История болезни: Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени)

История болезни: Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени)

Клинический диагноз:
Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени).

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024

Скачать работу 'Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени)':

Фамилия Имя Отчество: XXX
Возраст: 62 года.
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Место работы: Пенсионер. Инвалид II группы с 1993 года. До пенсии: Контролер ОТК.
Дата поступления:
Клинический диагноз: Цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикоз вен пищевода III степени).
-800109271000
Жалобы при поступлении:
Больная предъявляла жалобы на постоянные, тупые, неиррадиирующие боли в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи и интенсивной физической нагрузки. Кровоточивость десен после принятия пищи. Большую физическую слабость, повышенную утомляемость, возникающие к концу дня. Также больной были предъявлены жалобы на постоянную, не спадающую после ночного отдыха отечность нижних конечностей в области нижних 2/3 голеней. Появление “сосудистых звездочек” в области лица и шеи.
История заболевания:
Со слов больной 5 июня 1966 года, на следующий день после родов дочери, у нее появилось окрашивание слизистых в желтый цвет. Больная была переведена из роддома в гепатологическое отделение другой больницы с подозрением на гепатит, где и находилась в течение 40 дней. В течении этого времени был поставлен диагноз: “Криптогенный гепатит” и проведено симптоматическое лечение. В 1969 году находясь в служебной командировке заболела туберкулезом правого легкого, по поводу чего в 1972 году была сделана операция – удаление VI сегмента правого легкого. До момента операции проводилось терапевтическое лечение (изониазид, стрептомицин и др.).
До 1993 года состояние больной не менялось. Летом 1993 года больная стала отмечать появление “сосудистых звездочек”, вначале на ногах, а потом по всему телу, появилась слабость, потеря аппетита (потеря в весе к июлю составила 6-7 кг.). Также появилось незначительное окрашивание склер в желтый цвет. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где после обследования было дано направление на госпитализацию в клинику им. Василенко в гепатологическое отделение на обследование, где был поставлен диагноз цирроза печени вирусной этиологии и установлена II группа инвалидности. При выписке больной были даны рекомендации ограничивать себя в потреблении жирной пищи, по возможности отказаться от жареного и алкоголя. До настоящего времени больная ежегодно проходила обследование и дезинтоксикационную терапию в гепатологическом отделении клиники им. Василенко. При госпитализации в 1998 году лечащий врач обратил внимание на пастозность голеней, которую сама больная до этого не замечала. Зимой 1999 года больная обратила внимание на то, что, выполняя ежедневную, привычную работу по дому и хозяйству, стала сильно уставать: к концу дня появлялась физическая слабость, апатия к окружающему; чего раньше не наблюдалось.
История жизни:
Родилась в срок в 1937 году (возраст матери 26 лет, здорова). Родилась в семье первой, вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Росла и воспитывалась вместе с младшей сестрой (младше на 4 года) в семье без отца (погиб в 1941 году). Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, по окончании школы работала лаборантом. Через год после окончания школы поступила в техникум, где проучилась 3 года. По окончании ПТУ работала контролером готовой продукции на меховом комбинате. Вышла замуж в 1965 году. В 1966 году родила дочь и переехала в Москву, где продолжила работать контролером ОТК на хим. базе. В возрасте 55 лет ушла на пенсию.
Условия труда:
Работая на меховом комбинате, имела постоянный контакт с изделиями из меха и шерсти. Работая на химической базе, часто ездила в служебные командировки, а на самой базе имела контакт с различными активными, химическими веществами.
Гинекологический анамнез:
Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 6 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Менструации закончились в возрасте 52 лет.
Беременности: 1; роды: 1. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящее время есть здоровая дочь (33 года).
Семейный анамнез:
Замужем. Живет в коммунальной квартире (занимают 2 комнаты из 3) центрального отопления вместе с дочерью, отдельно от мужа. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, острого с 1993 года. Сон 8-9 часов в сутки.
Не курит. Употребление алкоголя до 1993 года – редко, потом полный отказ.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
О перенесенных в детстве заболеваниях больная не помнит.
В 1969 -1972 году болела туберкулезом (удален VI сегмент правого легкого в 1972 году).
В 1983 году после стресса появились боли в эпигастральной области распирающего характера, появляющиеся после еды через 20 минут и продолжающиеся около часа. С данными жалобами больная обратилась в поликлинику осенью 1985 года, где был поставлен диагноз гастрит и назначено соответствующее лечение.
Аллергологический анамнез:
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Наследственность:
Данных о состоянии здоровья дедок и бабок по родительским линиям больная не имеет.
Мать – умерла в возрасте 72 лет от цирроза печени (не является отягчающим наследственность фактором). В настоящее время дочь и младшая сестра никакими заболеваниями не страдают.
Генеалогическое дерево
25717501390650022974301390650028460704762500211455047625ххх
00ххх
I
72 года 32 года
202311014414500312039044450030289501873250020231104445002023110444500
2205990122555002205990122555002114550122555002388870311150019316703111500 II
211455019240500 62 года 67 лет 58 лет
III
33 года
2205990295275001028702952750046863029527500202311020955001028702095500 - здоровый мужчина; - здоровая женщина; - умер;
1931670800100024803108001000193167080010002388870262890001840230262890002857508001000 - супруги; - сестры.
Настоящее состояние больной:
- общее состояние: удовлетворительное
сознание: ясное
положение: в постели активна
выражение лица: спокойное
нормостенического телосложения.
Рост 162 см., вес 60 кг.
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски, на передней поверхности голеней гиперпигментирована. Окраска видимых слизистых бледная. Отмечается субектеричность склер.
На лице в области правой скулы видна единичная, бледная “сосудистая звездочка”. На передней поверхности грудной клетки и живота отмечаются единичные “рубиновые капельки”, в области голеней кожа шелушится. На задней поверхности грудной клетки справа – послеоперационный рубец длиной 23 см. Влажность и эластичность кожных покровов понижена. Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.
Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
На момент осмотра наблюдается пастозность в нижней трети голеней.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
Окружности суставов на момент осмотра:
Суставы Правый Левый
Локтевой
Лучезапястный
Коленный
Голеностопный
(на уровне латеральной и медиальной лодыжек) 28 см.
21 см.
41 см.
33 см. 28 см.
21 см.
41 см.
33 см.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Жалобы:
На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо). Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
в покое 85 см.,
при глубоком вдохе 86 см.,
при максимальном выдохе 82 см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон.
В) топографическая:
справа слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей) 3 см 3 см
Сзади Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига 3,5 см 3 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия 5 межреберье ----
Средне-ключичная линия 6 межреберье ----
Передняя подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
Задняя подмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная линия Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная
Средне-ключичная линия 2 см. 2 см. 4 см. ---- ---- ----
Средняя подмышечная линия 2 см. 3 см. 5 см. 2 см. 3 см. 5 см.
Лопаточная линия 2,5 см. 2,5 см. 5 см. 2,5 см. 2,5 см. 5 см.
Аускультация:
Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы:
На момент осмотра больная предъявила жалобы на сохраняющуюся отечность нижних конечностей в области голеней (пастозность).
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Левая: по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.
Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 7см.
Поперечник относительной тупости 10 см.
Определяется аортальная конфигурация сердца.
Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: соответствует левому краю грудины.
Левая: находится на 2 см. кнутри от левой левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.
Аускультация:
Первый и второй тоны нормальной звучности.
Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.
Шум трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов:
Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом “щипка” отрицательные.
Пульс:
Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 72 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы:
На момент осмотра больная предъяила жалобы на постоянные, тупые боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи. Кровоточивость десен после принятия пищи.
Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие кишечника самостоятельное, но произвольное. Отхождение газов свободное, без запаха.
Исследование органов пищеварения:
Полость рта: запах обычный.
Язык: Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Зубы:
76П4321 1234П67 П – пломба
0 – удален
7054321 123456П Зубы на момент осмотра санированы.
Десны: розового окраса, кровоточивость после еды (со слов больной). Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.
Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Исследование живота:
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот
свободно участвует в акте дыхания.
Окружность живота на уровне пупка 85 см.
Перкуссия:
При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.
ПАЛЬПАЦИЯ:
А) Поверхностная:
При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Б) Глубокая:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Исследование печени и желчного пузыря:
ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ
Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая
Средне-ключичная правая
Окологрудинная правая
Передняя срединная
VII межреберье
VI межреберье
V межреберье
--------------------- X ребро
По краю реб. дуги
2 см. ниже р. дуги
3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка 10 см.
11 см.
9 см.
----------------------
Граница левой доли Не выступает за левую окологрудинную линию
ПО КУРЛОВУ
I размер (прямой) II размер (прямой) III размер (косой)
Размеры 11 см. 8 см. 7 см.
Пальпация:
Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.
Исследование селезенки:
Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра
Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.
Длинник селезенки: 14 см.
Поперечник селезенки: 6 см.
Пальпация:
Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренной болезненности.
Аускультация живота:
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы:
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.
Щитовидная железа:
Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Дата День болезни 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
День пребывания в стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
120 175 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35 Дыхание Стул
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ (с 10 по 13 числа)
10
Состояние без отрицательной динамики, АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 72 удара в минуту. Сознание ясное, стул был.
В КРОВИ: гипоальбуминемия (3,2 г%), цитолиз (АСТ – 3N), признаки панцитопении с выраженной тромбоцитопенией (30 тыс.), коагулопатии (ПИ 74%; фибриноген 1,12 г/л).
Введено внутривенно капельно Sol. Albumini 200 ml.
11
Состояние удовлетворительное, жалобы прежние. По органам данные прежние АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный, сознание ясное.
Введено внутривенно капельно Sol. Haemodesi 200 ml.
12
Состояние без отрицательной динамики, дополнительных жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/70...

Учебные метериалы

Прочие разделы