История болезни: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение

Заключительный диагноз:
 основной: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение;
 осложнения основного заболевания: Диабетическая микро-макроангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы;

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Сахарный диабет I тип, тяжелое течение':

1. Общие сведения
ФИО: _____________
Время поступления в стационар: 21.03.2013 г. 11.10
Время выписки: продолжает лечение.
Возраст: 49 лет (03.06.1964 г.р.).
Пол: мужской.
Профессия и место работы: водитель.
Постоянное место жительства: __________________
Поступил в плановом порядке.
Диагноз при направлении: Сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы.
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена V пальца левой стопы.
Клинический диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение. Диабетическая микро-макроангиопатия нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Гангрена левой стопы.
Заключительный диагноз:
основной: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение;
осложнения основного заболевания: Диабетическая микро-макроангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы;
Дата проведения и вид операции: 29.03.2013 г. - экзартикуляция V пальца левой стопы (местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml
Послеоперационные осложнения: отсутствуют.
Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.
2. Жалобы
Жалобы на интенсивные боли в левой в области левой стопы, отек и гиперемию левой стопы, некроз V пальца левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке.
3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Сахарным диабетом болен с 1996 г., дважды проходил обследование и лечение в эндокринологическом отделении __________, где был выставлен диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение. Получает инсулинотерапию по назначенной схеме. С января 2001 г. отмечает ознобление нижних конечностей, затем присоединились чувство покалывания и боль в области левой стопы; онемение V пальца левой стопы. За медицинской помощью не обращался. Впоследствии палец почернел, левая стопа отекла, появились гиперемия и интенсивные боли в области левой стопы
4. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Профессиональные вредности в анамнезе отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, сахарный диабет (с 1996 г.), Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.
5. Данные объективного обследования больного (Status praesens)
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, пониженной влажности, тургор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Перкуторный звук ясный легочный. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям.
Границы нижнего края легких
линия справа слева
Парастернальная 6 ребро -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9ребро
Лопаточная 10 ребро 10ребро
Околопозвоночная 11 ребро 11ребро
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая по среднеключичной линии.
верхняя на уровне хряща 4 ребра.
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС- 67 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Система органов пищеварения: язык суховат, слегка обложен белым налетом. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 9 см.
По срединной линии 8 см.
По левому краю реберной дуги 7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Status localis: V палец левой стопы черного цвета. Отмечаются отек и гиперемия левой стопы до Шопарова сустава. Мышцы голени атрофичны, отмечаются гиперкератоз и индурация кожи голени и стопы, тургор и эластичность снижены. Ногти тусклые, ломкие. При пальпации стопы отмечается резкая болезненность. Левая нижняя конечность ниже коленного сустава холодная на ощупь. Пульсация тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии не определяется, подколенной - резко ослаблена, бедренной артерии - удовлетворительная. Чувствительность в дистальных отделах левой нижней конечности снижена.
6. Предварительный диагноз
Сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена V пальца левой стопы.
7. План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на RW
Анализ кала на яйца глист
Анализ крови на сахар
ЭКГ
Определение времени свертываемости крови и кровоточивости
Определение группы крови и резус-фактора
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, фибриноген.
Флюорограмма органов грудной клетки
Реовазография
Консультация эндокринолога
Консультация терапевта
Консультация окулиста
8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
и консультаций
► Общий анализ крови (от 21.03.2013):
Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;
СОЭ - 25 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 15,3*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: неспецифические признаки воспалительного процесса и/или интоксикации.
► Общий анализ крови (от 23.03.2013):
Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;
СОЭ - 20 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 13,8*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: сохраняются неспецифические признаки воспалительного процесса и/или интоксикации. Динамика положительная.
► Общий анализ крови (от 26.03.2013):
Гемоглобин (Hb) - 119 г/л;
СОЭ - 19 мм/ч;
Эритроциты - 4,3*1012 /л;
Лейкоциты - 13,5*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 210*109 /л.
Заключение: сохраняются неспецифические признаки воспалительного процесса и/или интоксикации. Динамика положительная.
► Общий анализ мочи (от 21.03.2013):
Цвет - желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1023 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
► Общий анализ мочи (от 23.03.2013):
Цвет - желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1019 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 2-3 в п/з;
Эритроциты - 0-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
► Общий анализ мочи (от 26.03.2013):
Цвет - желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1018 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - следы;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 2-3 в п/з;
Эритроциты - 2-3 в п/з;
Заключение: незначительная протеинурия, эритроцитурия.
► Анализ крови на сахар (от 21.03.2013):
сахар крови - 8,6 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара крови повышен.
► Анализ крови на сахар (от 26.03.2013):
сахар крови - 8,9 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара крови повышен.
► Анализ крови на RW (от 21.03.2013):
RW № 658 - отрицательный.
► Анализ кала на яйца глист (от 21.03.2013):
Яйца глист не обнаружены.
► Биохимический анализ крови (от 21.03.2013):
общий белок - 69 г/л;
альбумины - 60 %;
глобулины - 40 %:
альфа1 - 3 %;
альфа2 - 10 %;
бета - 12 %;
гамма - 15 %;
А/Г > 1;
фибриноген - 2,3 г/л;
холестерин - 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 39 УЕ;
СРБ - отр;
серомукоид - 0,21;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
► ЭКГ (от 21.03.2013):
Заключение: ритм синусовый, 67 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 21.03.2013):
время свертывания крови - 6 мин;
кровоточивость - 2 мин.
► Флюорограмма органов грудной клетки (от 21.03.2013):
Заключение: изменения в пределах возрастных.
► Консультация терапевта (от 21.03.2013 г.):
Рекомендовано:
1. Консультация эндокринолога.
2. Консультация окулиста.
► Исследование глазного дна (от 21.03.2013 г.):
Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.
► Консультация эндокринолога (от 21.03.2013 г.):
Заключение: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение, фаза компенсации. Диабетическая микро-макроангиопатия. Полинейропатия. Ретинопатия.
Рекомендовано:
Диета: Назначить в соответствии с глюкозурическим профилем. Ограничить продукты с высоким содержанием сахаров и жиров. Предпочтение отдавать высоковитаминизированной пище (овощи, фрукты и т.п.), содержащей грубоволокнистую клетчатку, с высоким содержанием полноценного белка. Соотношение - 60% углеводов, 24% жиров, 16% белка. Вместо сахара можно употреблять сорбит (20-30 г/сут), ксилит (15-20 г/сут).
Компенсация недостатка инсулина:
Rp.: Actrapidi MC 10 ml (40 ЕD/ml)
D.t.d. N.1
S. П/к в 6 часов - 12 ЕД.
в 13 часов - 10 ЕД.
в 20 часов - 10 ЕД.
Сахароснижающие средства:
Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 N.120
D.S. Внутрь в начале лечения 0,015-0,2 в сутки на 2 приема,
и 0,005-0,01 в сутки при длительном лечении под контролем
уровня глюкозы в крови.
9. Обоснование диагноза
Диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение. Диабетическая микро-макроангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больного на интенсивные боли в левой в области левой стопы, отек и гиперемию левой стопы, некроз V пальца левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке.
2) Анамнеза заболевания: сахарным диабетом болен с 1996 г., дважды проходил обследование и лечение в эндокринологическом отделении ВОКБ, где был выставлен диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение. Получает инсулинотерапию по назначенной схеме. С января 2001 г. отмечает ознобление нижних конечностей, затем присоединились чувство покалывания и боль в области левой стопы; онемение V пальца левой стопы. За медицинской помощью не обращался. Впоследствии палец почернел, левая стопа отекла, появились гиперемия и интенсивные боли в области левой стопы.
3) Анамнеза жизни: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, сахарный диабет (с 1996 г.). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.
4) Данных объективного обследования: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы чистые, пониженной влажности, тургор и эластичность снижены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 19 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность снижена. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторный звук: ясный легочный. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония симметрична. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. ЧСС- 67 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Status localis: V палец левой стопы черного цвета. Отмечаются отек и гиперемия левой стопы до Шопарова сустава. Мышцы голени атрофичны, отмечаются гиперкератоз и индурация кожи голени и стопы, тургор и эластичность снижены. Ногти тусклые, ломкие. При пальпации стопы отмечается резкая болезненность. Левая нижняя конечность ниже коленного сустава холодная на ощупь. Пульсация тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии не определяется, подколенной - резко ослаблена, бедренной артерии - удовлетворительная. Чувствительность в дистальных отделах левой нижней конечности снижена.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ...

Похожие материалы:

История болезни: Сахарный диабет Ι тип тяжелое течение, субкомпенсация

История болезни: Сахарный диабет 1 типа. Тяжелое течение в стадии декомпенсации

История болезни: Сахарный диабет I тип, тяжелая форма, стадия декомпенсации

История болезни: Сахарный диабет 1 типа. Инсулинопотребный. Тяжелое течение, декомпенсированный

История болезни: Декомпенсированный сахарный диабет I типа, тяжелая стадия, лабильное течение. Синдром Мориака