История болезни: Хронический катаральный бескаменный холецистит

Клинический диагноз: Хронический катаральный бескаменный холецистит.
Сопутствующая патология: ДЭП III (инсульт 2007г.); вестибуло-атаксический синдром, обострение; ЦА III. ГБ III, левосторонняя пирамидная недостаточность. ДДПП, цервикокраниалгия, болевой, мышечно-тонический симптомы.

Дата добавления на сайт: 16 мая 2024

Скачать работу 'Хронический катаральный бескаменный холецистит':

Паспортная часть
1.Ф.И.О:
2.Возраст: 73 года
3.Пол: мужской
4.Национальность:
5.Профессия и место работы: пенсионер
6.Домашний адрес:
7.Диагноз при поступлении: острый холецистит
8.Клинический диагноз: хронический катаральный бескаменный холецистит.
9.Сопутствующая патология: ДЭП III (инсульт 2007г.); вестибуло-атаксический синдром, обострение; ЦА III. ГБ III, левосторонняя пирамидная недостаточность. ДДПП, цервикокраниалгия, болевой, мышечно-тонический симптомы.
10.Дата и время поступления: 04.04.2012 в 7-30.
Жалобы
При поступлении больной предъявляет жалобы на постоянную легкую тяжесть в правом подреберье, иногда неинтенсивную колющую боль в эпигастрии и правом подреберье, уменьшающуюся в положении на правом боку, снижение аппетита, сухость во рту, тошноту, горечь во рту, общую слабость.
Анамнез настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Впервые почувствовал себя больным около пяти суток назад, когда возник первый болевой приступ, появились боли в эпигастрии и правом подреберье, повышалась температура тела до38°С. Тошноты, рвоты не было. Стул был однократно 03.04.2012. Принимал спазмолитики, но без эффекта, вызвал СМП, доставлен на приемный покой, госпитализирован в хирургическое отделение многопрофильной больницы ООО «Вита Центр».
Анамнез жизни
(Anamnesis vitae)
Больной родился в 1938г. Полных лет 73. Родился и проживает в Запорожье по адресу …. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Не работает в связи с уходом на пенсию. Семейное положение: женат, двое детей. Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Туберкулез, вен. заболевания, сахарный диабет, вирусный гепатит – отрицает. Язвенную болезнь отрицает. Со слов жены около 3 недель назад отмечал кровянистое окрашивание кала. В прошлом перенес аппендэктомию в 60 годах, спленэктомию в 70 годах, аденомпростатэктомию, которые выполнены через лапаратомные доступы. В 1993году перенес инфаркт миокарда, в 2007 – инсульт. Алкоголем не злоупотребляет, курит на протяжении 50 лет, выкуривает одну пачку в день. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались. Гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез не отягощен.
Данные объективного обследования
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Рост: 168 см.
Вес: 81кг.
Тип телосложения: нормостеническое.
Температура тела: 36.7°С.
Выражение лица: спокойное.
Язык: сухой, обложен белым налетом.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, нормальной влажности. Тургор кожи снижен в силу возрастных изменений. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отеков нет.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Мышечная система: без особенностей. Деформаций, аномалий развития нет.
Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпаций отсутствует.
Суставы: Обычной формы и размеров, деформаций нет. Движения в полном объеме.
Органы дыхания: грудная клетка обычной формы, симметрична, деформаций нет, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания − брюшной. Частота дыхания – 20 в минуту, ритмичное, свободное. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, деформации не пальпируются. Перкуторно: справа определяется притупление перкуторного звука. Границы легких в пределах нормы. Аукультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система: усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены. Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются. Пальпаторно: верхушечный толчок располагается в VI межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линий, ширина 1,5 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпаций в области сердца- болезненность не определяется. Перкуторно:
Границы относительной сердечной тупости: правая -- IV ребро 1,5 см кнаружи от правого края грудины; левая – V межреберье 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; верхняя -- 3 ребро по левой парастернальной линии.
Аускультативно: сердечная деятельность аритмичная (по типу мерцательной аритмии), выслушивается систолический шум, ослабленный II тон. ЧСС 79 в мин., АД 155/95 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Слизистая ротовой полости ровная, розового цвета, миндалины не увеличены, язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот симметричный, несколько поддут, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружено. Перкуторно определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается. При пальпации болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Желудок: видимой перистальтики – нет. Нижняя граница 3 см выше пупка. Кишечник: сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области, цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см.; нисходящая ободочная кишка пальпируется по левой боковой поверхности живота, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см., безболезненная, подвижная, урчащая. Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось. Печень: Размеры печени по М.Г.Курлову:
– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см
– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см– от основания мечевидного отростка до левой границы 8 смПальпатороно: печень не увеличена, болезненна, эластической консистенции. Край ровный, острый. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря – болезненна. Симптомы Ортнера (боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге), Кера (усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье) – положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.) отрицательный.
При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система: диурез сохранен. Пальпация поясничных и надлобковой областей безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: щитовидная железа – при пальпации однородная, безболезненная, не увеличена.
Нервная система: настроение ровное. Походка неуверенная, отклоняется влево. Речь затруднена.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на постоянную легкую тяжесть в правом подреберье, иногда неинтенсивную колющую боль в эпигастрии и правом подреберье, уменьшающуюся в положении на правом боку, снижение аппетита, сухость во рту, тошноту, горечь во рту, общую слабость.
На основании данных анамнеза болезни: Впервые почувствовал себя больным около пяти суток назад, когда возник первый болевой приступ, появились боли в эпигастрии и правом подреберье, повышалась температура тела до 38°С. Тошноты, рвоты не было. Стул был однократно 03.04.2012. Принимал спазмолитики, без эффекта.
На основании данных анамнеза жизни:возраст 73 года; питание достаточное не рациональное, с преобладанием жирной пищи; в прошлом перенес аппендэктомию в 60годах, спленэктомию в 70годах, аденомпростатэктомию, которые выполнены через лапаратомные доступы. В1993году перенес инфаркт миокарда, в 2007 – инсульт; курит на протяжении 50 лет (одна пачка в день).
На основании данных объективного обследования:, язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот симметричный, несколько поддут, при пальпации болезненный в эпигастрии и правом подреберье. печень не увеличена, болезненна, эластической консистенции. Край ровный, острый. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря – болезненна. Симптомы Ортнера (боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Кера (усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье) – положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.) отрицательный.
Можно поставить предварительный диагноз: острый холецистит.
План обследования
Общий анализ крови, мочи.
Биохимический анализ крови (содержание аминотрансфераз, общего белка и белковых фракций, холестерина, глюкозы, фракций липопротеинов, электролитов).
Кровь на свертываемость.
Развернутый анализ крови.
Иммунологический анализ крови: содержание в крови и функциональная активность В- и Т-лимфоцитов, классов иммуноглобулинов.
ФЭГДС.
Фракционное дуоденальное зондирование.
УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, почек.
УЗИ сердца.
МСКТ органов брюшной полости.
Исследование желчи: изучение физических свойств; микроскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования.
ЭКГ
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Осмотр терапевта.
Осмотр анестезиолога.
Консультация невролога, уролога, офтальмолога.
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови: 04.04.12. и 06.04.12.
Показатели 04.04.12 06.04.12 норма
гемоглабин108г/л 112 130.0-160.0г/л
эритроциты 4.63 4.82 4.0- 5.0 Ч1012/л
тромбоциты 845 896 180.0- 320.0Ч109/л
Цветовой показатель 1.0 1.0 0.85 – 1.15
лейкоциты 16.3 15.0 4.9 – 9.0Ч109/л
СОЭ 16 12 2-15мм/год
палочкоядерные1 1 6.0%
сегментоядерные 82 84 47.0- 72.0%
лимфоциты 13 5 19.0 -37.0%
моноциты 4 4 11.0%
Заключение: снижение уровня гемоглобина свидетельствует об анемии. Повышение уровня тромбоцитов, лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов свидетельствует о наличии острой или хронической инфекции.
Биохимический анализ крови(печеночные пробы от 04.04.12 и 05.04.12)
Показатели 04.04.12 05.04.12 Норма
Общ.булирубин31.9 18.6 0.85-20.5мкМоль/л
Прямой билирубин 4.2 - 0.9-4.3мкМоль/л
АЛТ 66.3 - 10-45МО/л
a-амилаза 22 - 12-35г/л год
Общий белок 85 - 65-85г/л
Креатинин131 167 55-110мкМоль/л
Мочевина 8.7 8.9 2-8 мМоль/л
Глюкоза 6.1 - 4.2-6.1мМоль/л
ГГТ - 58 11-62Е/л
Щелочная фосфотаза- 70 40-130Е/л
Заключение: повышение уровня общего билирубина свидетельствует о заболеваниях печени, желчекаменной болезни. Высокий уровень АЛТ говорит о заболеваниях печени, инфаркте миокарда, остром панкреатите. Высокий уровень креатинина свидетельствует о нарушении функции почек. Повышение уровня мочевины предполагает значительное ухудшение клубочковой функции почек.
Биохимический анализ крови(электролиты от 04.04.12.)
Показатели 04.04.12. Норма
Калий 5.4 3.5 – 5.5мМоль/л
Натрий 137 135-156мМоль/л
Кальций 1.26 2.1 – 2.6мМоль/л

Заключение: пониженный уровень кальция может быть обусловлен возрастными изменениями.
Анализ крови: показатели системы свертывания от 04.04.12
Показатели 04.04.12. Норма
Протромбиновый индекс 98% 80-105%
Фибриноген 4.6г/л 2-4г/л
Фибриноген «В» отр------
АКТ на 10мин.8сек КА 105% Св.гепарин Нет Заключение: повышенное содержание фибриногена наблюдается при острых или хронических воспалительных и инфекционных заболеваниях.
Развернутый анализ крови на анализаторе Micros -60(Д27-024) от05.04.12
Показатели 05.04.12 Норма
Лейкоциты (WBC) 15.9 4.0-9.0Г/л
Эритроциты(RBS) 4.28 4.0-5.7Г/л
Гемоглабин(HGB) 104 130-160г/л
Гематокрит(HCT) 0.322 0.35-0.50г/л
Тромбоциты(PLT) 580 130-350Г/л
Средний обьем эритроцита(MCV) 75 80-100ф/л
Среднее содержание Hb в эритроците(MCH) 24.3 27-31г/л
Средняя концентрацияHb в эритроците (MCHC) 322 330-370г/л
Распределение эритроцитов по объему(RDW) 23.4 11.5- 14.5%
Лимфоциты 21.7 17.0-42.0%
Моноциты 3.1 3.0-11.0%
Гранулоциты 75.2 43.0- 76.0%
СОЭ 20 1-10мм/час
Эозинофилы 0 0.5- 5.0%
Палочкоядерные6 1.0-6.0%
Сегментоядерные 77 47.0 – 72.0%
Лимфоциты 14 19.0-40.0%
Моноциты 3 3.0-11.0%
Базофилы - 0-10%
Метамиелоциты- -
Миелоциты - -
Заключение: снижение уровня гемоглобина свидетельствует об анемии. Повышение уровня тромбоцитов, лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов свидетельствует о наличии острой или хронической инфекции.
Анализ крови на определение группы крови и резус принадлежности от04.04.12
Группа крови: A(II), резус- принадлежностьRh + положительная.
Общий анализ мочи от 04.04.12 и 05.04.12
Показатели 04.04.12 05.04.12 Норма
Цвет желтый Св.желтый Светло-желтый
Прозрачность прозрачная прозрачная прозрачная
Вес 1014 1008 1010-1025
РеакцияPh кислая кислая 5.0-7.0
Белок 2.55г/л Не обнар. -
Глюкоза(мМоль/л) Не обнар. Не обнар. -
Микроскопическое исследование мочи
Лейкоциты 3-4в п/з 2-4 в п/з 2-3 в п/з
Эритроциты 0-1в п /з - -
Эпителий плоский Не обнаруж. Единич.в п/з Одиночные в поле зрения
Эпителий почечный 0-1 в п/з - Одиночные в поле зрения
Цилиндры гиалиновые 1-2 в п/з 0-1 в п/з -
Заключение: содержание белка в моче может быть вызвано болезнями почек, инфекциями.
УЗИ органов брюшной полости от 04.04.2012
Печень: Расположение типично. Форма обычная. Контуры ровные. Капсула не изменена. Размеры: правая доля – Nсм(12-14см). Левая доля – Nсм(5-7см).Эхо-структура: однородная, эхогенность повышена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь: овальной формы 74x26мм., стенка 3мм., уплотнена. Содержимое: в просвете несколько пристеночных гиперэхогенных включений 4-6мм.
Холедох:6мм
Поджелудочная железа: Головка -26мм., тело – 12мм., хвост – 20мм.
Повышенной эхогенности, однородной эхоструктуры. Вирсунгов проток – 1мм.
Селезенка: достоверно не визуализируется.
Почки правая левая
Форма: N N
Расположение: N N
Размеры: N N
Паренхима: 16мм 16ммЭхогенность паренхимы нормальная. Структура паренхимы неоднородная за счет анэхогенных образований, как в правой, так и в левой почке 15x17мм., 12x17мм.
ЧЛС: не расширен, уплотнен.
Заключение: диф. изменения печени, поджелудочной железы. Обострение холецистита, полипы? Пристеночные конкременты? ж.пузыря. Кисты обеих почек.
Протокол эндоскопического исследования. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с осмотром БДС от 04.04.12.
Пищевод свободно проходим.
Зона переходного эпителия без особенностей.
Кардиа смыкается.
В желудке прозрачное содержимое.
Складки желудка хорошо выражены, легко расправляются воздухом.
Слизистая желудка умеренно гипнрнмирована, отечная.
Привратник проходим.
Слизистая 12перстной кишки гиперемирована, отечная с единичными мелкоточечными эрозиями в нисходящем отделе.
БДС без особенностей, желчь в момент осмотра не поступает.
Заключение: Умеренно выраженный поверхностный гастрит. Дуоденит.
МСКТ органов брюшной полости от 05.04 12.
В плевральной полости справа, в заднем синусе небольшое количество жидкости.
В брюшной полости свободной жидкости, затеков не выявлено.
На серии томограмм печень в размерах увеличена, правая доля: 161.1х110.2мм. левая: 14.1х63.5мм. плотность паренхимы в норме (59едН), после введения контраста в портальную фазу плотность паренхимы увеличивается до 98едН, в правой доле печени, в S – 4б, S -8гиподенсивные очаги плотностью 17едН с ровными, четкими контурами, размерами 7.8мм и 6.9мм в диаметре, при внутривенном усилении контраст не накапливают, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. V. portae 12.6мм в диаметре.
Желчный пузырь: размерами 57.4х17.2мм, без внутрипросветной R- контрастной патологии, стенка 3.1мм. уплотнена.
Поджелудочная железа: головка – 26.9мм, тело – 16.2мм, хвост – 20.2мм. структура дольчатая, контуры железы ровные, четкие. Контраст накапливает равномерно. В теле железы визуализируются известковой плотности очаги 3.9 и2.6мм. Панкреатический проток не визуализируется, интрапанкреатическая часть холедоха не расширена. Парапанкреатическая клетчатка без особенностей.
Селезенка: удалена.
Надпочечники: правый увеличен в размерах за счет жидкостной плотности образования, в теле, - 3едН, размерами 15.7х17.6мм. с неровными контурами, левый надпочечник увеличен в размерах до 30.1х16.3мм с неровными, нечеткими контурами. Окружающая клетчатка без особенностей.
Почки: расположены в типичном месте, правая: овоидной формы, размерами 89.0х40.0 мм в паренхиме верхнего сегмента жидкостной плотности образование, 5 едН, размерами 25.4 мм. Левая 85.0х45.9 мм в среднем сегменте, субкапсулярно, жидкостной плотности образование округлой формы, размерами 20.0мм паренхима почек не истончена, контраст накапливает равномерно, кортикальный и мозговой слой достаточной дифференциации.
Полостные системы не расширены, R – контрастных конкрементов не содержат.
Сосудистые ножки хорошо дифференцируются. Паранефральная клетчатка уплотнена.
На исследованном уровне гиперплазированных лимфоузлов не обнаружено.
Со стороны костных структур деструктивных изменений не выявлено.
Заключение: кисты правой доли печени, хр. бескаменный холецистит, хронический калькулезный панкреатит, кистозное образование тела правого надпочечника, диффузная гиперплазия левого надпочечника, паренхиматозная киста правой почки, подкапсулярная киста левой почки, правосторонний гидроторакс.
Ультразвуковое исследование сердца от 04.04.12.
N N
КДР ЛЖ 58 35-56мм ТЗСЛЖ 17-18 6-12мм
КСР ЛЖ 26 24-40мм ТМЖП 14-15 6-10мм
F ЛЖ 42 >55% ПСПЖ 6 2-4мм
S 21 >29% ПЖ 31 9-30мм
ПП 55 20-40мм Экскурсия структур значительно снижена
Диастолическая дисфункция ЛЖ: определить невозможно из-за аритмии.
Открытие N наличие регургитацииМитральный клапан 33 >25мм 1-ой степени
Аортальный клапан 18 >15мм не визуализируется
Трикуспидальный клапан не визуализируется
Створки клапанов: уплотнены
Аорта: d устья – 22мм (N – 16-26мм), d восход.отд. – 38мм(N – 20-40мм)
Стенки аорты склерозированы, экскурсия их значительно снижена.
Легочная артерия: dвосход.отд. – 25мм(N – 16-27мм)
Среднее давление в легочной артерии – 36мм.рт.ст. (N до 19мм.рт.ст)
Перикард не изменен.
Заключение: Эхо- признаки диффузного кардиосклероза, склероза аорты дилятации левых отделов сердца, систолической дисфункции ЛЖ, гипертрофии ЛЖ и ПЖ, митральной регургитации 1-ой степени, легочной гипертензии.
Консультация невролога от 04.04.12г.: жалобы на головокружение, «шум в голове», боль в шее и затылке. 2007г ишемический инсульт. Объективно: глазные щели,...

Похожие материалы:

История болезни: Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, средняя степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей

История болезни: Хронический катаральный ринит

История болезни: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

История болезни: Хронический калькулезный холецистит стадия обострения, хронический гастродуоденит, лямблиоз

История болезни: Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести