История болезни: Неинфекционный гастроэнтерит. Степень обезвоживания

Главная страница >> История болезни >> Гастроэнтерология >> Неинфекционный гастроэнтерит. Степень обезвоживания – 0

История болезни: Неинфекционный гастроэнтерит. Степень обезвоживания – 0

Диагноз клинический: Неинфекционный гастроэнтерит. Степень обезвоживания – 0.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Неинфекционный гастроэнтерит. Степень обезвоживания – 0':

Паспортная часть
Дата заболевания:17.11.2012 г.
Дата поступления в стационар: 19.11.2012 г.
Ф.И.О.: _________________
Возраст (дата рождения): 18 лет (08.06.1994 г.)
Место жительства: _________________
Место работы, профессия: ____________________
Диагноз при поступлении: Инфекционный гастроэнтерит.
Диагноз клинический: Неинфекционный гастроэнтерит. Степень обезвоживания – 0.Жалобы больного
На момент курации жалоб нет.
Анамнез настоящего заболевания
Заболел 17.11.12, когда появилось чувство тошноты, рвота (2 раза), которая принесла кратковременное улучшение состояния, умеренная приступообразная боль в области эпигастрия. Температура тела поднялась до 37.0 °С. К врачу не обращался, лечился сам (принимал смекту). На следующий день (18.11.12) боли в эпигастрии не прекращались, рвоты не было. 19.11.12. появился жидкий стул (2 раза), без примеси слизи и крови. Обратился к участковому терапевту, он выписал направление в ___________. 19.11.12 явился по направлению в ВОКИБ, был госпитализирован.
Эпидемиологический анамнез
Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте учебы выполняются.
Со слов пациента 16.09.12 вечером (около 22 часов) ел жареный картофель, пил апельсиновый сок. Утром у него появились боль в животе, рвота. Ни у кого из родственников сходных симптомов не наблюдалось.
Анамнез жизни
Родился 08.06.1994 г. Рос и развивалась нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В настоящее время учится в _____________ на 2-ом курсе. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки не употребляет, не курит. Аллергоанамнез не отягощен. Медикаментозной аллергии нет. Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36,6 0С. Сознание ясное. Положение больного активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет, движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Отёков не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.
Система органов дыханияДыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 19 в минуту. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберьи на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации живот безболезненный.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 1,5 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 2см)
Нисходящая кишка безболезненная, подвижная.
Восходящая кишка безболезненная, подвижная.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 2см в диаметре, подвижная.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена.
Перкуссия. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень у края реберной дуги.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Размеры по Курлову:
срединно-ключичная линия - 9см,
передняя срединная линия - 8см,
по реберной дуге - 7см.
Селезенка не пальпируется.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 6см.
Система органов мочевыделения Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
Менингеальный синдром не определен (симптом Кернига, верхний,средний,нижний симптомы Брудзинского отрицательны). Зрение D=S, фотореакция сохранена. Реакция зрачков на свет сохранена. Лицо симметричное, язык по средней линии, мышечная сила в полном объеме. Сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено. Тазовых расстройств не наблюдается. Больной устойчив в позе Ромберга. Пальценосовую пробу выполняет правильно.
Обоснование предположительного диагноза
На основании анамнеза заболевания (появилось чувство тошноты, рвота (2 раза) которая принесла кратковременное улучшение состояния), слабость, температура тела – 37 0 С, приступообразные боли в животе, жидкий водянистый стул (2 раза), без примеси слизи и крови), состояния больного в момент поступления (осмотр врача: умеренная боль в эпигастрии.) Можно выставить предварительный диагноз: неинфекционный гастроэнтерит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (мочевина крови, альфа-амилаза, глюкоза, ионы Натрия, калия, кальция, хлора);
Микроскопические исследование кала;
Анализ кала на ПЭБ (посев на бактериологическое исследование)
Анализ крови на RW.
Данные лабораторных, инструментальных
и специальных методов исследования
Общий анализ крови (20.11.2012г.)
Эритроциты ––––– 4,69 х 109/л;
Гемоглобин ––––– 147 г/л;
Гематокрит ––––– 0,94;
Лейкоциты –––––– 4,5 х 109/л;
Палочкоядерные –– 2%;
Сегментоядерные – 50%;
Лимфоциты ––––– 35%;
Моноциты –––––– 9%;
СОЭ ––––––––––– 5мм/ч;
Заключение: в пределах нормы
Общий анализ мочи (20.11.2012г.)
Цвет:...................................... соломенно-желтый;
Прозрачность: ......................прозрачная;
Реакция: ................................кислая;
Относительная плотность: 1025;
Белок: ...................................отсутствует;
Кетоновые тела……………отр.
Глюкоза: ..............................отсутствует;
Плоский эпителий: ..............1-2.
Лейкоциты: ..........................2-4 в поле зрения.
Заключение: Без отклонений от нормы
Обоснование клинического диагноза
На основании анамнеза заболевания (появилось чувство тошноты, рвота (2 раза) , которая принесла кратковременное улучшение состояния), слабость, температура тела – 37, 0 С, приступообразные боли в животе, жидкий водянистый стул 2 раза), без примеси слизи и крови), состояния больного в момент поступления (осмотр врача) умеренная боль в эпигастрии ,результатов лабораторных методов исследования (ОАК и ОАМ в пределах нормы) можно выставить диагноз: неинфекционный гастроэнтерит легкой степени тяжести. Степень обезвоживания - 0.
План лечения
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
1. Постельный режим.
2. Диета (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи),
стол П ,
обильное питье, не менее 2.5 литров.
3. Медикаментозное лечение
Rp.:Carbonis activati 0.5
S. По 6 таблеток 3 раза в день.
Rp: Omez 20mg
S. По 1 таблетке 2 раза в день ( утром и на ночь)
Rp: Dialakt in flac
S: По 10 доз 2 раза в день.
Динамическое наблюдение за больным
21.11.12г. 11:00
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный.
Температура тела 36,6 0С. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 90 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
Назначения теже.
Отмечается положительная динамика.
22.11.12г. 11:10
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.
Температура тела 36,7 0С. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 86 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул в норме.
Отмечается положительная динамика.
Эпикриз
Больной __________________, 18 лет явился по направлению участкового терапевта Поликлиники №6 20.09.12г, был госпитализирован. На основании анамнеза заболевания (заболел остро, появилось чувство тошноты, рвота (2 раза которая принесла кратковременное улучшение состояния), слабость, температура тела – 370С, приступообразные боли в животе, жидкий водянистый стул (2 раза), без примеси слизи и крови), состояния больного в момент поступления (осмотр врача) умеренная боль в эпигастрии, был выставлен диагноз: неинфекционный гастроэнтерит .Степень обезвоживания – 0.
В период нахождения в стационаре было назначено лечение: активированный уголь ( по 6 табл. 3 раза в день), обильное питье ( не менее 2,5 л), Омез (по 1 таб. Утром и на ночь), Диалакт (по 10 доз 2 раза в день). Нормализовался стул, пропала боль в эпигастрии. В настоящее время продолжает лечение в стационаре.
Рекомендации:
1.Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);
2.Соблюдение правил личной гигиены.
Исход заболевания: полное выздоровление.

Учебные метериалы

Прочие разделы