История болезни: Гигантская соматоторопный гормон и пролактин-синтезирующая аденома гипофиза

Основной: Гигантская соматоторопный гормон и пролактин-синтезирующая аденома гипофиза.
Осложнения: Первичная атрофия зрительных нервов, левосторонний амавроз. Акромегалия.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, средней тяжести, фаза декомпенсации.

Дата добавления на сайт: 12 июня 2024

Скачать работу 'Гигантская соматоторопный гормон и пролактин-синтезирующая аденома гипофиза':

Фамилия: ******
Имя:********
Отчество: *******
Возраст: 58 года
Пол: женский
Семейное положение:
Образование:
Место работы: Пенсионер
Место жительства:
Дата поступления в клинику:
Дата курации:
Жалобы.
Больная предъявляет жалобы на:
Периодические головные боли в лобной области
Снижение остроты и сужение полей зрения на правый глаз, отсутствие зрения на левый глаз
Увеличение пальцев кистей и стоп, носа и ушных раковин в течении последних 14-15 лет
Постоянную сухость во рту
Кожный зуд
Слабость, утомляемость
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с1990-1991 лет, когда впервые окружающие отметили у нее изменение черт лица (увеличение носа и ушей), утолщение пальцев рук. По этому поводу к врачу не обращалась. В 1999 у пациентки появились сильная жажда, кожный зуд, слабость. Она обратилась в Летскую участковую больницу, где был диагностирован сахарный диабет второго типа и было назначено лечение глибенкламидом. Лечащим врачом было отмечено наличие симптомов акромегалии и предложено обследование в Диагностическом центре г. Сыктывкара, от которого больная отказалась.
В 2003 году произошла декомпенсация диабета и возникло состояние прекомы, больная была направлена на лечение в эндокринологическое отделение КРБ, где была диагностирована аденома гипофиза. По результатам обследования больная переведена на инсулин (протофан – 24 ед/сут, актрапид – 12 ед/сут). В этом же году пациентка впервые отметила у себя значительное снижение остроты зрения. 19 декабря 2004 больная поступила на плановое обследования для коррекции лечения в эндокринологическое отделение КРБ, откуда 17 января переведена в отделение нейрохирургии для оперативного лечения.
Анамнез жизни.
********** родилась 20 февраля 1946 в поселке Якунь-Ель Прилузского района Коми АССР первым ребенком в семье колхозников. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов, затем пошла работать приемщиком леса на лесосплавное предприятие, где работала до 1996 года.
Проживает в собственном доме п.Якунь-Ель. Дважды была замужем, второй муж умер 3 года назад. Имеет 2-х сыновей от первого брака, и одного от второго.
Особых пищевых привычек не имеет, Физическая активность снижена.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп,. Гемотрансфузии отрицает.
Гинекологический анамнез: Менархе в 12 лет. Цикл установился сразу. Mensis обильные, безболезненные. 8 беременностей: 3 закончились срочными родами, 5 абортов. Менопауза с 51 года.
Наследственность: сахарный диабет 2 типа у матери.
Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.
ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.
Общий осмотр
Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Походка не изменена, осанка – легкая сутулость.
Антропометрия: рост – 150 см, вес- 60кг Индекс Брока – 42,5 кг, индекс Кетле – 26,6 кг/м2. (избыточная масса тела), индекс Талия/Бедро – 0,89 (абдоминальный тип распределения подкожно-жировой клетчатки)
Кожные покровы физиологической окраски, сухие, тургор их снижен, высыпания отсутствуют, на коже голеней – множественные расчесы Волосы не изменены, ногти на пальцах рук – гладкие, «полированные». Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки –3-3,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями и околоушные лимфатические узлы справа и слева безболезненные, округлые, размером до 0,5 – 1,0 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями, количеством 6-7. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Голова округлой формы, выражение лица спокойное. По линии роста волос имеется заживший послеоперационный рубец Черты лица грубые, увеличены нос и ушные раковины. При осмотре шеи отмечается легкая пульсация сонных артерий, яремные вены не набухшие . Щитовидная железа пальпируется – уплотнения отсутствуют, размеры долей не превышают размеров дистальной фаланги пациентки. При осмотре верхних конечностей отмечается выраженное увеличение и утолщение пальцев кистей. При осмотре нижних конечностей – увеличение в размерах и утолщение пальцев стоп.(со слов больной за последние 10 лет перешла с 38 на 42 размер обуви). Суставы не изменены, пассивные и активные движения совершаются в них в полном объеме, мышечная система не изменена.
Осмотр по системам
Система дыхания.
Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1 см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 16 мин-1
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких
топографическая линия Правое легкое Левое легкое
окологрудиннаяПятое межреберье-
среднеключичная VI ребро -
передняя подмышечная VII ребро VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
паравертебральнаяОстистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
Вдох (см) Выдох (см) Сумма (см) Вдох (см) Выдох (см) Сумма (см)
Среднеключичная 2 2 4 - - -
Средняя подмышечная 3 2 5 3 2 5
Лопаточная 1 2 3 2 2 4
Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.
Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. Патологические шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 70 мин-1. Сосудистая стенка эластичная
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 120\70 mm Hg.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца – на 1 см кнутри от среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро
Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 3 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: граница сердца не изменена.
Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В положении стоя – выбухающий, в положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 8*7*7. (Вывод - не увеличена)
Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.
Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Неврологический статус.
Сознание ясное. Предъявляются жалобы на периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в лобной области, возникающие в различное время суток, не купирующиеся приемом анальгетиков, проходящие спонтанно, возникновение которых больная ни с чем не связывает.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ.
N.Olfactorius - Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
N.Opticus – Острота зрения O.D. – 0.05, O.S.- 1/∞. Наличие зрительных галлюцинаций, мелькания мушек – отрицает, отмечает сужение полей зрения. Пробу с делением полотенца выполнить не представляется возможным
Nn. Occulomotorii, trochlearis et abducens. – зрачки D=S, прямая реакция на свет отсутствует.содружественная - сохранена, проверить конвергенцию и аккомодацию не представляется возможным. Глазные щели одинаковой ширины. Имеется расходящееся косоглазие. Обьем движений глазных яблок проверить невозможно – больная с большим трудом видит молоточек, поля зрения сужены.
N. Trigeminus – Боли и парестезии в лице отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны, чувствительность лица сохранена и передних 2/3 языка сохранена. Жевательная мускулатура не изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.
N. Facialis – Наблюдается небольшая асимметрия лица слева, при наморщивании лба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия не усиливается.
Лагофтальм, симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкус не изменен. Гипераккузия отсутствует.
N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух не изменен, шум в ушах отсутствует.
N. glossopharingeus et Vagus – Голос не изменен, слова произносит нечетко – артикуляция затруднена из-за увеличенного языка, глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено, поперхивания отсутствуют. Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена. Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus не изменены.
N.Accessorius. – объем движений при вращении головы и пожатии плечами сохранен, сила сохранена. Атрофии трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не наблюдается. Кривошея отсутствует.
N. Hypoglossus – Язык по средней линии, увеличен, атрофия и фибриллярные подергивания в нем отсутствуют.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА
Активные движения. Объем движений головы сохранен, объем движения верхних и нижних конечностей: справа и слева - сохранен. Походка не изменена.
Сила мышц. В дистальных отделах верхних конечностей слева и справа 4-5 баллов. пробы Барре, «Будды», Мангацини - отрицательные.
Трофика мышц. Атрофии мышц рук и ног отсутствуют
Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.
Мышечный тонус – Тонус мышц сохранен, Периодические изменения тонуса отсутствуют.
Подергивания мышц. - отсутствуют
Гиперкинезы отсутствуют. Судорожные припадки и другие пароксизмальные двигательные синдромы отсутствуют
Координация движений – пальценосовую, указательную, коленно-пяточную пробы выполняет хорошо, диадохокинез сохранен, нистагм и скандированная речь отсутствуют. В позе Ромберга (простой и усложненной) устойчива. Симптом Стюарта – Холмса – отрицательный.
Синкинезии – физиологическая синкинезия при ходьбе.
РЕФЛЕКСЫ
Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса, трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловых сухожилий, медиоплантарные сохранены, D=S, расширение рефлексогенных зон отсутствует.
Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы торпидны с обеих сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).
Клонусы: клонусы стопы, кисти и надколенника не определяются.
Стопные патологические рефлексы. Экстензорные: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Пуссепа, Штрюмпеля – отрицательные. Флексорные: Жуковского, Бехтерева-1, Бехтерева-II, Россолимо- отрицательные.
Аддукторные и ротаторные рефлексы Раздольского и Платонова – отрицательные
Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа), назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна), хоботковый, ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи) рефлексы – отрицательны.
Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом .Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева – отрицательные.
Защитные рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа отрицательный. Симптом верхнего века отрицательный. Хватательные рефлексы (Янишевского) – отрицательные.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Жалобы на боли и парестезии отсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых отростков позвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.
Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепа отсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.
Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля, Даунборна, Лежара – отрицательные.
Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева Бонне, Вассермана, Дежерина, Сикара, Розе - отрицательные.
Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены, не изменены.
Сложные виды чувствительности: стереогноз, двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации – сохранены.
ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Интеллект: Внимание, память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления не изменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведение адекватное. Изменений характера больная и члены семьи не отмечают.
Эмоциональное состояние. Настроение ровное
Сон. Сон хороший, засыпает легко. Снохождение и сноговорение отсутствует.
Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь не изменена. Предъявляемые предметы узнает и называет.
Праксис. Сохранен. Письмо, чтение, счет сохранены. Гнозис сохранен. Схема тела сохранена
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, снижена температура стоп и кистей, повышенная сухость кожи Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизм красный.
ТАЗОВЫЕ ФУНКЦИИ
Со слов пациентки – контролирует.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови – уточнение общего состояния больного
Общий анализ мочи
Анализ мочи на микроальбуминурию (при отсутствии белка в ОАМ) и суточную протеинурию (при обнаружении белка в ОАМ).
Биохимический анализ крови ( Электролиты, Общий белок и его фракции, Креатинин, Мочевина, Липидный профиль)
Гликемический профиль
Определение фруктозамина либо HbA1c в крови (оценка степени компенсации диабета за последние 2 либо 3 месяца соответственно)
Определение гормонов гипофиза в крови – ТТГ, Пролактин, СТГ, ФСГ, АКТГ
МРТ головного мозга (селлярно-хиазмальной области)
ЭКГ – уточнение поражения миокарда.
УЗИ брюшной полости – поиск возможной спланхномегалии.
Осмотр больной окулистом (периметрия, выявление атрофии зрительных нервов, диабетической ретинопатии)
Результаты обследования.
ОАК от 26.02.05
Показатель Норма Размерность Значение Отклонение
Гемоглобин 120-140 г/литр 111 ↓
Эритроциты 3,7-4,7 * 1012/л 4,15 Цветовой показатель 0,85-1,05 - 0,9 Лейкоциты 6,0-9,0 * 109/л 7,0 палочкоядерные1-6 % 1 сегментоядерные 47-72 % 50 эозинофилы 0,5-5 11 ↑
базофилы 0-1 % 0 лимфоциты 19-37 % 34 моноциты 3-11 % 4 СОЭ 2-10 мм/час 27 ↑
Наблюдается легкая анемия, эозинофилия. Повышенная СОЭ может рассматриваться как вариант возрастной нормы
ОАМ от 05.02.05
Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение
цвет солом Солом-желтый прозрачность мутновмутновРеакция кислая нейтр*
Относительная плотность 1015-1030 г/л 1022 Белок (кач) - + ↑
Белок (колич) 0,01-0,03 г/л 0,03 ↑
Глюкоза (кач) - + ↑
Глюкоза (колич) 0 ммоль/л 43,0 ↑
Плоский эпителий 0-3 В п/зр3-4 ↑
Лейкоциты 0-5 В п/зр2-3 Гипостенурия и наличие белка в моче могут свидетельствовать о нарушении функции почек в результате диабета.
Проба Реберга – Клубочковая фильтрация – 167 мл/мин (↑)
Биохимия крови.
Фруктозамин (моча)- 659 - ↑
Показатель Норма Ед.измерения Результат Отклонение
Пролактин 0,4-10 нмоль/л 2024 ↑↑↑
ФСГ 4-30 МЕД/мл 0,3 ↓
β-липопротеиды 3500-5500 мг/л 5700 ↑
Триглицериды 0,62-2,96 ммоль/л 1,95 ↑
Гликемический профиль
время Глюкоза (ммоль/л)
8:00 7.0
12:00 8.9
17:00 10.5
21:00 10.1
ЭКГ: Заключение: Ритм синусовый. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
МРТ головного мозга. Заключение: Больших размеров аденома с выраженным интра- и супраселлярным ростом. Больной показано оперативное лечение по клиническим показаниям.
Осмотр окулиста:
ODOS
Расходящееся косоглазие 15-20о Зрачки D=S, фотореакции отсутствуют, содружественная сохранена. Гл.дно: диски зрительных нервов бледные, границы их четкие. Неравномерное сужение артерий различного калибра, больше слева.
Заключение: Атрофия зрительных нервов, амавроз слева.
Клинические и клинико-лабораторные симптомы
Ведущий синдром: синдром объемного образования в полости черепа
Симптомы:
Жалобы на периодические головные боли
Жалобы на снижение остроты и сужение полей зрения.
Атрофия зрительных нервов и амавроз на левый глаз по заключению окулиста.
Постепенное нарастание симптомов в течение нескольких лет
Патогенез данного синдрома связан с тем, что образование ,...

Похожие материалы:

История болезни: ИБС. Нестабильная стенокардия III-А класса по Браунвальду, средний риск. Аденома гипофиза. Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза. СН I стадии

История болезни: Аденома гипофиза

История болезни: Аденома гипофиза с артериальной гипертензией, ожирение III степени