История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> Миома тела матки с субсерозным расположением узлов

История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов

Диагноз клинический:
Основной: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов.
Осложнения: Быстрый рост.
Сопутствующие заболевания: Спаечный процесс в малом тазу.

Дата добавления на сайт: 31 марта 2024

Скачать работу 'Миома тела матки с субсерозным расположением узлов':

Паспортные данные.
ФИО: ______.
Дата и время поступления: 24.04.08г. в 1145
Год рождения (возраст): 11.11.1961г. (46 года)
Пол: женский
Образование: общее-10 классов
Место работы: ОАО «Сабангеево», доярка
Домашний адрес ________________
Кем направлен и как доставлен: _______________.
Диагноз при направлении: Миома тела матки, больших размеров. Быстрый рост.
Диагноз при поступлении: Миома тела матки с субсерозным расположением узла. Быстрый рост. Спаечный процесс в малом тазу.
Диагноз клинический:
Основной: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов.
Осложнения: Быстрый рост.
Сопутствующие заболевания: Спаечный процесс в малом тазу.
Жалобы.
При поступлении:
Больная предъявляет жалобы на: постоянные тянущие боли внизу живота и пояснице, увеличение живота в размере, которые появились примерно три месяца назад. При физической нагрузке боли усиливаются. Также больная предъявляет жалобы на скудные кровянистые выделения во время менструации, меньшую их продолжительность.
На момент курации:
Больная предъявляет жалобы на: незначительную боль в области операционной раны, слабость, повышение температуры тела до 37,0 0С, сухость во рту.
Anamnesis morbi.Больной себя считает с 2000 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. Через месяц боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке, появилась общая слабость. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В результате профилактического осмотра было обнаружено увеличение матки до 5 недель беременности. По результатам УЗИ был поставлен диагноз миома матки. По данному поводу прошла курс гормональной терапии (дюфастон), витаминотерапии пофазно (1-ая фаза: Пентавит; MgB6; Витамин Е. 2-ая фаза: Витамин Е; Аскорбиновая кислота.). Состояла на диспансерном наблюдении у гинеколога, наблюдалась регулярно 1 раз в месяц. С февраля 2008 года отмечается быстрый рост миомы да 12 недель. Направлена МРКБ консультативной поликлиникой в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ в плановом порядке.
История жизни больной (Anamnesis vitae).
Пациентка родилась 11 ноября 1961 года в деревенской семье, третьим по счету ребенком. О выкидышах и мертворождениях матери не знает. В своем раннем развитии (физически и психически) от сверстников не отставала. Перенесенных детских инфекций вспомнить не может. В школу пошла с 7 лет, училась преимущественно на «хорошо». Замужем с 18 лет, имеет трёх детей: старшая дочь (27 лет) и два сына (24 года) и (21 год). Также у больной было три аборта и одна внематочная беременность.
Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в частном доме.
Акушерско-гинекологический анамнез:
1) Менструальная функция: Первые менструации появились в 12 лет, регулярные, окончательно установились через 3 месяца, по 5 дней, через 28 дней, умеренно болезненные, количество теряемой крови умеренное (около 50мл). Общее самочувствие не ухудшалось. Характер цикла и менструаций после начала половой жизни (с 18 лет) не изменился. Последние менструации начались 16.04.2008 года.
2) Секреторная функция: Бели незначительные, слизистые, без запаха, периодические белые выделения из половых путей в течение 1 года.
3) Половая функция: Половая жизнь с 18 лет, в браке, регулярная. Случайную половую жизнь отрицает. Не предохраняется.
4) Детородная функция:
Первая беременность в 1981 году – закончилась рождением доношенной девочки массой 3100 гр., беременность протекала без особенностей , токсикозов не наблюдалось, грудью кормила 12 месяцев.
Вторая беременность в 1982 году закончилась медицинским абортом на сроке 10 недель.
Третья беременность в 1983 году закончилась медицинским абортом на сроке 6 недель.
Четвёртая беременность в 1984 году закончилась рождением доношенного мальчика весом 3300 гр.
Пятая беременность в 1986 году закончилась медицинским абортом на сроке 7 недель.
Шестая беременность в 1987 году закончилась рождением доношенного мальчика весом 3800 гр.
Седьмая беременность была в 2000 году закончилась внематочной беременностью (правосторонняя трубная), по этому поводу было проведено оперативное лечение: правосторонняя тубэктомия.
5) Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки; ДМК (1988г.); хроническое воспаление матки и придатков; внематочная беременность (2000г.).
6)Функции смежных органов: Со стороны мочевой системы: мочеиспускание частое, свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5л. Со стороны кишечника нарушений нет.
Наследственность: наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулёза, злокачественных новообразований алкоголизма отрицает.
Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, операция по поводу внематочной беременности в 1998 году, гепатит в детстве.
Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь переливалась в 2000 году во время операции по поводу внематочной беременности, без осложнений. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
Данные объективного обследования больного (Status praesents).
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больная соответствует возрасту.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной стенки.
Ширина полей Кренига
слева справа
6 см. 6 см.
Высота стояния верхушек легких
Спереди на 3 см. выше ключицы
Сзади на уровне остистогоотростка 7 шейного позвонка
Нижний край легких
линия справа слева
Парастернальная 6 ребро -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9ребро
Лопаточная 10 ребро 10ребро
Околопозвоночная 11 ребро 11ребро
Подвижность нижнего края легких
Вверх Вниз
Линия Слева Справа Слева Справа
средняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.
задняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя на уровне хряща 4 ребра.
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 120/75 мм.рт.ст. на обеих руках.
Молочные железы: одинакового размера, округлоовальной формы, средние по величине, кожные покровы над ними обычного цвета, без видимых патологических изменений. Соски выпуклой формы, выделения из них отсутствуют, ареолы не изменены, обычного цвета. Рубцы, высыпания, деформации, не выявлено, при пальпации молочные железы безболезненны.
Система органов пищеварения: язык влажный, чистый. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины не увеличены.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 3-4 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 9 см.
По срединной линии 8 см.
По левому краю реберной дуги 7 см.
Селезёнка:
При осмотре левое подреберье не деформировано, селезёнка не выступает. Селезенка в положениях лёжа на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник – 4 см., длинник – 8 см.. Мочевыделительная система:
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области Xll ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

Кроветворная система:
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) при пальпации мягкие, однородные, безболезненные, не увеличены, не спаяны друг с другом и окружающей клетчаткой. Поколачивание по плоским костям-отрицательно.
Эндокринная система
Форма шеи обычная, контуры её ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется её перешеек, однородной, мягкой консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Опорно-двигательный аппарат:
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
Нервная система:
Психическое состояние без особенностей. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные. Запахи различает. Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе Ромберга устойчив. Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.
Гинекологическое исследование.
1. Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно, высота промежности 3,5 см. Оволосение по женскому типу, умеренное. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Стенки влагалища не выпадают, не опушены.
2. Исследование с помощью влагалищных зеркал: Слизистая влагалища обычной окраски (розовая, блестящая), складчатая, без видимых патологических изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев щелевидной формы, цервикальный канал закрыт. Своды свободные. Отмечаются слизистые, умеренные, кровянистые выделения.
3. Влагалищное исследование: Влагалище емкое, без аномалий развития. Стенки влагалища эластичные. Влагалищные своды свободные. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев щелевидной формы. Длина шейки матки 3,5 см. Цервикальный канал закрыт. Своды свободные, выражены умеренно.

4. Двуручное (бимануальное) исследование.
При бимануальном исследовании тело матки в положении anteflexio, увеличено до 11-12 недель беременности, плотное, подвижное, бугристое исследование безболезненно.
Справа яичник определяются в виде плотного, подвижного, малоболезненного, с ровными контурами образования размером 4х2х1,5см., локализованного в правой подвздошной области. Правая маточная труба не определяется.
Слева яичник определяются в виде плотного, подвижного, безболезненного, с ровными контурами образования размером 4х2х1,5см., локализованного в левой подвздошной области. Левая маточная труба не определяется.
Связочный аппарат растяжим, симметричен с обеих сторон, отмечается болезненность справа.
Тазовая брюшина при пальпации безболезненна, симптомов раздражения не отмечается.
Клетчатка таза не изменена.
Исследования через прямую кишку (per rectum) – не проводилось.
Предварительный диагноз.
Миома тела матки. Быстрый рост.
Выставлен на основании:
Жалоб больной на:
Больная предъявляет жалобы на: постоянные тянущие боли внизу живота и пояснице, увеличение живота в размере, которые появились примерно три месяца назад. При физической нагрузке боли усиливаются, не иррадиируют. Также больная предъявляет жалобы на скудные кровянистые выделения во время менструации, меньшую их продолжительность.
Данных анамнеза заболевания:
Больной себя считает с 2000 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. Через месяц боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке, появилась общая слабость. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В результате профилактического осмотра было обнаружено увеличение матки до 5 недель беременности. По результатам УЗИ был поставлен диагноз миома матки. По данному поводу прошла курс гормональной терапии. Состояла на диспансерном наблюдении у гинеколога, наблюдалась регулярно. С февраля 2008 года отмечается быстрый рост миомы да 12 недель. Направлена МРКБ консультативной поликлиникой в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ в плановом порядке.
Данных объективного обследования:
Гинекологическое исследование: Матка округлой формы с неровными контурами, в ante versio, увеличена до 11-12 недели беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная.
План обследования больного.
1. Общий анализ крови;
2. Биохимический анализ крови: общий белок, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.
3. Общий анализ мочи;
4. Анализ кала на яйца глист;
5. Анализ крови RW и на ВИЧ;
6. Анализ крови на сахар;
7. Рентгенография грудной клетки;
8. ЭКГ;
9. Мазок на степень чистоты из заднего свода влагалища;
10. Мазок на гонококки: из уретры, цервикального канала, прямой кишки;
11. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала;
12. Мазок на онкоцитологию из влагалищной части шейки матки;
13. Мазок на гормональное зеркало;
14. Антитела к HBs Ag; HBc Ag.
15. УЗИ органов малого таза;
16. КТ органов малого таза;

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови (от 25.04.08г.)
Лейкоциты – 9x10^9/л;
СОЭ – 20 мм/ч;
Hb – 152 г/л;Эозинофилы – 2%;
Нейтрофилы :сегментоядерные- 60%;
Моноциты – 6%;
Лимфоциты – 32%;
Заключение: незначительное увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови (от 25.04.08г.)
общий белок - 72 г/л;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л;
креатинин - 0,048 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
Общий анализ мочи (от 25.04.08г.)
Прозрачная, жёлтого цвета,
реакция – кислая;
Плотность – 1019;

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов

Скачать работу 'Миома тела матки с субсерозным расположением узлов':

Похожие материалы: