История болезни: СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Эндокринология >> СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация

История болезни: СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация

Диагноз клинический:
Основной: СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация.
Осложнения: Диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма. Диабетическая препролиферативная ангиоретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия верхних и нижних конечностей. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии без нарушения азотовыделительной функции почек.

Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024

Скачать работу 'СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация':

Общие сведения о больном:
ФИО:
Дата рождения:
Национальность:
Образование:
Место работы: инвалид II группы по общему заболеванию
Профессия:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 19.12.03 г.
Дата начала курации: 26.12.03 г.
Дата окончания курации: 31.12.03 г.
Диагноз при поступлении: СД 1 типа
Диагноз предварительный:
Основной: СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация.
Осложнения: Диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма. Диабетическая препролиферативная ангиоретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия верхних и нижних конечностей.
Диагноз клинический:
Основной: СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация.
Осложнения: Диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма. Диабетическая препролиферативная ангиоретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия верхних и нижних конечностей. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии без нарушения азотовыделительной функции почек.
Жалобы:
Жалобы при поступлении:
Основные:
-на сухость во рту,
-учащенное мочеиспускание,
-никтурию,
-сухость кожных покровов,
-жажду,
-онемение кистей,
-судороги в нижних конечностях,
-ухудшение зрения;
Дополнительные:
-тенденция к снижению АД до 80/50 мм. рт. ст.
-периодические колющие боли в области сердца.
-головные боли (тяжесть в левой половине головы).
Жалобы на день курации:
-сухость во рту,
-сухость кожных покровов,
-жажду,
-головные боли (тяжесть в левой половине головы).
История настоящего заболевания – Anamnesis morbi:
Больной считает себя в течение 16 лет (с 1986 г.) В возрасте 25 лет заболела остро, в очень тяжелом состоянии (коматозном?) была доставлена в ЦРБ, где при обследовании был выявлен декомпенсированный сахарный диабет 1 типа. Сахар крови и мочи, ацетон на момент первичного обследования не помнит. Для дальнейшего лечения и обследования была направлена в ОКБ №1, где диагноз подтвердился, и была подобрана доза инсулина. С тех пор постоянно получает инсулин, в настоящее время в дозе : утром - 10 ед хумулина НПХ + 10 ед актропида НМ; в ужин -10 ед актропида , в 21 час – 10 ед хумулина НПХ. Последний сахар крови от 15.12 03 – 17 ммоль/л. Коматозные, гипогликемические состояния в последующем отрицает. Последнее стационарное лечение в ЭО №2 УОКБ в марте 2003 г., выписана с улучшением. В настоящее время сахар крови колеблется от 16 ммоль/л до 7,0 ммоль/л на вышеуказанной дозе сахароснижающих препаратов (инсулина). Поздние осложнения СД: диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма; диабетическая препролиферативная ангиоретинопатия обоих глаз; диабетическая ангиопатия верхних и нижних конечностей; диабетическая нефропатия в стадии протеинурии без нарушения азотовыделительной функции почек. Настоящее ухудшение около 2-х недель, когда усилились боли в кистях рук, головные боли (декомпенсация СД), в связи с чем вновь госпитализирована для обследования и лечения в ЭО №2 УОКБ.
Рост 160 см, вес- 66,5 кг. Теоретический вес по формуле Брока 60 кг, индекс массы тела 25,9 кг/м*2 (66,5/1,6*1,6=25,9). Пульс 68 уд/мин.
Перенесенные ранее заболевания, ранения, травматические повреждения, контузии и операции: страдает хр. железодефицитной анемией, в связи с чем периодически принимает сорбифер - дурулес. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Анамнез жизни – Anamnesis vitae:
Родилась в с Бахтеевка Старокулаткинского района, в срок, от 1-й беременности. Возраст отца при рождении ребенка - 25 лет, матери - 22 года. Вскармливалась грудью. С 7 лет пошла в школу, окончила 10 классов. Работать начала с 18 лет швеей (окончила курсы кройки и шитья) в р. п. Старая Кулатка. Живет в частном доме с мужем и детьми. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное, обильное, но с 1986 г. соблюдает диету (не ест жирное, жареное, дрожжевое, бисквитное тесто, сладкое), ест понемногу. Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет (менструации с 13 лет). Вышла замуж в 24 года, имеет 2-х детей: сына 18 лет и дочь 12 лет.
Бытовой анамнез: Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) отрицает.
Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, онкологические заболевания) отрицает.
Семейный анамнез и наследственность: у брата СД.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не был.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий, парентеральных вмешательств и операций не было.
Аллергологический анамнез: повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больная не отмечает.
Экспертный анамнез: инвалид 2 группы по СД, бессрочно, за последние 12 месяцев на больничном листе была 38 дней.

Данные физических методов обследования – status praesens
1)Наружный осмотр:
общее состояние относительно удовлетворительное,
положение активное; сознание ясное.
телосложение правильное, нормостенический тип конституции; рост - 160 см., вес - 66.5 кг., вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту
кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи достаточная, пульсация тыльных артерий стоп снижена.
температура тела нормальная.
подкожно-жировая клетчатка развита умеренно,
периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, не пальпируются;
общее развитие мышечной системы удовлетворительное, тонус мышц одинаковый с обеих сторон, мышечная сила удовлетворительная;
костная система без патологии, при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформации не наблюдаются;
суставы внешне не изменены, безболезненные при пальпации и движениях, активные и пассивные движения не ограничены,
Щитовидная железа не увеличена, симптом Мари - отрицательный, глазные симптомы – отрицательные.
2) Система органов дыхания:
осмотр: носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Дыхание ритмичное, частота дыхания - 16 в минуту. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
перкуторно над лёгкими легочный звук, бронхофония и голосовое дрожание не изменены
при аускультации над легкими везикулярное дыхание, хрипы не слышны.
3)Система органов кровообращения:
Перкуторно конфигурация сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации- тоны сердца ясные, шумы не выслушиваются, сокращения ритмичные, частота сердечных сокращений 70 в 1 минуту. АД на левой плечевой артерии 100/60, на правой – 100/60 мм. рт. ст.
4) Система органов пищеварения и гепатолиенальная система:
Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Язык чистый, влажный. Запаха ацетона изо рта нет. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Стул не нарушен.
5) Система органов мочеотделения:
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
6) Нервная система:
Сознание ясное. Резкое снижение зрения обоими глазами, снижение работоспособности, памяти, частая бессонница ночью, сонливость днем, головные боли (тяжесть) в левой половине головы. Болевые точки по ходу позвоночника (шейного отдела).
7) Эндокринная система:
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется, признаки тиреотоксикоза или гипотиреоза отсутствуют. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Рост 160 см, вес- 66,5 кг. Теоретический вес по формуле Брока 60 кг, индекс массы тела 25,9 кг/м*2 (66,5/1,6*1,6=25,9).
Обоснование диагноза:
В пользу диагноза: Сахарный диабет 1 типа в стадии декомпенсации, — свидельствуют:
-жалобы больной: усиленная жажда и аппетит, уменьшение веса тела и снижение работоспособности, кожный зуд, сухость во рту;
-данные лабораторных исследований (увеличение сахара в крови выше нормы, сахар в моче)
Осложнения СД типа 1: Диабетическая дистальная полинейропатия, смешанная форма. Диабетическая препролиферативная ангиоретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия верхних и нижних конечностей. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии без нарушения азотовыделительной функции почек
- поставлены на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (консультации невропатолога и окулиста, анализа мочи на протеинурию, РЭГ), данных анамнеза и жалоб больной (на ухудшение зрения, боли в верхних и нижних конечностях)
В пользу диагноза: Остеохондроз шейного отдела позвоночника - свидетельствуют:
-данные анамнеза;
- жалобы больной (боли в шейной областях, усиливающиеся при движении, охлаждении, физической нагрузке, ощущение немения в ногах, шее, ограничение движений в позвоночнике, напряжение и боли в мышцах данных областей);
- данные осмотра (определение болевых точек по ходу позвоночника, болезненность мышц при пальпации).
План обследования и его обоснование:
Основные исследования:
ОАК (в динамике)
ОАМ
Кровь на ЭДС
Кровь на сахар и ацетон
Сахар крови в 7.00, 13.00, 18.00, 21.00 ч.
Гликемический профиль
Дополнительные исследования:
Биохимия крови-АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин, общий белок, сывороточное железо.
Методы инструментальной диагностики:
ЭКГ
Контроль АД (утром, вечером)
РЭГ сосудов верхних конечностей
Суточная протеинурия
Консультация офтальмолога (глазное дно, внутриглазное давление)
Консультация невропатолога
Сывороточное железо
На основании данных методов исследования предполагается подтвердить уже существующие заболевания и выявить ранее не диагностируемые заболевания.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Таблица №1.
ОАК
ПОКАЗАТЕЛИ 22.12.2003г. 26.12.2003г. Норма Интерпретация
Эритроциты 1.0*1012 /л. 3.0*1012 /л. 4,0-5,0*1012 /л. N
СОЭ 38 мм/ч 40 мм/ч 1-10 мм/ч >N
Заключение: гипохромия метамиелоцитов, анемия.
Таблица №2.
ОАМ
Показатели 20.12.2003г. Интерпретация
Количество 70,0 N
Удельный вес 1024 N
Цвет Светло-желтый N
Прозрачность Слегка мутная >N
Белок 0.4 г/л >N
Эпителий 0-1-2 N
Слизь + >N
Лейкоциты 8-12 >N
Заключение: протеинурия
ЭДС от 24.12.2003г. – отрицательно.
Биохимия крови от 28.11.2003г.:
Таблица №3
Показатель У больного Норма Интерпретация
АСТ 0,37 мкмоль/л 0,1-0,45 мкмоль/л N
АЛТ 0,26 мкмоль/л 0,1-0,68 мкмоль/л N
Мочевина 6.4ммоль/л 2,5-8,3 ммоль/л N
Креатинин 57 мкмоль/л 40-130 ммоль/л N
Холестерин 5,67 ммоль/л 3,64-5,2 ммоль/л N
Железо 3,4 мкмоль/л 10.7-21.5 мкмоль/л <N
Общий билирубин 8,3 мкмоль/л 1,71-21,34 мкмоль/л N
Общий белок 70.2 г/л 65-85 г/л N
Заключение: анемия.
Динамика сахара крови (в ммоль/л):
8.00 13.00 18.00 23.00
20.12 13,2 9,6 12,5 15,6
23.12. 10,0 7,6 15,0 11,7
24.12. 9,7 8,3 9,7 7,3
25.12 7,0 7,2 12,4 9,6
26.12 8,5 7,5 11,7 8,1
27.12. 9,3 8,1 12,6 7,6
29.12 7,0 7,8 9,4 7,3
30.12. 7,3 7,6 9,2 7,4
Моча на суточную протеинурию от 25.12.2003 г.:
Диурез 1,5 л;
Белок в 1 л мочи 0,32 г/л;
Суточное кол-во белка 0,48 г/л.
Проба Нечипоренко от 20.12.2003 г.:
Кол-во лейкоцитов 70,0 *10*6/л
Кол-во эритроцитов 5,0*10*6/л
Проба Нечипоренко от 26.12.2003 г.:
Кол-во лейкоцитов 107 *10*6/л
Кол-во эритроцитов 4*10*6/л
Моча на сахар и ацетон от 20.12.2003 г.:
Ацетон отр.
Сахар 0,79%
ЭКГ от 22.12.2003г.
Заключение: синусовый ритм, нормосистолия, ЧСС 68 в мин., срединное положение ЭОС. Диффузные нарушения процесса реполяризации миокарда.
РЭГ верхних конечностей предплечье-кисть от 22.12.2003г.
Заключение:
-правое предплечье - пульсовое кровенаполнение в норме, тонус артерий крупного калибра в норме, тонус артерий мелкого и среднего калибра умеренно снижен (25,8%), эластические свойства артерий незначительно повышены (18,7%), венозный отток затруднен (67,8%).
- левое предплечье - пульсовое кровенаполнение незначительно снижено (19,9%), тонус артерий крупного калибра в норме, тонус артерий мелкого и среднего калибра резко снижен (90,6%), эластические свойства артерий незначительно снижены (180,9%), венозный отток значительно затруднен (248,8%).
-правая кисть - пульсовое кровенаполнение незначительно снижено (16,1%), тонус артерий крупного калибра незначительно снижен (18%), тонус артерий мелкого и среднего калибра умеренно снижен (49,1%), эластические свойства артерий умеренно повышены (20,3%), венозный отток не изменен (0,7%).
- левая кисть - пульсовое кровенаполнение умеренно снижено (40,7%), тонус артерий крупного калибра умеренно снижен (40,9%), тонус артерий мелкого и среднего калибра значительно снижен (93, 5%), эластические свойства артерий значительно снижены (106,2%), венозный отток значительно затруднен (153,9%).
Рентгенография позвоночника от 25.12.2003 г.: округлое сужение С4-С6, снизу субхондральные пластинки, заострение углов, грыжи Шморля. Заключение: остеохондроз С3-С7.
Консультации специалистов:
Невропатолог от 24.12.2003г.: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, цервикокраниалгия слева. Диабетическая дистальная полинейропатия смешанного типа. Рекомендовано: рентгенография грудного и шейного отделов в 2-х проекциях. В лечении: ортофен 3,0 в/м, вит В12 1000 ЕД в/м, препараты никотиновой кислоты; физиолечение, ЛФК, массаж.
Окулист от 26.12.2003г.: ДЗН бледно-желтого цвета, контуры четкие. Сосуды извиты, микрокровоизлияния, микроаневризмы слева, очаги желтого цвета. ОД/OS = 1,0-0,9. Заключение: диабетическая препролиферативная ангиоретинопатия..

План лечения и его обоснование:
1)Режим постельный
2)Стол № 9
3)Патогенетическая терапия:
Инсулинотерапия: утром –п/к 10 ед хумулина НПХ + 10 ед хумулина Р; в ужин -10 ед хумулина Р, в 21 час – 10 ед хумулина НПХ.
4) Симптоматическая терапия:
- Противовоспалительная и обезболивающая терапия (при ОХ):
Sol. Ortopheni 3.0 ml в/м 1 раз в день на ночь (3-4 недели)
- Общеукрепляющая терапия:
витамин В6 5% по 1,0 в/м №10;
трентал по 5,0 на 200 мл физраствора в/в кап..
-При головной боли
дротаверина гидрохлорид по 1 таб.
-Антианемический препарат:
Сорбифер-дурулес по 1 таб. 2 раза в день
5)Физиотерапевтическое лечение и ЛФК:
ЛФК в палате (2-3 недели) (при ОХ)
Массаж шейного отдела позвоночника
6)Санаторно-курортное лечение
Прогноз:
Прогноз для выздоровления: неблагоприятный; соответствующее лечение может привести к длительной стабилизации процесса.
Прогноз для трудоспособности: ограничена или утрачена, больной нуждается в уходе.
Прогноз для жизни: благоприятный - при неосложненном течении и адекватной терапии больные длительно сохраняют жизнедеятельность.
Дневники:
26.12.2003г. Общее состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость, умеренную сухость во рту, головную боль. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18. АД – 120/80. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 68. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание безболезненное. Ps 66 в мин. ; t°C - 36,6 ; диурез 1,5 л. Сахар крови 13,2-9,6-15,6 мл/л. Лечение проводится без изменений. Рекомендовано: лазерокоагуляция сетчатки (на 23.01.2004 г.)
27.12.2003г. Незначительное улучшение самочувствия, общее состояние относительно удовлетворительное, жалобы на общую слабость, умеренную жажду и сухость во рту. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18. АД – 105/70. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 62. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание безболезненное. Ps 66 в мин. ; t°C - 36,6 ; диурез 1,5 л. Сахар крови 10,0-7,6-15,0-11,7-6,9 мл/л. Лечение проводится без изменений.

29.12.2003г. Больная отмечает улучшение самочувствия, головных болей нет, общая слабость, сухость во рту и жажда не отмечаются. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18. АД – 105/70. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 65. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание безболезненное. Ps 66 в мин.; t°C - 36,6; диурез 1,3 л. Сахар крови 7,0-9,7-7,3 мл/л. Лечение проводится без изменений, осложнений нет.
30.12.2003г. Больная отмечает улучшение самочувствия, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18. АД – 110/80. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 68. Живот мягкий, безболезненный, стул оформлен. Печень по краю реберной дуги, мочеиспускание безболезненное. Ps 68 уд./мин. ;t°C - 36,6 ; диурез 1,5 л. Сахар крови 7,3-7,6-9,2-7,4 мл/л. Лечение проводится без изменений, осложнений нет.

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация

Скачать работу 'СД типа 1, тяжелое течение, декомпенсация':

Похожие материалы: