История болезни: СНСА. Псориатический артрит, II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> СНСА. Псориатический артрит, II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия

История болезни: СНСА. Псориатический артрит, II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия

Окончательный диагноз: СНСА. Псориатический артрит, II степень, Rg ст.II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Сопутствующий диагноз:
СД 2 тип, компенсированный(диета);
МКБ: камни обеих почек. Хр. пиелонефрит;
ИБС: пост.форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;
ГБ III ст.,риск IV.Н IIа;
Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.

Дата добавления на сайт: 10 сентября 2024

Скачать работу 'СНСА. Псориатический артрит, II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия':

Паспортные данные
Фамилия:…
Имя:…
Отчество:…
Дата рождения (возраст): 21.06.1949г.(59 лет)
Пол: женский
Дата поступления в клинику:11.11.2008 года.
Место работы, должнось:11 ГБ, гардеробщица
Домашний адрес: …
Жалобы
Больная жалуется на:
1)постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении(наиболее интенсивные во 2-й половине ночи);
2)утреннюю скованность, длящуюся около 3-х часов;
3)припухлость околосуставных мягких тканей;
4)ограничение движений в суставах из-за болей;
5)боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;
6)псориатические высыпания на коже.
Anamnesis morbi
Считает себя заболевшей с 2000 года, когда впервые появились боли в коленных и их припухлость. В связи с этим обратилась в поликлинику по месту жительства, где осмотрена терапевтом и хирургом. Был поставлен диагноз: ДОА коленных суставов. Назначено соответствующее заболеванию лечение.
В 2001 году самочувствие ухудшилось, в связи с чем повторно обратилась в поликлинику к терапету, который направил её на консультацию к ревматологу. Он выставил диагноз: Псориатическая артропатия. Была пролечена стационарно. Позже появились боли в суставах кистей, лучезапястных и локтевых суставах. В этом же году освидетельствована МСЭК, установлена 3 группа инвалидности.
В 2002 году после очередной госпитализации в ревматологическое отделение назначен базис:метотрексат 10мг в неделю, принимает в данной дозе и в настоящее время. Со слов больной ревматолог пробывала увеличить дозу до 15мг в неделю, но из-за плохой перносимости дозу препарата было решено оставить прежнюю.
Последняя госпитализация в 2007 году с диагнозом: СНСА. Псориатическая артропатия, II степень, Rg ст.II,НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия. Пролечена, выписана с улучшением..
Последнее ухудшение самочувствия в конце октября, когда боли в суставах начали носить интенсивный характер, увеличилась продолжительность утренней скованности, максимальные дозы НПВС перестали приносить облегчение. Обратилась в поликлинику, откуда была направлена на госпитализацию с целью достижения клинической ремиссии.
Anamnesis vitae
Больная родилась в Алтайском крае. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больной удовлетворительные. Социально-бытовые условия, режим и качество пищи удовлетворительные.
Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает. В 1975 году проведена аппендэктомия. Травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.
Вредных привычек не имеет.
Лекарственная непереносимость: диклофенак, нимесулид, ибупрофен.
Гиненекологический анамнез: беременности-4, роды-2, аборты-2. Первая менструация наступила в 14 лет, в менопаузе с 50 лет.
Хронические заболевания:
-СД 2 тип, компенсированный (диета);
-МКБ: камни обеих почек. Хр.пиелонефрит;
-ИБС: пост.форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;
-ГБ III ст., риск IV.Н IIа;
-Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.
Status praesens
Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, поведение обычное. Эмоции сдержанны. Телосложение правильное, питание повышенное.
Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые. На коже псоритические высыпания. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отёков нет.
Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Органы дыхания: ЧД-17 в мин., ритм правильный, тип грудной. Носовое дыхание не затруднено.Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненная. Голос не изменен.Одышки нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки синхронно, без отставания. Межреберные промежутки не изменены, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание не изменено, резистентность - умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Органы кровообращения: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье по среднеключичной линии, ограниченный. Систолического, диастолического дрожания в области верхушки, на основании сердца нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: верхняя-III м/р справа, правая-IVм/р справа от грудины, левая-в Vм/р по среднеключичной линии.
При аускультации тоны сердца приглушены.Ритм неправильный. Экстрасистол нет. Шумы отсутствуют. ЧСС 72 уд/мин.
Пульс: частота 72 уд/мин., ритм неправильный, большого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. АД - 120/80 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено.
Органы пищеварения: Язык влажный, налётом не обложен. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Исследование живота:
Живот обычной формы, симметричен. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Венозных коллатералей нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно – ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражешко – Василенко патологии не выявлено.
При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом - отрицательные.
Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.
Селезёнка: Не пальпируется.
Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.
Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день, мочеиспускание свободное.
Нервная и эндокринная система: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что её окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
Костно-мышечная система: Ось позвоночника сохранена. Паравертебральные мышцы напряжены, болезненны в шейном и поясничном отделах позвоночника.Объем движений в 3-х плоскостях не ограничен.
Плечевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.
Локтевые суставы: болезненность при пальпации суставной щели, тугоподвижность справа.
Лучезапястные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.
Проксимальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов.
Дистальные межфаланговые суставы: болезненны при пальпации, припухлость околосуставных мягких тканей, деформированы за счет разнонаправленных вывихов. Ногтевые пластинки деформированы.
Коленные суставы: болезненность при пальпации суставной щели, припухлость околосуставных мягких тканей, ограничение движений в суставах.
Тазобедренные, голеностопные и др.суставы без изменений.
Мышцы развиты соответственно возрасту. Мышечный тонус без патологических изменеий.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на:
- боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;
- постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных);
- припухлость в области суставов;
- утреннюю скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.
Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в коленных суставов . Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Примерно через год появились боль, припухлость в суставах кистей, локтевых и плечевых суставах. В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.
По утрам больная ощущала скованность в суставах, ограничение их функции.В дальнейшем состяние больной продолжало ухудшаться.
А также опираясь на данные объективного обследования:
-псоритические высыпания на коже;
-псориаз ногтевых пластинок;
-поражение плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, коленных суставов;
-разнонаправленные подвывихи пальцев рук;
-параллелизм течения кожного и суставного синдромов, можно поставить предварительный диагноз: Псориатический артрит,II степень, НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия.
План обследования:
1) Общий анализ крови + формула
2) Общий анализ мочи
3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями,, АсАТ/АлАТ, креатинин)
4) Латекс-тест на ревматоидный фактор.
5)ЭКГ
6)Рентгенография кистей
Лабораторные исследования:
ОАК
Нв-129 г/л
Эритроциты-4,34*1012/л
Тромбоциты-238*109/л
Лейкоциты-4,4*109/л
Эозинофилы-0%
Нейтрофилы п/я- 1%
Нейтрофилы с/я-57%
Лимфоциты-37%
Моноциты-5%
СОЭ-16мм/ч
ОАМ
Цвет – соломенно-желтый
Реакция - кислая
Уд. Вес – 1005
Прозр. –прозрачная
Белок – не обнар.
Эпителиальные кл. ( плоские) – 1-3 в п/з
Лейкоциты –0-1
Эритроциты – 0-1 в п/з
Биохимический АК
Мочевина-5,4 ммоль/л
Билирубин общий-14,8 мкмоль/л
Непрямой-11,0мкмоль/л
Прямой-3,8 мкмоль/л
АсАТ/АлАТ-0,18/0,21 мкмоль/(мл*ч)
Креатинин-112 ммоль/л
Общий белок-73г/л
СРБ-7
Рентгенография кистей
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей. Уменьшение суставных щелей. Акроостеолиз.
Латекс-тест на ревматоидный фактор– « – »
ЭКГ
Мерцания предсердий. Нормосистолическая форма. ЧСС 60 уд. в мин.Вольтажные признаки ГЛЖ..Диффузные изменения в миокарде.
Дифференциальная диагностика
Псориатический артрит необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом.
Признак Псор.артрит Ревм.артрит
Утренняя скованность + +
Артрит суставов кистей Дист.межфаланговые Запястья,пястнофаланговые,
проксим.межфаланговые
Симметричность + +
Ревм.узелки - +
Ревм.фактор - +
Внесуст.проявл. - +
Артрит 3-х и более суставов + +
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб больной на:
- боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;
- постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных);
- припухлость в области суставов;
- утреннюю скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.
Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в коленных суставов . Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Примерно через год появились боль, припухлость в суставах кистей, локтевых и плечевых суставах. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться.
По утрам больная ощущала скованность в суставах, ограничение их функции. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться.
А также опираясь на данные объективного обследования:
-псоритические высыпания на коже;
-псориаз ногтевых пластинок;
-поражение плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, коленных суставов;
-разнонаправленные подвывихи пальцев рук;
-параллелизм течения кожного и суставного синдромов, мы выставили предварительный диагноз: Псориатический артрит,II степень, НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия.
Дополнительные методы обследования, а имеено:
-рентгенография кистей: мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей. Уменьшение суставных щелей. Акроостеолиз;
-латекс-тест на ревматоидный фактор– отрицательный,
позволяют нам выставить окончательный диагноз: СНСА. Псориатический артрит,II степень,Rg ст.II,НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия.
Сопутствующий диагноз:
СД 2 тип, компенсированный(диета);
МКБ: камни обеих почек. Хр. пиелонефрит;
ИБС: пост.форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;
ГБ III ст.,риск IV.Н IIа;
Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.
Лечение:
1)Курантил 25мг 3 раза в день
2)Мовалис 15мг 1 раз в день
3)Метотрексат 10 мг в сутки
4)Раствор:анальгин 50%-2,0
димедрол 1%-1,0
новокаин 0,25%-50,0
магния сульфат 25%-5,0
200,0 физ.р-ра
Вводить в/в капельно.
5)Физиолечение противопоказано.
Выписной эпикриз
Больная … находиась в Городской больнице №4 в ревматологическом отделении с 11 ноября по 28 ноября 2008 года с диагнозом: СНСА. Псориатический артрит, II степень,Rg ст.II,НФС I.Вульгарный псориаз, стационарная стадия.
За время нахождения в стационаре проведено исследование:
ОАК Нв-129 г/л,эритроциты-4,34*1012/л,тромбоциты-238*109/л,лейкоциты-4,4*109/л, эозинофилы-0%,нейтрофилы п/я- 1%,нейтрофилы с/я-57%,лимфоциты-37%,моноциты-5%,
СОЭ-16мм/ч.
ОАМ Цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, уд.вес – 1005,прозр.–прозрачная,
белок– не обнар.,эпит.кл. ( плоский – 1-3 в п/з,лейкоциты–0-1 в п/з,эритроциты– 0-1 в п/з.
Биохимический АК Мочевина-5,4ммоль/л,бил.общий-14,8 мкмоль/л,непрямой-11,0млмоль/л,
прямой-3,8мкмоль/л,АсАТ/АлАТ-0,18/0,21 мкмоль/(мл*ч),креатинин-112 ммоль/л,
общий белок-73г/л,СРБ-7.
Рентгенография кистей: мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей. Уменьшение суставных щелей. Акроостеолиз.
Латекс-тест на ревматоидный фактор– « – »
ЭКГ:мерцания предсердий. Нормосистолическая форма.ЧСС 60 уд. в мин.Вольтажные признаки ГЛЖ..Диффузные изменения в миокарде
Было проведено лечение:
1)Курантил 25мг 3 раза в день
2)Мовалис 15мг 1 раз в день
3)Метотрексат 10 мг в сутки
4)Раствор:анальгин 50%-2,0
димедрол 1%-1,0
новокаин 0,25%-50,0
магния сульфат 25%-5,0
200,0 физ.р-ра
Вводить в/в капельно
Больной была дана рекомендация: в дальнейшем продолжать лечение амбулаторно.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья - неблагоприятный, т.к. заболевание имеет хроническое и рецидивирующее течение. Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный, т.к. имеются отклонения в физической активности.
Дневник
13.11.08г.Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения не отмечает. Продолжают беспокоить интенсивные боли, скованность в суставах по утрам, атакже их припухлость.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 66 уд/мин.АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает тоже.
14.11.08г.Состояние больной удовлетворительное, без изменений. Боли продолжают беспокоить, скованность и припухлость сохраняются.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 69 уд/мин.АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает.
17.11.08г. Состояние больной удовлетворительное. Больная начала отмечать незначительные улучшения в состояния: снизилась интенсивность боли, уменьшилась продолжительность скованности в суставах по утрам.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 уд/мин.АД 135/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает.
19.11.08г. Состояние больной удовлетворительное. Больная отмечает улучшение состояния.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 63 уд/мин.АД 120/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул 1 раз в сутки.
Лечение получает.
21.11.08г. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. На фоне лечения положительная динамика: боли в покое купировались, при движении сохраняются в меньшей степени, припухлость околосуставных мягких тканей уменьшилась. Объем движений без динамики.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные.ЧСС 67 уд/мин.АД 120/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает.
25.11.08г. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. На фоне лечения положительная динамика: боли в покое купировались, при движении сохраняются в меньшей степени, припухлость околосуставных мягких тканей уменьшилась. Увеличился объем движений.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС 65 уд/мин.АД 120/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает.
26.11.08г. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. На фоне лечения положительная динамика: боли в покое и при движении купировались, припухлость околосуставных мягких тканей исчезла. Объем движений прежний.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС 71 уд/мин.АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Лечение получает.
28.11.08г. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. От лечения положительная динамика: исчезли боли в покое и при движении, а также припухлость околосуставных мягких тканей. Утренняя скованность уменьшилась до 30 мин.
Дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. ЧСС 68 уд/мин.АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Периферических отёков нет. Живот при пальпации мягкий,...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: СНСА. Псориатический артрит, II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия

Скачать работу 'СНСА. Псориатический артрит, II степень, Rg ст. II, НФС II. Вульгарный псориаз, стационарная стадия':

Похожие материалы: