История болезни: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ
Клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ.
Дата добавления на сайт: 10 января 2025
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию Росздрава
ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра фтизиопульмонологии
Учебная история болезни
Смоленск 2013
1. Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст:
Дата рождения: 28.10.91.
Адрес больного:
Дата поступления: 12 марта 2013 года
Диагноз клинический: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-),
I АГДУ
Жалобы на момент поступления: на общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела.
На день курации слабость, влажный кашель, снижение аппетита.
Состав семьи: проживает с родителями (мать и отец) в частном доме.
Материально-бытовые условия: проживает в благоустроенном доме.
2. Анамнез жизни
туберкулезный инфильтрат плеврит пневмония
Ребенок от 1-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Особенностей в развитии не выявлено. Единственный ребенок в семье. Болела ветряной оспой, часто ОРВИ, ангиной. Прививки в соответствии с календарем, по графику. Аллергологический анамнез не отягощен. Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит снижен. Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находилась. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились
Специальный анамнез
Вакцинация БЦЖ в род.доме, размеры рубца в год - 12 мм.
Последняя проба Манту-14 мм
Данные последней ККФ 4.03.13
Контакт с больными туберкулезом отрицает
Анамнез настоящего заболевания
Туберкулезом раньше не болела. При профилактическом осмотре в институте, после проведения ККФ выявлен - облаковидный инфильтрат в левом легком S4 S5. Клинической симптоматики не было. Была направлена на консультацию в обл.туб.дис.; 12.03.13 госпитализирована в 1 т.о. обл. туб. диспансера.
Данные объективного исследования.
. Объективные данные
. Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,9.
Телосложение правильное. Рост 164 см, вес 52 кг, нормостенический тип конституции.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Язык розовый, влажный.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные. Отёков нет. Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки около пупка 2 см).
Пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) - безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.
. Органы дыхания
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений - 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии: легочной звук в симметричных точках над обеими легкими.
При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.
Нижняя граница:
правого лёгкого
l. parasternalis: 5-е межреберье
- l. medioclavicularis: 6-е ребро
l. axillaris anterior: 7-е ребро
l. axillaris media: 8-е ребро
l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
левого лёгкого
l. axillaris anterior: 7-е ребро
l. axillaris media: 8-е ребро
l. axillaris posterior: 9-е ребро
l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.
При аускультации везикулярное дыхание над всеми полями легких.
. Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см внутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота - 78 уд/мин.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant.межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant.
Левая: V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant.межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant.межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant.
Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. АД - 110/70 мм рт.ст.
. Пищеварительная система
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется. Длинник селезенки перкуторно определяется по 9-му ребру - 6 см. Стул 1 раз в сутки, оформленный.
. Мочеполовая система
Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
. Нервная система
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон. Патологических рефлексов нет.
4. Данные дополнительных методов обследования
Анализ крови от 13.03.13: эритроциты 4,11*1012/л, Нb 123 г/л, ЦП т 1,0; СОЭ 8 мм/ч, лейкоциты 5,5*109/л, эозинофилы 10%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 21,4%, моноциты 7%.
Анализ крови: в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 13.03.13: цвет светло-желтый, уд. вес 1010, белок 0,066 г/л.
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ от 13.03.13: нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, ЧСС 120 в минуту
Анализ крови: лимфоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе в организме.
Анализ крови на RW.HBsAg, СПИД, антиген С от 13.03.13: отрицательно.
Исследование мокроты от 13.03.13: цвет-бесцветная, жидкая консистенция, лейкоциты- 3-4 в пол. Зр.
Микроскопическое исследование кислотоустойчивости микобактерий от 21.03.13: кислтоустойчивые бактерии не выявлены.
ФВД от 14.03.13. Заключение: ЖЕЛ и вентиляционная способность легких снижена умеренно. Бронхиальная проходимость не нарушена.
Рентгенография органов грудной клетки от 14.03.13: обзорная рентгенограмма легких в передней прямой проекции, выполнена лучами средней жесткости, удовлетворительного качества на фазе вдоха, установка пациента правильная. Купол диафрагмы не смещен, четкий. Кардио и реберно-диафрагмальные синусы заострены. Тень средостенья расположена срединно, обычной конфигурации, контуры ровные, четкие. Величина и форма легочных полей не изменена. Легочный рисунок деформирован. В S4 S5 левого легкого 2 фокуса, размерами 18Х9 мм и 11х8 мм, с четким неровным контуром, глыбчатой кальцинацией. Синусы свободны, корни расширены, структурны, нормальное стояние диафрагмы, тень обл. сердца без особенностей.
Дневник курации
| Дата | Содержание дневника | Назначения |
| 15.04 | Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита АД - 110/70 мм рт.ст, пульс 76 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. | Стол №11. |
| 16.04 | Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита. АД - 120/80 мм рт.ст, пульс 79 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. | Стол №11. |
| 1704 | Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита. АД - 125/70 мм рт.ст, пульс 84 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. | Стол №11. |
Клинический диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ.
Обоснование диагноза:
Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: на общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела. Данные жалобы характерны для данной формы туберкулеза, имеющей бессимптомное течение.
. R-графии от 14.03.13:
В S4 S5 левого легкого 2 фокуса, размерами 18Х9 мм и 11х8 мм, с четким неровным контуром, глыбчатой кальцинацией. Заключение: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого
. р Манту от 12.04.13 папула 2 см,DST-папула 1,8 см.
. Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и небольшого осумкованного плеврита.
Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при локализации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диагностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её теневого отображения непосредственно у стенки грудной клетки.
Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.
Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непосредственное расположение у стенки грудной клетки.
Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и неспецифических атипичных пневмоний.
Для обоих заболеваний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять, но внимание следующее:
) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;
) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;
) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;
) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;
) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипическими вирусными пневмониями отмечают, что в случаях их благоприятного течения наряду с рассасыванием воспалительных изменений часто сохраняются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения легочной ткани.
. Лечение
Режим: палатный
Стол: 11
Диета: высокобелковая
Химиотерапия: режим химиотерапии IIIА
тубазид 0.15 *2 р/д.
левотек 1т утром отменен с 14,.03.13
ризин 1,0 об
рифадин 0.3 утром
релиум 1т. н/н 12-13-14 отменен с 20.03.13.
стрептомицин 0.75 в/м с 14.03- отменен с 15.04.13
этамбутол 0.4х2р/д с 16.04.13
Проводимая терапия не приводит к положительной динамике. Самочувствие больной не улучшилось.
Прогноз для жизни-благоприятный.
Прогноз для здоровья - благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций и лечения.
Прогноз для труда - благоприятный.
Рекомендации:
Питание- диета, богатая белком.
Витаминотерапия
Санаторно-курортное лечение
Ограничение в теч. 2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.
. Эпикриз
Больная ФИО со 12.03.13 г. находится на стационарном лечении в 1 т.о. обл. туб. диспансера. С диагнозом: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ.
Проводимое лечение: Режим: палатный, стол: 11.лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д., ризин 1,0 об, рифадин 0.3 утром, этамбутол 0.4х2р/д с 16.04.13.
Проведённые исследования:
. Общий анализ крови.
. Общий анализ мочи.
. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag:отрицательно
. R-графия грудной клетки. Заключение: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого
. Анализ мокроты на МБТ:отрицательно
В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Больной продолжает лечение.
Список использованной литературы
Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230.
Справочник по фтизиатрии. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233.
Дифференциальная диагностика по фтизиатрии: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70.
Фтизиатрия: Учебник / Перельман Н.И., Корякин В.Ф. М.: Медицина, 2004. с.253-265.