Текст работы

I. Паспортная часть.Дата заболевания: 21.03.13
Дата поступления в стационар: 21.03.2013
Ф.И.О. пациентки: ________________
Возраст: 9 месяцев (19.06.12).
Место жительства: ___________________
Кем направлен: скорой мед. помошью
Диагноз направившего учреждения: острая кишечная инфекция
Диагноз клинический:
Основной:
Сопутствующий:
II. Жалобы
При поступления в ___________ (со слов матери): жалобы на 2 кратную рвоту, частый жидкий стул(4 раза), повышение температуры (37,9оС).
На момент курации: жалобы на кашицеобразный стул(3 раза).

III. Анамнез настоящего заболевания
Ребенок заболел 16.03, когда появилась рвота(2 раза), послабление стула(3 раза) без примесей. В этот же день была госпитализирована в кишечное отделение с диагнозом «вирусный гастроэнтерит». В посевах кала был высеян обильный рост стафилококка. 17.03 была выписана с улучшением состояния, были даны рекомендации. 19.03 появился водянистый стул (4 раза )_без патологических примесей, однократная рвота, температура тела 37.3. дома принимала нитрофуроксазид. Была повторно госпитализирована в кишечное отделение ___________ 21.03

IV. Эпидемиологический анамнез
Семья живет в отдельной 3-комнатной квартире. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание ребенка полноценное.

V. Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. На 37-ой неделе гестации – роды, естественным путем, без осложнений.
Родилась доношенной, масса тела при рождении 3730г., рост – 51 см. Ребенок при рождении закричал сразу, крик был громкий. К груди была приложена в первые сутки, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная ранка сухая, зажила на пятый день. Сыпи, опрелости на коже не было. Желтухи не было. В роддоме не болела. Из роддома была выписана на 5-е сутки. Первый месяц вскармливание грудное, затем перевод на искусственное, из-за отсутствия молока у матери.
Физическое развитие ребенка удовлетворительное. Голову держит с 1,5 месяцев, гулить начала с 2,5 месяцев. Вес удвоила в 5 месяцев. Первые зубы появились в 6,5-7 месяцев. Впервые села в 6 месяцев.
Наследственный анамнез не отягощен.
Вирусные гепатиты, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников.
Профилактические прививки ребенок получает в соответсвии с планом календарных прививок.
Аллергические реакции на лекарственные вещества мама ребенка отрицает.
VI. Настоящее состояние пациентки
Общий осмотр:
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела 36,9ºС. Сознание ясное. Положение в постели активное. Конституциональный тип – нормостенический. Вес ребенка 9400гр. Телосложение правильное. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Отёков не выявлено.
В зеве – гиперемия дужек и задней стенки глотки. Небные миндалины обычных размеров, рыхлые, налеты отсутствуют.
Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, околоушные, передние, задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены.
Костно-суставная, мышечная системы:
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные

Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 26 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 132 удара в минуту.
Система органов пищеварения
Язык – влажный, налетов нет; язвы, трещины отсутствуют. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул до 5 раз в сутки, обычного цвета без слизи и крови.
Система органов мочевыделения
Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств
При осмотре пациентки парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются.

VII. Предварительный диагноз и его обоснование
На основании:
- жалоб (жалобы на 2 кратную рвоту, частый жидкий стул(4 раза).
- анамнеза заболевания (заболела 19.03.13 когда появилась рвота, жидкий стул, температура 37.9 )
- данных объективного обследования (в зеве – гиперемия дужек и задней стенки глотки; )
можно выставить предварительный диагноз:
основной: Острый инфекционный гастроэнтерит неясной этиологии, средней степени тяжести, степень обезвоживания 0 .
сопутствующий: нет
VIII. План обследования:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глобулины, глюкоза, билирубин, тимоловая проба, АсАт, АлАт);
Анализ кал на ПЭБ;
Анализ кал на E. coli;
ИФА на ротавирусы;
Анализ кала на яйца гельминтов;
Копроцитограмма;

IX. План лечения
1. Режим: палатный

2. Стол: С+Бм
3. Инфузионная терапия.

4. Энтеросорбенты: "Энтеросгель" - по 1 ч. ложке х 4 р/сут.

5. Эубиотики (ч/з два часа после энетеросорбентов): "Линекс" по 1 капсуле х 3 р/сут. (капсулу вскрыть и содержимое размешать в теплой кипяченой воде) внутрь.


X. Результаты лабораторно – инструментального обследования.

Общий анализ крови 21.03.13г.
Эритроциты – 3.93 *1012/л
Гемоглобин – 118 г/л
ЦП – 0,90
Тромбоциты-259.4*109/л
Лейкоциты – 9.1 х 109/л
Эозинофилы – 2%
Палочкоядерные нейтрофилы – 6%
Сегментоядерные нейтрофилы – 32%
Лимфоциты – 48
Моноциты – 8%
СОЭ – 13 мм/ч.
Заключение: ускорение соэ
Общий анализ мочи от 22.03.13
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1016
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: нет
Эпителий: 2-3 в поле зрения
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: 2-3 в поле зрения
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.

Биохимический анализ крови от 16.10.12
глюкоза 4,82
мочевина 2.61
амилаза 65
К -45
Na-142
CL-106
CPБ<6
Заключение:отклонений от нормы нет

Копроцитограмма от 02.03.13:
Лейкоциты – 1-2
Жир нейтральный +
Раст. клетчатка – 1-2 в поле зрения
Бактерии +
Заключение: наличие бактерий

XI. Обоснование клинического диагноза

На основании:
- жалоб (на 2 кратную рвоту, частый жидкий стул(4 раза), повышение температуры (37,9оС).
- анамнеза заболевания (Ребенок заболел 16.03, когда появилась рвота(2 раза), послабление стула(3 раза) без примесей. В этот же день была госпитализирована в кишечное отделение с диагнозом «вирусный гастроэнтерит». В посевах кала был высеян обильный рост стафилококка. 17.03 была выписана с улучшением состояния, были даны рекомендации. 19.03 появился водянистый стул (4 раза )_без патологических примесей, однократная рвота, температура тела 37.3. дома принимала нитрофуроксазид. Была повторно госпитализирована в кишечное отделение ВИКБ 21.03)
- данных объективного обследования ( в зеве – гиперемия дужек и задней стенки глотки)
- данных лабораторно-инструментальных методов исследования (при посеве кала было выделено большое количество St. aureus)

можно выставить клинический диагноз:
основной: Стафилококковый гастроэнтерит, средней степени тяжести, степень обезвоживания 0
сопутствующий: нет

XII. Дневник наблюдения
(22.03.13.). жалобы на жидкий стул. T 36,8оC. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожный покров сухой чистый. В зеве – гиперемия дужек и задней стенки глотки. Небные миндалины обычных размеров, рыхлые, налеты отсутствуют.
Л/у не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 136 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул учащенный, без примеси крови и слизи. Менингеальные симптомы отсутсвуют
(25.03.13) Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожный покров чистый. Задняя стенка глотки не гиперемированна. Небные миндалины не увеличены, налеты отсутствуют.
Л/у не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 142 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Менингеальные симптомы отсутсвуют.

XIII. Эпикриз
______________ Дата начала заболевания: 19.03.13. Дата поступления в стационар: 21.03.13.
Лабораторно-инструментальные данные: ОАК( Эритроциты – 3.93 *1012/л
Гемоглобин – 118 г/л ЦП – 0,90 Тромбоциты-259.4*109/л
Лейкоциты – 9.1 х 109/л Эозинофилы – 2% Палочкоядерные нейтрофилы – 6% Сегментоядерные нейтрофилы – 32% Лимфоциты – 48 Моноциты – 8%
СОЭ – 13 мм/ч.)
; ОАМ ( от 22.03.13), цвет: светло-желтый, реакция: кислая, удельный вес: 1016, прозрачность: полная, белок: нет, сахар: нет, эпителий: 2-3 в поле зрения, лейкоциты: 1-2 в поле зрения, эритроциты: 2-3 в поле зрения; БАК (от 22.03.13): общий белок 65,8 г/л, альбумины47,8, глобулины 18,0, глюкоза 4,98, мочевина 6,05, АсАт 42,3, АлАТ 53,0, тимоловая проба 6,1; Копроцитограмма (от 22.03.13): лейкоциты – единичные в поле зрения, жир нейтральный – значительное количество, раст. клетчатка – 1-2 в поле зрения, бактерии +; посев кала: большое количество стафилококков
Выставлен диагноз:
Основной: Стафилококковый гастроэнтерит, средней степени тяжести, степень обезвоживания 0
Сопутствующий: нет
Лечение: "Энтеросгель" - по 1 ч. ложке х 4 р/сут.
Эубиотики (ч/з два часа после энетеросорбентов): "Линекс" по 1 капсуле х 3 р/сут. (капсулу вскрыть и содержимое размешать в теплой кипяченой воде) внутрь.
Рекомендации при выписке:
- Освободить от профилактических прививок на 1 месяц;
- Осмотр врача-педиатра через 1 месяц со сдачей развернутого анализа крови