История болезни: Цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП)

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП).
Осложнения: Состоявшееся кровотечение из ВРВП от 6.02.2010г.
Сопутствующие заболевания: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Дата добавления на сайт: 19 мая 2024


Скачать работу 'Цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП)':


Паспортная часть.
ФИО:
Пол: мужской
Возраст: 26 лет
Постоянное место жительства:
Профессия: временно не работает
Дата поступления:
Дата курации:
Жалобы на момент курации.
Увеличение в объеме живота (асцит)
Утомляемость
Выраженная потеря в весе
Факторы риска
Токсический фактор (этанол) в течение последних 5 лет, с периодами запоя до недели.
Погрешности в диете – нерегулярное и нерациональное питание.
Татуировка в 2009 г.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с января 2009г., когда на фоне полного благополучия, после длительно действующего токсического фактора появились онемение и слабость в правой стопе. В дальнейшем слабость наросла, появилось нарушение походки, а также чувство жжения в правой стопе. Был госпитализирован в ЦКБ №2 им. Семашко 2.04.09, где был поставлен диагноз «Фибулярный тоннельный синдром справа. Токсический гепатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофагит» по данным ЭМГ - снижение амплитуды М-ответа и выраженное снижение СРВ в подколенной ямке; данным лабораторных и инструментальных исследований: биохимический анализ крови – АСТ - 126 ЕД, АЛТ - 75 ЕД, общий билирубин -13 мкмоль/л, Нв – 119 г/л, ГГТ – 630 ЕД, ЩФ – 226, маркеры вирусных гепатитов отрицательные, УЗИ – гепатомегалия, выраженные диффузные изменения паренхимы печени с расширением селезеночной вены, ЭГДС – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит. После проведенного лечения (мильгамма 2,0, р-р церебролизина 10,0, мовалис 15,0, р-р берлитиона 300,0, р-р реланиума 2,0, вит. В12, р-р эссенциале 10,0, амитриптилин, мовасин) больной был выписан 16.04.09 с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога и терапевта поликлиники.
В течение лета, осени 2009 г. продолжалось воздействие этанолового фактора. В августе 2009 г. отметил появление желтушности склер, к врачам не обращался.
30.01.2010г. эпизод носового кровотечения.
6.02.2010г. появилась рвота по типу «кофейной гущи», головокружение, увеличение живота в объеме, по наряду СМП был госпитализирован в ОРИТ ГКБ №50, где констатировали состоявшееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (Нв – 68 г/л), остановленное консервативно. Переведен в гастроэнтерологическое отделение 13.03.2010 г. С диагнозом «Цирроз печени, алкогольной этиологии, класс А по Чайлд-Пью. Хронический алкогольный гепатит, обострение. Портальная гипертензия. Асцит. Состоявшееся кровотечение из ВРВП от 06.02. хроническая постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести» по данным биохимического анализа крови: АЛТ – 46 ЕД, АСТ – 150 ЕД, общий билирубин – 44, ЩФ – 420, ГГТ – 609, общий белок – 72 г/л, УЗИ – выраженные диффузные изменения печени, свобождная жидкость в брюшной полости; после проведенного лечения верошпироном 100мг, лазиксом 40 мг, фосфогливом, анаприлином 10 мг, ферроглобином, был выписан 26.02.2010г с улучшением.
После выписки субфебрильная температура тела. В анализе крови от 03.03.2010г. – Нв – 121 г/л, лейкоциты – 14,6 х109/л. ЦП – 0,97, тромбоциты – 227, п/я – 2, с/я 70, СОЭ – 19. Церрулоплазмин – норма, альфа-1-амитриптиллин – норма. С 03.03.2010 принимает верошпирон 200 мг, атенолол 25 мг, контолок 40 мг, урсосан 750 мг, норфлоксацин 400т мг, дюфалок 25 мл.
Пациент госпитализирован клинику с жалобами на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, тошноту после приема пищи, точечные высыпания с шелушением, потерю массы тела, утомляемость, желтушность склер для обследования и коррекции терапии.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родился 02.02.1984 в г. Москве. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Образование высшее. Женат. Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное.
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки: курение с 14 лет, в течение последних 10 лет выкуривает по 12 сигарет в день, употребление алкоголя в течение 7 лет, употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания: в 4 г. – ветряная оспа, в 16 лет – операция на носовой перегородке, в 23 года – перелом левой голени.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Наследственность:
Отец: не знает
Мать: 50 лет, здорова.
Status praesens
Общий осмотр
Состояние больного средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение больного активное.
Тип телосложения – астенический. Нарушение осанки и походки не отмечается.
Рост – 187см, вес –70кг, ИМТ = 20, температура тела – 36,6°С.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, тургор сохранен, телеангиэктазии в воротниковой зоне, расширение капиллярной сети на лице, пальмарная эритема, субиктеричность склер. Оволосение по мужскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены, язык малинового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.
Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.
Система органов дыхания.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: гипостенического типа, конической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол 80, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Дыхание смешанного типа. ЧДД 14 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких
Справа Слева
Спереди 3 см выше уровня ключицы 3,5 см выше уровня ключицы
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка 0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижняя граница легких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная Верхний край 6 ребра -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижних краев легких, см
Топографические линии Справа, см.
Слева,см.
На вдохе На выдохе Суммарно На вдохе На выдохе Суммарно
Среднеключичная 2 2 4 - - -
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
Аускультация легких.
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких везикулярное с жестким оттенком. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения.
Осмотр.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не отмечается.
Пальпация.
Пальпация в области сердца безболезненна.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной силы, амплитуды и резистентности. Сердечный толчок и симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Эпигастральная пульсация 0,5 см.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 3 межреберье.
Левая: 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.
Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 5,5см.
Поперечник относительной тупости 8,5 см.
Определяется нормальная конфигурация сердца.
Поперечник сосудистого пучка: 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая: по левому краю грудины на уровне 3 межреберья.
Левая: находится на 2,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: на уровне середины 4 межреберья.
Поперечник абсолютной тупости 5,5 см.
Аускультация.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дополнительных тонов, шумов и шума трения перикарда не выслушивается. ЧСС – 80 ударов в минуту.

Исследование сосудов.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Дефицита пульса не отмечается. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление симметричное на обеих руках и составляет 130/80 мм.рт.ст. Пульсация периферических сосудов сохранена. Состояние вен – без особенностей.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Аппетит хороший.
Стул 1 раз в сутки, умеренный, оформленный, коричневого цвета.
Осмотр.
Язык влажный, малинового цвета. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.
Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме за счет свободной жидкости в брюшной полости. Асцит. Подкожные сосудистые анастомозы выражены в боковых отделах живота. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 85 см.
Перкуссия.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Асцит – перкуторно умеренное количество.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии отсутствуют. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Аускультация.
При аускультации живота выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр.
Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.
Перкуссия.
Размеры печеночной тупости по Курлову
По правой срединно-ключичной линии 20/8
По передней срединной линии 16
По левой реберной дуге 12
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой среднеключичной линии 6 ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой среднеключичной линии 3 см. ниже края реберной дуги
По передней срединной линии 2 см. ниже основания мечевидного отростка
По левой реберной дуге на 1 см. кнаружи от левой окологрудинной линии.
Пальпация
Нижний край печени заострен, поверхность гладкая, консистенция плотная, безболезненная.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательны.
Селезенка.
Осмотр.
Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.
Перкуссия.
Размеры селезенки перкуторно 16\5
Пальпация.
Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа.
Болей и диспептических явлений, связанных с патологией поджелудочной железы не предъявляет.
Пальпация.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.
Осмотр.
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Перкуссия.
Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Пальпация.
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Экзофтальм, диплопия, периорбитальный отек не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, плотноэластической однородной консистенции.
Нервно-психический статус
Сознание ясное. Пациент адекватен, ориентирован в пространстве,уравновешен, общителен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон не нарушен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Органы чувств без особенностей. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Отмечается незначительный тремор пальцев рук.
Предварительный диагноз.
Основное заболевание: цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП).
Осложнения: состоявшееся кровотечение из ВРВП от 6.02.2010г.
Сопутствующие заболевания: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
План обследования.
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Коагулограмма
Биохимический анализ крови - определение уровня АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, ХЭ, амилазы, альбумина, общего и прямого билирубина.
Общий белок и белковые фракции
Иммуноглобулины, комплимент, антитела к ДНК
Определение в крови HBsAg, HCVAb
Определение содержания альфа-фетопротеина
Рентгенография органов грудной клетки
ЭГДС
ЭКГ
УЗИ брюшной полости
Допплерография сосудов брюшной полости
Диагностичесикий лапароцентез
Эластография печени
Биопсия печени
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов.
Общий анализ крови от 15.03.10.
Результат Норма
Единицы СИ
Гемоглобин М
Ж 146,0
130,0—160,0
120,0—140,0 г/л
Эритроциты М
Ж 3,8
4,0—5,0
3,9—4,7 * 1012/л
Цветовой
показатель 0,96 0,85-1,05 Ретикулоциты --- 2—10 0/00
Тромбоциты 183,1 l80,0— 320,0 * 109/л
Лейкоциты 11,65 4,0—9,0 * 109/л
Миелоциты ---- %*109/л
Метамиелоциты ---- %*109/л
Палочкоядерные ----
1—6
0,040—0,300 %*109/л
Сегментоядерные 64,1
47—72
2,000—5 500 %*109/л
Эозинофилы 3,4 0,5—5 0,
020—0,300 %*109/л
Базофилы 1,5 0—1
0—0,065 %*109/л
Лимфоциты 25,4 19—37
1,200—3.000 %*109/л
Моноциты 5,6 3-11
0,090—0,600 %*109/л
Плазматические клетки ----- %*109/л
Скорость (реакция) оседания эритроцитов М
Ж 6 мм/ч 2—10
2—15 мм/ч
Заключение: эритроцитопения и лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови от 15.03.10.
Результат Норма
Единицы СИ
Са2+ 2,21 2,08-2,65 Ммоль/л
Fe3+ 61 40-160 Мкг/дл
ЩФ 356 0-279 Ед/л
Г-ГТ 228 2-60 Ед/л
АСТ 75 0-40 Ед/л
АЛТ 15 0-40 Ед/л
Холинэстераза 2581 3650-12920 Ед/л
Белок общий 76,9 57-82 г/л
Альбумин 28,7 32-48 г/л
Креатинин 0,53 0,5-1,2 Мг/дл
Глюкоза 4,1 3,9-5,5 Мг/дл
Азот мочевины 2,2 3,2-8,2 Ммоль/л
Мочевая кислота 232,7 148,7-416,5 Мкмоль/л
Общий биллирубин 47,3 5,0-21,0 Мкмоль/л
Прямой биллирубин 32,1 0- 5 Мкмоль/л
Na+ 139 132-146 МЭКВ/л
K+ 4,5 3,5-5,5 МЭКВ/л
Амилаза 50 30-118 Ед/л
Заключение: повышение показателей ЩФ 1,3 нормы, Г-ГТ 4 нормы, АСТ 2 нормы, общего билирубина за счет прямой его фракции 6 норм, гипоальбуминемия, гипохолестераземия.
Белковый и липидный профиль крови от 15.03.10
показатель результат норма
Белковая фракция альбумина 34,8 % 56,8-69,6
α-1 5,0 % 1,8-33 %
α-2 9,4 % 3,7-13,1 %
β 13,4 % 8,9-13,6 %
γ 37,4 % 8,4-18,3 %
ТАГ 1,30 ммоль/л 0,57-2,28 ммоль/л
ХС 3,41 ммоль/л 3,88-6,47 ммоль/л
ЛПОНП-хс 0,3 ммоль/л 0,114-0,342 ммоль/л
Заключение: гипоальбуминемия, гипохолестеринемия.
Определение группы крови и резус фактора, резус-антител от 15.03.10
Группа крови А (II), Rh+ .
Серологические реакции от 15.03.10.
RW отрицательная, антитела к ВИЧ не обнаружены,
Спектр маркеров гепатита В и HCV ab от 15.03.10
HBsAg, - отр.
HBsAb – отр.
HBcor Ab (сумм) – отр.
HCVAb – отр.
Антитела к ДНК от 15.03.10
Агтитела к нат ДНК (кол) 24,73 МЕ/мл (норма 0-20)
Церрулоплазмин крови от 16.03.10
0,39 г/л (норма 0,22 – 0,55 г/л)
Коагулограмма от 15.03.10.
показатель результат норма
АЧТВ (нормализованное отношение) 1,63 0,75-1,25
Протромбиновый индекс 61 86-110%
Фибриноген 2,03 1,5-4,0
Фибринолиз 2 >3 часов
ТВ (тромбиновое время) 38 27-33 сек
ТВ с протамина сульфатом 23 18-22 сек
Заключение: гипокоагуляция, активация фибринолиза.
Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких) от 15.03.10
Легкие без патологических теней, корни структурированы. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Синусы свободны. Диафрагма обычно расположена. Сердце и аорта без особенностей.
ЭКГ от 12.03.10.
ЭОС расположена вертикально, ритм синусовый правильный. ЭКГ без выраженных изменений. ЧСС – 79 в минуту.
УЗИ органов брюшной полости от 16.03.10.
Печень увеличена, левая доля 75x115 мм, правая доля 204x192мм, хвостатая доля 52x49 мм, контуры неровные, эхоструктура ее однородная, повышенной эхогенности – выражено диффузно изменена. Сосудистый рисунок печени усилен. Печеночные вены диаметром – 9 мм, нижняя полая вена диаметром до 15 мм, кровоток по ним HV1 тип Основной ствол воротной вены до – 15 мм, направление кровотока правильное. ЛСК по воротной вене снижена дл 18 см/сек. В проекции умбиликальной вены кровотока четко не определяется. Внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь не увеличен, поперечник 28мм, стенки двухконтурные толщиною до 8мм, в наличием перегиба к шейке, в просвете камней не выявлено.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры четкие, ровные, эхоструктура неоднородная, умеренно гиперэхогенная, осмотрена частично. Главный панкреатический проток не расширен.
Селезенка увеличена, размерами 158x73мм, структура однородная.Селезеночная вена диаметром 7-8 мм, направление кровотока по ней...

Похожие материалы:

История болезни: Цирроз печени неуточненной этиологии. Синдром портальной гипертензии, декомпенсация. Кровотечение из расширенных вен пищевода ФОРАСА 2Б, асцит

История болезни: Цирроз печени в исходе АИГ с синдромом портальной гипертензии, печёночно-клеточной недостаточности

История болезни: Крупноузловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии. Асцит

История болезни: Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени)