История болезни: Миелодиспластический синдром по типу рефрактерной анемии с трансформацией в острый миелобластный лейкоз. Кардиомиопатия смешанного генеза, Н1

Клинический диагноз: Миелодиспластический синдром по типу рефрактерной анемии с трансформацией в острый миелобластный лейкоз. Кардиомиопатия смешанного генеза, Н1

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024

Скачать работу 'Миелодиспластический синдром по типу рефрактерной анемии с трансформацией в острый миелобластный лейкоз. Кардиомиопатия смешанного генеза, Н1':

1. Паспортная часть
Ф.И.О.: _____________________
Возраст: 66 лет (дата рождения 01.10.1946г.)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Профессия: пенсионер
Место жительства: _______________________
Дата и время поступления в стационар: 10.10.12 г. 8:15
Кем направлен: ____________________
Диагноз направившего лечебного учреждения: Миелодиспластический синдром. Кардиомиопатия смешанного генеза.
Предварительный диагноз при поступлении: Миелодиспластический синдром. Кардиомиопатия смешанного генеза.
2. Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика
При поступлении: на выраженную общую слабость, похудание, повышение температуру тела до 37,3-37,5 ºС.
На момент курации: на общую слабость.
Расспрос по системам органов:
Система органов дыхания
Жалобы на периодический, беззвучный кашель, чаще появляющийся утром с отделением небольшого количества, белого цвета, жидкой консистенции, без запаха мокроты. Болей в грудной клетке нет. Носовых и легочных кровотечений нет. Одышки не отмечает.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульсацию не ощущает. Признаков спазма периферических сосудов нет.
Система органов пищеварения
Жалоб не предъявляет. Аппетит, насыщаемость обычные. Отрыжки, изжоги нет. Тошноты, рвоты, болей в животе нет. Стул обычный, регулярный.
Система органов мочевыделения
Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.
Опорно-двигательная система
Боли в конечностях и суставах отрицает. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет.
Эндокринная система
Вес: 75 кг, рост: 172 см. Отмечает похудание. Развитие по мужскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система, органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух и зрение в норме.
Лихорадка
Температура тела повышена умеренно (37,3-37,5).
3. История развития настоящего заболевания (Anamnes morbi)
Считает себя больным около полугода, когда впервые возникли общая слабость, похудание, головные боли, субфебрильная температура тела. Проходил курс лечения в гематологическом отделении ВОКБ в августе 2012 года с диагнозом: Миелодиспластический синдром. 5 октября 2012 года обратился в поликлинику по месту жительства в связи с выраженной общей слабостью, субфебрильной температурой, не спадающей на протяжении двух недель. Был направлен для госпитализации в гематологическое отделение ВОКБ с диагнозом: Миелодиспластический синдром. Кардиомиопатия смешанного генеза. Принимает конкор 2,5 мг х 2 раза в день.
4. История жизни пациента (Anamnes vitae)
Родился первым ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Женат, имеет двух детей.
Начало трудовой деятельности с 21 года. Работал на заводе. На данный момент находится на пенсии.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живёт в своём доме вместе с женой, питание регулярное.
Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает.
Из перенесённых заболеваний: ОРВИ. Операции: аппендэктомия, паховая грыжа.
Переливание крови (отмытых эритроцитов с целью компенсации анемии) в августе 2012 года. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах.
5. Объективное исследование или состояние больного
(Status praesens)
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 172 см, масса - 75кг. Индекс Кетле (75/1,722=25,3 кг/м2 ).
Кожа бледно-розового цвета, влажная, эластичная. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияния, шелушения и рубцов нет.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Оволосение по мужскому типу, выпадение волос на голове, ломкости и тусклости их нет.
Ногти правильной формы с ровной поверхностью, прозрачные, ломкости нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены.
Мышцы развиты хорошо, при их пальпации болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная, симметричная, тонус мышц хороший, судорог нет.
Деформации и искривления костей нет.
Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется.
Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет. Болезненности отдельных позвонков при ощупывании и постукивании нет. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеи
Форма головы овальная, величина обычная, положение прямое, подвижность свободная. Непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания не отмечается.
Выражение лица спокойное. Отмечается гиперемия и сухость кожи лица.
Глазная щель правильной формы. Косоглазия, экзофтальма, западения глазного яблока, дрожания, блеска нет.
Зрачки обычной формы, реакция на свет сохранена. Отёков, опущения, дрожания век не наблюдается.
Форма носа правильная, деформации нет. Движения крыльев носа при дыхании нет.
Зев розовый, гнойных пробок, налётов, изъявлений, кровоизлияний, сыпи нет.
Шея длинная, тонкая. Щитовидная железа не увеличена.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное.
Статический осмотр грудной клетки
Грудная клетка нормостенической формы. Надчревный угол равен приблизительно 90о. Межреберные промежутки выражены слабо, ребра направлены несколько косо вниз. Лопатки расположены симметрично, плотно прилегают к грудной клетке. Надключичные ямки выражены умеренно, подключичные намечаются.
Динамический осмотр грудной клетки
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 17 в мин. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки
Эластичность грудной клетки нормальная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, рёбер, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника нет.
Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия грудной клетки
При сравнительной перкуссии на симметричных участках легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница:
Линии Правое лёгкое Левое лёгкое
Парастернальная верхний край 6 ребра -
Медиоклавикулярная нижний край 6 ребра -
Передняя аксиллярная нижний край 7 ребра нижний край 7 ребра
Средняя аксиллярная нижний край 8 ребра нижний край 8 ребра
Задняя аксиллярная нижний край 9 ребра нижний край 9 ребра
Лопаточная нижний край 10 ребра нижний край 10 ребра
Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек
лёгких спереди на 3 см выше края ключицы на 4 см выше края ключицы
Высота стояния верхушек
лёгких сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка
7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига 6 см 5 см
Подвижность нижних краёв лёгких:
Линии правое лёгкое (см) левое лёгкое (см)
вдох выдох в сумме вдох выдох в сумме
Медиоклавикулярная 224 ---
Средняя аксиллярная 33 6 336
Лопаточная 224 224
Аускультация лёгких
В лёгких выслушивается везикулярное дыхание по всем линиям, в нижних отделах жёсткое везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов
Сердечного горба, сердечного толчка, надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи и других зон нет.
Пальпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь 1 см2, высокий верхушечный толчок, умеренно резистентный, смещается в положении на левом боку на 2 см кнаружи.
«Кошачьего мурлыканья» нет.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 76 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальная стенка эластичная, дефицита пульса нет.
Пульс на бедренных, сонных артериях, a. tibialis post., a. dorsalis ped. симметричный.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии верхний край 3 ребра
слева на уровне окологрудинной линии

Конфигурация сердца нормальная.
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4 м/р – 4 см, слева в
5 м/р – 9,5 см, в целом 13,5 см.
Ширина сосудистого пучка во 2 м/р – 5,5 см.
Граница абсолютной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
левый край грудины
на уровне
4 межреберья в 5 межреберье на 2 см кнутри
от левой срединно-ключичной
линии нижний край 4 ребра слева по окологрудинной линии
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ясные, ритмичные, добавочных шумов нет, экстракардиальных шумов и шумов сердца нет.
Измерение артериального давления
Классическое положение пациента Правая рука Левая рука
Систолическое АД, мм рт ст. 130 130
Диастолическое АД, мм рт ст. 80 80
Система органов пищеварения
Общий осмотр
Запах изо рта обычный.
Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета. Пигментации, кровоизлияний, изъявлений нет.
Десны нормальные, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.
Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.
Язык бледно-розового цвета, влажный, обложен белым налётом. Трещин, изъявлений, отпечатков зубов, прикусов, увеличения языка нет. Сосочковый слой не изменён. Девиации языка в сторону при высовывании нет.
Исследование живота в вертикальном положении
Общий осмотр
Живот обычной формы, без участков выпячивания и втяжения, без видимой перистальтики, рубцов, стрий, сыпи и пигментации. Имеется расширение вен на передней брюшной стенке.
Пальпация живота поверхностная.
При пальпации зон болезненности, напряжения мышц, грыж передней брюшной стенки не выявлено.
Перкуссия живота
Признаков метеоризма, свободной жидкости не выявлено.
Аускультация эпигастральной области
Сразу же после проглатывания жидкости появляются первый шум и через 8 секунд второй шум.
Исследование живота в горизонтальном положении
Общий осмотр
Форма живота обычная, без асимметрии. По сравнению с вертикальным положением несколько оседает. Местных выпячиваний нет. Пупок втянут.
Перкуссия живота
Над желудком определяется тимпанит высокого тембра, над кишечником – участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом.
Аускультация живота
Перистальтика кишечника живая, частота перистальтических волн – 4 в минуту.
Поверхностная ориентировочная пальпация
При пальпации болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, опухолевидных образований и грыж не выявлено.
Глубока скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной с большой палец, около 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная, смещается до 3 см.
Пальпировать нисходящую ободочную кишку не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, в диаметре около 4 см, подвижная.
Восходящую ободочную кишку пальпировать не удалось.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка методом аффрикции выявляется на 4 см выше пупка.
Привратник и поперечную ободочную кишку пальпировать не удалось.
Перкуссия печени
Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:
правой передней подмышечной линии 7 ребро
правой срединно-ключичной линиинижний край 6 ребра
правой окологрудинной линии верхний край 6 ребра
Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:
правой передней подмышечной линии нижний край 10 ребра
правой срединно-ключичной линиина 2 см жиже рёберной дуги
правой окологрудинной линии на 2,5 см ниже рёберной дуги
передней срединной линии на границе верхней и средней 1/3
расстояния между мечевидным
отростком грудины и пупком
левой окологрудинной линии край рёберной дуги
Измерение высоты печёночной тупости по:
правой передней подмышечной линии 12 см
правой срединно-ключичной линии10 см
правой окологрудинной линии 10 см
Измерение размеров печени по Курлову по:
правой срединно-ключичной линии 10 см
передней срединной линии 8 см
левой рёберной дуге 7 см
Пальпация печени
Край печени закруглённый, консистенция мягкая. Болезненности при пальпации нет.
Перкуссия селезёнки
Верхняя граница селезёнки – верхний край 9 ребра, нижняя – верхний край 11 ребра.
Размеры селезёнки: поперечник – 6 см, длинник – 7 см.
Пальпация селезёнки
Болезненности при пальпации нет.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.
Осмотр поясничной области
Выпячивания поясничной области нет. Покраснения и отёчности кожи нет.
Перкуссия почек
Симптом поколачивания отрицательный.
Пальпация мочеточниковых почек
Пальпация подрёберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, рёберно-позвоночниковых, рёберно-поясничных точек безболезненна.
Аускультация почек
Шума в рёберно-позвоночном углу нет.
6. План лабораторно-инструментальных обследований
Общий анализ крови.
Кровь на RW, ВИЧ, Hbs, анти-HCV.
Кровь для определения группы и резус-фактора.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Стернальная пункция.
Цитохимическое исследование лейкоцитов.
Трепанобиопсия крыла подвздошной кости.
Гистохимическое типирование бластов для определения морфологического варианта нелимфобластного лейкоза.
Иммунотипирование миелобластов.
Исследование спинномозговой жидкости.
УЗИ органов брюшной полости
Рентгенография органов грудной клетки.
ЭКГ.
7. Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов.
ОАК от 11.10.12
WBC – 1,6 х 109/л
RBC – 4,63 х 1012/л
HGB – 120г/л
HCT – 387
HCV – 84
MCH – 26
MCHC – 311
PLT – 92,6 х 109 /л
СОЭ – 7мм/ч
Лейкоцитарная формула: бласты – 18%
П – 2%, С – 28%, Б – 1%, М – 5%, Л – 46%
Заключение:уменьшение гемоглобина, числа лейкоцитов (лейкопения), тромбоцитов (тромбоцитопения), наличие бластных и зрелых клеток при отсутствии клеток промежуточных степеней дифференциации– лейкемический провал.
ОАК от 19.10.12
WBC – 1,2 х 109/л
RBC – 4,62 х 1012/л
HGB – 120 г/л
HCT – 367
HCV – 79
MCH – 25,8
MCHC – 326
PLT – 55,44 х 109 /л
СОЭ – 17 мм/ч
Лейкоцитарная формула: Встречаются лимфоциты, реже нейтрофилы.
Заключение:уменьшение гемоглобина, числа лейкоцитов (лейкопения), тромбоцитов (тромбоцитопения), увеличение СОЭ.
ИФА ВИЧ – отриц. (от 11. 10. 12), реакция преципитации – отриц. (от 11. 10. 12)
Изосерологическое исследование крови: определение группы крови, резус-принадлежности, естественных антител от 16.10.12
Группа крови – А (II)вторая
Резус-принадлежность – положительн.
Антитела не обнаружены.
БАК от 11.10.12, 22.10.12
Показатели 11.10.12 22.10.12 Нормальная величина
Билирубин общий
прямой 10,2
2,6 15,9
2,5 8,5-20,5 мкмоль/л
до 16,5 мкмоль/л
Общий белок 70 63 65-85 г/л
Глюкоза 4,7 2,21 до 5,5 ммоль/л
Мочевина 4,5 4,6 4,2-8,3 ммоль/л
Креатинин 0,074 0,077 0,044-0,120 ммоль/л
АсАТ 32 28 5-40 МЕ
АлАТ 16 21 8-55 МЕ
Заключение: все показатели в пределах нормы.
ОАМ от 11.10.12, 19.10.12
Показатели 11.10.12 19.10.12 Нормальная величина
Цвет соломенно-жёлтая соломенно-жёлтая соломенно-жёлтая
Прозрачность полная полная полная
Реакция кислая кислая нейтральная, слабокислая, слабощелочная
Относительная плотность 1020 1022 1008-1026
Белок отсутсв. отсутств. отсутствует или следы
Глюкоза отсутсв. отсутств. отсутств.
Микроскопия осадка: Лейкоциты единичн. единичн. до 5 в п/зр.
Эпителиальные клетки 1-2 в п/зр. 2-3 в п/зр. до 3 в п/зр.
Заключение: данные в пределах нормы.
Цитохимическое исследование лейкоцитов от 12.10.12
Пероксидаза «+» (10%)бластов
Липиды «+» (50%) бластов
Гликоген «+» диффузная реакция.
Заключение: данные соответствуют острому миелобластному лейкозу.
Исследование стернального пунктата от 12.10.12
Бластные клетки – 51.4% (0,1-1,1)
Нейтрофилы: промиелоциты – 1,0 (1,0-4,1)
миелоциты – 4,0 (7,0-12,2)
метамиелоциты – 1,6 (8,0-15,0)
(юные)
палочкоядерные – 4,6 (12,8-23,7)
сегментоядерные – 6,6 (13,1-24,1)
Сумма нейтрофильных элементов – 17,8 (52,7-68,9)
Базофилы – 0,6 (0-0,5)
Эозинофилы – 0,4 (0,5-3,5)
Моноциты – 0,8 (0,7-3,1)
Лимфоциты – 9,0 (4,3-13,7)
Плазматические клетки – 0,6 (0,1-1,8)
Нормоциты: базофильные – 1,2 (1,4-4,6)
полихроматофильные – 13,6 (8,9-16,9)
оксифильные – 4,6 (0,8-5,6)
Клинико-лабораторное заключение: Пунктат несколько гипоклеточный, полиморфный. Бласты составляют 51,4 %, клетки среднего и крупного размеров. Ядра округлые, часто с вдавлениями и зазубринами. Хроматин нежносетчатый. Нуклеус 2-4. Цитоплазма обильная, умеренно базофильного оттенка. Гранулоцитарный росток лейкопоэза угнетён, другие ростки без особенностей.Эр-поэз сохранён, нормобластического типа. Гемоглобинизация не нарушена. Мегакариоциты не встретились.
Rtg лёгких от 29.05.12
Заключение: лёгкие без патологических изменений.
ЭКГ от 12.10.12
Ритм синусовый. ЭОС типа S1S2S3. АВ блокада 1 ст. Замедление проводимости по ПНПГ.
8. Клинический диагноз и его обоснование
На основании основных жалоб больного (выраженная общая слабость, похудание, повышение температуры тела до 37,3-35,5ºС); анамнеза заболевания (считает себя больным около полугода, когда впервые возникли общая слабость, похудание, головные боли, субфебрильная температура тела. Проходил курс лечения в гематологическом отделении ВОКБ в августе 2012 года с диагнозом: Миелодиспластический синдром. 5 октября 2012 года обратился в поликлинику по месту жительства в связи с выраженной общей слабостью, повышением температуры до 37,3-37,5ºС, не спадающей на протяжении двух недель. Был направлен для госпитализации в гематологическое отделение ВОКБ с диагнозом: Миелодиспластический синдром. Кардиомиопатия...

Похожие материалы:

История болезни: Аутоиммунная гемолитическая анемия, средней степени тяжести, протекающая с мегалобластоидностью костного мозга. Кардиомиопатия смешанного генеза. Н1

История болезни: Острый миелобластный лейкоз, первая атака, острая фаза

История болезни: Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия

История болезни: Эссенциальная тромбоцитемия с трансформацией в острый лейкоз. Анемия лёгкой степени