подвздошных) сочленениях таза.
Спондилит – воспаление структур осевого скелета.
Тендинит – воспаление сухожилий разных локализаций, чаще всего сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп.
Теносиновит – воспаление сухожильных влагалищ разных локализаций, чаще всего сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп.
Тендинит/теносиновит – воспаление структур сухожильно-связочного аппарата
Энтезит – воспаление в точке прикрепления сухожилия к кости (энтезис).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Настоящие клинические рекомендации посвящены вопросам диагностики и терапии поражений опорно-двигательного аппарата при псориазе (L 40.0). По классификации МКБ 10 пересмотра, данные поражения могут быть закодированы как L40.5 – псориаз артропатический, так и M07.0–M07.3 Псориатические и энтеропатические артропатии. Для удобства изложения и восприятия текста разработчиками рекомендаций используется обобщающий термин – «псориатический артрит».
Псориатический артрит (псориаз артопатический) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдаться у больных с псориазом. При псориатическом артрите главным образом наблюдается воспаление периферических суставов (артрит), пальцев кистей и стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах – телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит) [1].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Этиология псориатического артрита неизвестна. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и псориатического артрита: более 40% больных псориатическим артритом имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Псориаз и псориатический артирт считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующими гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ)-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-1, ИЛ-1ß, ИЛ-6 и хемокинов [2].
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Псориатический артрит выявляется у 19,7% больных псориазом и у 24,6% – с умеренной и высокой тяжестью псориаза [3].
Псориатический артрит может развиться в любом возрасте, часто страдает трудоспособная часть населения.
Псориатический артрит может развиться в любом возрасте. У 70% больных псориаз появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% – одновременно, у 15–20% больных – псориатический артрит возникает до первых клинических проявлений псориаза [4]. Корреляция между тяжестью псориаза и псориатического артрита отсутствует, однако в когортных наблюдениях отмечена высокая частота случаев псориатического артрита у больных с распространенным псориазом [5]. При псориатическом артрите воспалительный процесс затрагивает не только скелетно-мышечные структуры (суставы, позвоночник, энтезы), но и кожу, ногти (псориаз), желудочно-кишечный тракт (воспалительные заболевания кишечника) и орган зрения (увеит, иридоциклит). В дополнение к этому пациенты с ПсА характеризуются более высоким риском развития ожирения, инсулин-резистентности, сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома, артериальной гипертонии, дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний, ряда нервно-психических расстройств и фибромиалгии по сравнению с общей популяцией [6].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемВсе варианты заболевания могут быть закодированы как L40.5 Псориаз артропатический. В тоже время кодировки в разделе M07* Псориатические и энтеропатические артропатии, уточняют формы заболевания:
M07.0 – Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия;
М07.1 – Мутилирующий артрит;
M07.2 – Псориатический спондилит;
M07.3 – Другие псориатические артропатии.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)В настоящее время выделяют 5 клинических форм псориатического артрита:
преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дистальная форма (L40.5, М07.0);
мутилирующий артрит (L40.5, М07.1);
псориатический спондилит (L40.5, М07.2);
асимметричный моно-олигоартрит (L40.5, М07.3);
симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма (L40.5, М07.3)
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические симптомы псориатического артрита с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дистальная форма, характеризуются классическим изолированным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп. Данная форма наблюдается у 5% больных псориатическим артритом. Вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах псориатического артрита. Асимметричный моно-олигоартрит встречается у большинства больных с псориатическим артритом (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4.
Симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма, наблюдается примерно у 15–20% пациентов с псориатическим артритом. Характеризуется вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов.
Псориатический спондилит характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при анкилозирующем спондилите, часто (примерно у 50%) сочетается с периферическим артритом, редко (2–4%) – наблюдают изолированный спондилит.
Мутилирующий артрит представляет собой редкую клиническую форму псориатического артрита. Наблюдается у 5% больных псориатическим артритом. Характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В тоже время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах псориатического артрита.
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики2.1 Жалобы и анамнезПациенты предъявляют жалобы на боль, припухлость суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых и тазобедренных, или равномерную припухлость всего пальца кистей и стоп. Одновременно могут наблюдаться боли в области пяток при ходьбе, в месте прикрепления ахилловых сухожилий, а также боль в любом отделе позвоночника, преимущественно в шейном или пояснично-крестцовом, которая возникает в ночное время, уменьшается после физических упражнений или приема нестероидных противовоспалительных препаратов, боль в грудной клетке при дыхании.
У большинства пациентов, которые предъявляют данные жалобы, имеется псориаз кожи и/или ногтей на момент осмотра либо семейный анамнез по псориазу. У части больных перечисленные жалобы возникли спонтанно, примерно у трети – после травмы, значительной физической или эмоциональной перегрузки. Необходимо отметить, что боль в позвоночнике у большинства больных может быть незамеченной в течение длительного времени.
2.2 Физикальное обследованиеПри физикальном обследовании обращают внимание на следующие признаки:
при периферическом артрите – боль, припухлость, ограничение подвижности суставов, артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.
при дактилите (син. – воспаление пальца) - боль, равномерная припухлость всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, характерная для псориатического артрита «сосискообразная» деформация пальца.
при энтезите – боль, иногда припухлостью в точках энтезов: верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости.
при спондилите – активное выявление воспалительной боли в позвоночнике с последующей оценкой его подвижности по перечисленным ниже тестам. Для выявления ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости используется модифицированный тест Шобера. Выполняется в положении пациента стоя прямо: по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Затем отмечается вторая точка на 10 см. выше первой. После чего просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колен, и в этом положении с помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки;
Для оценки подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости используется измерение бокового сгибания в этом отделе. У пациента, стоящего у стены с прижатыми к ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой ленты сначала определяется расстояние между кончиком среднего пальца руки и полом, затем пациентом выполняется наклон вбок и снова измеряется это расстояние. Оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см. Измерение проводится дважды для каждой из сторон. Записывается результат наилучшей попытки;
Для оценки степени выраженности шейного кифоза используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на обычном уровне. Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при этом голову назад. С помощью сантиметровой ленты измеряется расстояние от затылка до стены и козелка до стены. Измерение проводится дважды для расстояния затылок стена и для каждой из сторон при измерении расстояния козелок-стена. Записывается результат наилучшей попытки;
Для оценки степени выраженности подвижности в шейном отделе позвоночника измеряется ротация в шейном отделе позвоночника с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов;
Для оценки нарушений подвижности в тазобедренных суставах измеряется максимальное расстояние между медиальными лодыжками (в cм). Для этого, лежа на спине, больного просят максимально раздвинуть ноги и измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Нормой считается расстояние 100 см. и выше. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки;
- Экскурсия грудной клетки определяется как разница между ее окружностью при глубоком вдохе и полном выдохе на уровне 4-го межреберья. В норме она должна быть не менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки [7].
2.3 Лабораторные диагностические исследованияРекомендуется всем пациентам для оценки активности псориатического артрита общий (клинический) анализ крови [8].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не является чувствительным и/или специфичным методом диагностики, так как повышается у 50% больных, несмотря на высокую активность заболевания. Рекомендуется всем пациентам для оценки активности псориатического артрита исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [8].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови не является чувствительным и/или специфичным методом диагностики т.к. он повышается у 50% больных, несмотря на высокую активность заболевания. Тест на С-РБ выполняют высокочувствительным методом
Рекомендуется всем пациентам определение содержания ревматоидного фактора в крови [8].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Определение ревматоидного фактора IgM в крови пациентам с псориатическим артритом следует проводить нефелометрическим методом.
Рекомендуется пациентам с положительным результатом определения ревматоидного фактора в крови в целях дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови [9, 10].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Коментарии: При псориатическом артрите ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) могут выявляться в крови в низких титрах у 15–18,9% и у 0,9–2,9% пациентов соответственно. В случае их выявления, в высоких титрах, а также выявления других нехарактерных для псориатического артрита иммунологических отклонений (например, антинуклеарный фактор, анти-ДНК, анти-РНП, Scl-70, волчаночный антикоагулянт, антитела к бетта2 гликопротеиду и т.п.) следует проводить дифференциально-диагностический поиск для исключения ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии и др.).
Рекомендуется пациентам с псориатическим артритом с признаками спондилита определение антигена HLA-B27 [11, 12].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Предпочтительным является определение антигена HLA-B27 методом полимеразной цепной реакции с использованием крови как субстрата. HLA-B27 антиген выявляют у 40–50% больных ПсА. Исследование проводят однократно в течение всего срока болезни.
Рекомендуется пациентам с острым артритом коленных, 1-ых плюснефаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов для дифференциальной диагностики с подагрой анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня мочевой кислоты в крови [13].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: У пациентов с тяжелым псориазом, псориатическим артритом может наблюдаться вторичная гиперурикемия, которая не сопровождается острыми приступами подагры. Решение о характере гиперурикемии и/или наличии подагрического артрита принимает врач-ревматолог в зависимости от клинической ситуации [14, 15].
Рекомендуется пациентам с острым артритом коленного или 1-го плюсне-фалангового сустава...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Клинические рекомендации: Псориаз артропатический. Псориатический артрит

Скачать работу 'Псориаз артропатический. Псориатический артрит':

Похожие материалы: