История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких двухстороний, верхнее- долевой, в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ+ скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Фтизиатрия >> Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких двухстороний, верхнее- долевой, в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ+

История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких двухстороний, верхнее- долевой, в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ+

Клинический диагноз:
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких двухстороний, верхнее- долевой, в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ+. IА.

Дата добавления на сайт: 21 июня 2024

Скачать работу 'Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких двухстороний, верхнее- долевой, в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ+':

1. Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 45 лет
Место жительства:
Место работы, должность: не работает
Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких двухстороний, верхнее- долевой, в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ+.IА.

2. Жалобы
На момент поступления в стационар пациент предъявлял жалобы на общую слабость, кровохарканье, кашель, одышку, снижение аппетита, похудание. .

3. Эпидемиологический анамнез
Контакт с больными туберкулёзом отрицает. Эпидемиологическая группа- IА.
4. Анамнез заболевания
Ранее туберкулезом не болел. Флюорографию проходил не регулярно. Дату предыдущей флюорографии не помнит, результатов не сохранилось.
17.01.08 был госпитализирован в ГБ№9 , с жалобами на кровохарканье, повышение температуры тела, кашель, общую слабость. При обследовании были выявлены изменения в легких. В стационаре проводилась антипневманическая терапия (препарат не помнит), переливалась свежезамороженная плазма. На фоне проводимого лечения общее состояние улучшилось. Выписан с улучшением общего состояния, кровохарканье прекратилось, но на рентгенограмме положительной динамики не отмечалось, направлен на консультацию к фтизиатру 28.01.08 в ПТД № 4, для уточнения диагноза и дальнейшего лечения.
Проба Манту – папула 14мм., при микроскопии в мокроте МБТ- не выявлена. Общий анализ крови гемоглобин 132 г/л, СОЭ 54мм/ч, лейкоциты 9,8 *109/л. 4.02.08 Рентгенография легких-Заключение: Фиброзно кавернозный туберкулез легких. На основании проведенных исследований выставлен диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулёз провостороний, верхнее- долевой, в фазе инфильтрации. МКБ «-».
Больной назначена противотуберкулезная терапия по I режиму (пиразинамид, изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин).Больной поставлен на учет в ДО №3 (Диспансерная группа 1 А). Были назначена химиотерапия по режиму I, препараты не принимал. 2.03.08 обратился в ПТД №2, с жалобами на кровахарканье, общую слабость, был осмотрен фтизиатром, после чего был доставлен бригадой скорой помощи в ОПТД. Где проходит лечение по сей день.
5. Анамнез жизни
Родился в Омске доношенным ребенком от здоровых родителей. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее, работал долгое время разнорабочим на стройке. Проходил службу в армии. Судимостей не было. Женат, имеет сына 22 лет (живет отдельно).
Травм, операций не было. Хронические интоксикации алкоголем, наркотиками отрицает. Курит с 16 лет по 1 пачке в день. Вирусный гепатит, венерические заболевания, беспорядочные половые связи отрицает. Проживает в частном доме. Аллергический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена.
6. Данные объективного обследования
Состояние средней тяжести, сознание ясное, поведение обычное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, масса тела пониженная (кахексия), нормостенический тип конституции. Температура 36,6*С. Метрический возраст соответствует биологическому, признаки инфантилизма или преждевременного старения отсутствуют. Походка бодрая, осанка прямая, выражение лица спокойное, голос громкий, речь правильная.
Кожные покровы бледные, очагов изменения пигментации, высыпаний, расчесов нет, умеренно влажная, тургор не снижен. Видимые слизистые бледные, чистые. Ногти бледные, гладкой поверхности, форма их не изменена.
Подкожный жировой слой развит очень слабо, распределен равномерно. Болезненности, опухолевых образований, гематом, гнойников не выявлено. Отеков на лице, пояснице, нижних конечностях нет.
Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними не изменена, рубцы, свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы, овальной формы, диаметром до 4-5 мм, с гладкой поверхностью, эластичные, подвижные, безболезненные. Шейные, подмышечные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты хорошо (нормотрофичны), симметрично. При пальпации мышцы безболезненны, тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.
При осмотре деформаций, искривлений костей не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет, размягчения и болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается.
Величина и форма суставов не изменена, кожа над суставами обычной окраски, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.
Видимого увеличения щитовидной железы нет.
Органы дыхания:
Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Болезненности при нагрузке на позвоночник нет. Лопатки отстают от грудной клетки. Тип дыхания смешанный, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Отмечается западение над-, подключичных ямок (справа больше), Глубина дыхания средняя. Ритм правильный, ЧДД = 20 в минуту. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха правильное.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, умеренной силы, в верхних отделах ослаблено.
При сравнительной перкуссии в верхних отделах лёгких притупление, укорочение перкуторного звука, над остальной поверхностью легких определяется одинаковый легочный звук. При топографической перкуссии верхушки легких спереди находятся: справа – на 3 см, слева – на 4 см выше ключиц. Нижние границы легких: справа по срединно-ключичной линии – 6 ребро, по средней аксиллярной линии – 8 ребро, по лопаточной – 10 ребро. Подвижность нижнего края легких по лопаточным линиям справа – 8 см, слева-6 см.
При аускультации легких определяется жёсткое дыхание, ослабленное, рассеянные сухие и влажные хрипы. Верхних отделах справа дыхание бронхиальное. Шум трения плевры не выслушивается. Патологических дыхательных шумов нет.
Органы кровообращения:
При осмотре грудной клетки деформаций в области сердца не выявляется. Патологических пульсаций над областью сердца и крупных сосудов нет.
При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и высоты, нерезистентный. Патологические пульсации, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.
Границы относительной сердечной тупости расширены: правая - на по правому краю грудины; верхняя – III ребро, левая – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Границы сосудистого пучка не выходят за пределы грудины.
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные.
При пальпации сосудов пульсация на височных, сонных, подключичных, заднеберцовых артериях и артериях тыла стопы умеренно выражена, одинаковая с обеих сторон, сосудистая стенка эластичная. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках, ритмичный, частота - 96 в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина и форма не изменены, сосудистая стенка эластичная. АД -110/70 мм. рт. ст.
Сердечных и экстракардиальных шумов нет.
Органы пищеварения:
Губы бледные, трещин и герпетических высыпаний нет. Зубы все. Дёсны розовые, безболезненные, язв, геморрагий нет. Язык, влажный, обложен белым налетом, сосочковый слой сохранен, болезненности, трещин, язв, отпечатков зубов нет. Мягкое и твёрое нёбо розовые, зев и задняя стенка глотки без гнойных налётов и геморрагий. Миндалины не увеличены, налёта нет, розового цвета.
Живот в размерах не увеличен, овальной формы, симметричный. Обе половины активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут. Видимой перистальтики и антиперистальтики нет. Грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы отсутствуют, венозная сеть не расширена. При перкуссии звук тимпанический, метеоризм и свободная жидкость не определяется.
При пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненна. Расхождения прямых мышц живота нет, грыж нет. Опухолей передней брюшной стенки нет, крупных опухолей и значительного увеличения органов брюшной полости не обнаруживается. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация живота: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 1 см. Поверхность печени гладкая. Границ печени по Курлову 14,13,10 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Система органов мочевыделения:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, плотно-эластичной консистенции. Патологических глазных симптомов, тремора рук нет.
Нервная система:
Сознание ясное. Интеллект сохранен. Настроение спокойное. Сон спокойный, глубокий.
7. Данные лабораторно-инструментального обследования
Группа крови , резус фактор 11.03.08
О(I) Rh положительный
Общий анализ крови от 12.03.07 г.
Гемоглобин90 г/л
Эритроциты 3,0 * 1012 в литре.
Лейкоциты8,8 * 109 в литре.
Тромбоциты210 *109 в литре
Цветной индекс 0,8
СОЭ 52 мм в час.
Базо-филы. Эозино-филы. Нейтрофилы Лимфо-циты. Моно-циты.
ЮПС 1 2 - 3 65 21 8
Заключение: повышение СОЭ, снижение Нв.
Общий анализ мочи от 12.04.07 г.
Цвет светло-желтаяПрозрачностьпрозрачная.
Реакциянейтр.
Плотность1011 г/л.
Сахарнет
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты1-1-2 в поле зрения.
Эпителиальные клетки в небольшом кол-ве
Заключение: патологии не выявленно.
Анализ кала на я/гл(11.03.08): отриц.
Биохимия крови:(4.04.08г)
Общий билирубин – 14.5 мкмоль/л, прямой 4,5 мкмоль/л, тимоловая проба 4 ЕД; формол. – отриц., общ. белок – 61,4 г/л; АлАТ – 0,14 ммоль/л, АсАТ – 0,13 ммоль/л; мочевина – 4,3 ммоль/л; Хс – 3,1 ммоль/л; глю – 5,1 ммоль/л; альбумины-43,6 г/л; глобулины 56,4 г/л
(α1-глобулин-5,4; α2-глобулины 8,6; β2-глобулины11,5; γ- глобулин-30,9); отношение Альбумины /глобулины-0,8.
Заключение: Снижение общего белка.
Микроскопический анализ (08.02.08):
Заключение: КУМ ( - )
Анализ мокроты (08.02.08)
Лейкоциты 15 в поле зрения
Эпителий плоский 1-2 в п/зрМокрота слизисто-гнойная
Бактериограмма(08.02.08):
Посев мокрота МБТ+
ЭКГ(12.04.07):
Заключение: Снижение вольтажа зубцов, Синусовая тахикордия 98 уд. в мин.. Отклонение ЭОС влево. Метаболические изменения в миокарде.
Спирометрия
Заключение: нарушение вентиляционной способности легких по рестриктивному ограничительному типу

Рентгенографическое исследование ОГК:
1. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ИЗУЧАЕМОЙ РЕНТГЕНОГРАММЫ:
1) полный охват
2) установка больного правильная
3) артефактов нет
4) изображение чёткое
5) средней жёсткости
2. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТНОГО ОСТОВА
Без патологии.
4. ИЗУЧЕНИЕ ЛЁГОЧНЫХ ПОЛЕЙ:
А. Общая сравнительная оценка состояния лёгочных полей:
- ширина лёгочных полей неодинакова, справа уменьшение за счет плевроцирроза - прозрачность лёгочных полей повышена в верхних отделах лёгких
Б. Характеристика патологических изменений:
- патологические изменения локализуются в верхней доле левого и правого легкого.
- патологические изменения справа верхнее долевое уменьшение за счет плевроцирроза, на этом фоне крупные полосы, полиморфные очаги до 5 ребра; слева в верхней доле и S6 густо расположенные полиморфные очаги, сливающиеся в неоднородную инфильтрацию. Очаги во обеих долях сливаясь образуют фокусы.
- количественная характеристика – множественная
- размер теней – 3см-5см
- форма теней неправильная
- контуры: внутренние четкие, наружные – нечёткие
- структура тени – неоднородная
- интенсивность – средняя
- состояние окружающей лёгочной ткани – лёгочный рисунок усилен
- связь с корнем лёгкого посредством фиброзных тяжей
- наличие в левых отделах лёгкого очагов отсева
В. Характер лёгочного рисунка:
- наблюдается его усиление и сетчатая деформация
5. ОПИСАНИЕ КОРНЕЙ ЛЁГКИХ:
Корни лёгкого деформирован, расширены, малоструктурны
6. ОПИСАНИЕ СРЕДИННОЙ ТЕНИ:
1) Сердечно-сосудистая тень – смещена влево за счет каверны 2) медиастенальные лимфоузлы не визуализируются
3) трахея не просматривается
7. ОПИСАНИЕ ПЛЕВРЫ:
Справа определяется густой фиброз. Синусы в типичном месте, свободны.
8. ОПИСАНИЕ ДИАФРАГМЫ:
Уровень стояния диафрагмы незначительно повышен, форма округлая, контуры чёткие.
9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1) Ведущий рентгенологический синдром:
- кольцевидных теней
2) Данный рентгенологический синдром может встречаться при фиброзно-кавернозном туберкулёзе, полостной форме рака и бронхоэктазах. При дифференцировке данных заболеваний стоит учитывать, что при ФКТ кольцевидных теней чаще всего несколько, их диаметр варьирует от 2-4 см до размеров доли лёгкого, причём форма очагов неправильная, очертания внутреннего контура стенки полости ровные, чёткие, а наружные на фоне уплотненной лёгочной ткани менее чёткие, в полости часто можно увидеть очаг просветления. В зоне поражения диффузная фиброзная тяжистость. Все эти признаки характерны для ФТК, при полостной форме рака же патологическое изменение расположено чаще в передних сегментах (при ФТК в верхних отделах), толщина стенки полости неравномерная при раке и равномерная при ФТК, внутренний контур в отличие от ФТК неровный. Опухоль должна быть окружена широкой зоной инфильтрации, что можно спутать при наличии толстой капсулы каверны при ФТК. Опухоль связана с корнем тяжистой дорожкой, которая довольно чётко выявляется, а при ФТК дорожка тонкая, полосковидная. При раке также могут быть поражены ЛУ, чего нет при ФТК. При бронхоэктазах же форма кольцевидных теней в виде цилиндрических или гроздьевидных образований, часто обнаруживается уровень жидкости. При раке и бронхоэктазах отсутсвуют очаги диссеминации в нижних отделах, а также грубый пневмофиброз вокруг кольцевидных теней.
3) Т. о., при проведении внутрисиндромальной диагностики можно предположить диагноз:
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, 2хсторонний, в фазе инфильтрации и обсеменения.

8. Диагноз и его обоснование:
Фиброзно-кавернозный туберкулёз верхних долей обоих легких, в фазе инфильтрации и обсеменения. IА МБТ «+» . ДН I.IА
Диагноз установлен на основании:
Жалоб больного на общую слабость, кашель с отделением незначительного количества мокроты, одышку, похудания, кровохарканье.
Анамнеза: Больное в течении нескольких лет не проходил флюрографических исследований. Курит в течении 29 лет. Был госпитализирован в ГБ 9, где проходил лечения по поводу пневмании, после проведенного лечения положительная динамика на ренгенограмме легких не значительна.
Данных объективного исследования: масса тела пониженная, в верхних отделах лёгких притупление перкуторного звука, определяется жёсткое дыхание ослаблено с обеих сторон; справа в верхних отделах определяется бронхиальное дыхание. Отмечаются рассеянные сухие и влажные хрипы.
Лабораторных данных: ОАК: повышение СОЭ, снижение НЬ. По анализу мокроты: лейкоциты-15-16 в п\зр, плоский эпителий- 1-2 в п\зр, слизисто-гнойный характер мокроты.
Инструментальных методов исследования: Рентгенологическое исследование ОГК: синдром кольцевидной тени с фиброзными полосами и фиброзом лёгких, форма очагов неправильная, очертания внутреннего контура стенки полости ровные, чёткие, а наружные на фоне уплотненной лёгочной ткани менее чёткие, в полости часто можно увидеть очаг просветления. Наличие очагов обсеменения в S 6 свидетельствует о стадии обсеменения.
В пользу стадии инфильтрации выступает воспалительные изменения в крови, а также жалобы больной на общую слабость.
9. Дифференциальный диагноз.
Фиброзно-кавернозный туберкулёз следует дифференцировать с полостной формой рака.
Для обоих заболеваний характерны:
- жалобы на общую слабость и кашель. Течение болезни с постепенным началом,
прогрессирующее, но при раке клиника с выраженными симптомами поражения лёгких и интоксикацией, при ФКТ начало заболевания без выраженных клинических проявлений. Кашель при ФКТ сухой, с небольшим количеством серозно-гнойной мокроты, при раке же количество мокроты может быть значительное, слизистого характера.
- в анамнезе при ФКТ (и в данном случае) имеется указание на Фиброзно-кавернозный туберкулёз провостороний, верхнее- долевой, в фазе инфильтрации. МКБ «-».пациент не принимал препараты, в результате чего процесс прогрессирует. При раке анамнез может быть без особенностей.
- при объективном обследовании при ФКТ и раке наблюдается снижение массы тела. При аускультации у больных ФКТ можно выслушать разнокалиберные хрипы над полостями каверн в основном после покашливания, бронхиальное дыхание, что не характерно для рака. При раке часто увеличиваются регионарные лимфатические узлы, у данного пациента они не увеличены.
- данные лабораторно-инструментального исследования при ФКТ повышение СОЭ (50 мм/час). В бактериограмме МБТ+. При раке же в ОАК лимфопения, повышение СОЭ не столь значительное, в мокроте МБТ не определяются, может определяться неспецифическая микрофлора, эритроциты.
По рентген-исследованию при ФКТ кольцевидных теней чаще всего несколько, их диаметр варьирует от 2-4 см до размеров доли лёгкого, причём форма очагов неправильная, очертания внутреннего контура стенки полости ровные, чёткие, а наружные на фоне уплотненной лёгочной ткани менее чёткие, в полости часто можно увидеть очаг просветления. В зоне поражения диффузная фиброзная тяжистость. При раке же кольцевидные тени с неровным внутренним контуром, раковую полость окружает зона перикаветарной инфильтрации. Опухоль связана с корнем легкого тяжистой дорожкой. При ФКТ тень дорожки к корню легкого тонкая, полосковидная. При ФКТ присутствуют очаги отсева, а также грубый пневмофиброз вокруг кольцевидных теней, что не характерно для рака.
Выделение из мокроты МБТ окончательно склоняет диагноз в пользу ФКТ.
Абсцесс легкого. Прежде всего для абсцесса характерно острое начало заболевания: повышение температуры тела. Начало заболевания, в отличие от ТВС, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39-40 С, резким ознобом, головными болями, болью в груди, суставах. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают большое число лейкоцитов, множество грамположительных и грамотрицательных бактерий. Локализуется абсцесс чаще в нижних отделах легких. Рентгенологически вокруг полости абсцесса выявляется широкая зона перифокального воспаления. Внутренний контур стенки полости неровный бухтообразный. Данные признаки отсутствуют у нашего пациента, поэтому данный...

Учебные метериалы

Прочие разделы