История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Гинекология >> Миома тела матки с субсерозным расположением узлов

История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов

Диагноз клинический:
Основной: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов.
Осложнения: Быстрый рост.
Сопутствующие заболевания: Спаечный процесс в малом тазу.

Дата добавления на сайт: 31 марта 2024

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Скачать работу 'Миома тела матки с субсерозным расположением узлов':

Паспортные данные.
ФИО: ______.
Дата и время поступления: 24.04.08г. в 1145
Год рождения (возраст): 11.11.1961г. (46 года)
Пол: женский
Образование: общее-10 классов
Место работы: ОАО «Сабангеево», доярка
Домашний адрес ________________
Кем направлен и как доставлен: _______________.
Диагноз при направлении: Миома тела матки, больших размеров. Быстрый рост.
Диагноз при поступлении: Миома тела матки с субсерозным расположением узла. Быстрый рост. Спаечный процесс в малом тазу.
Диагноз клинический:
Основной: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов.
Осложнения: Быстрый рост.
Сопутствующие заболевания: Спаечный процесс в малом тазу.
Жалобы.
При поступлении:
Больная предъявляет жалобы на: постоянные тянущие боли внизу живота и пояснице, увеличение живота в размере, которые появились примерно три месяца назад. При физической нагрузке боли усиливаются. Также больная предъявляет жалобы на скудные кровянистые выделения во время менструации, меньшую их продолжительность.
На момент курации:
Больная предъявляет жалобы на: незначительную боль в области операционной раны, слабость, повышение температуры тела до 37,0 0С, сухость во рту.
Anamnesis morbi.Больной себя считает с 2000 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. Через месяц боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке, появилась общая слабость. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В результате профилактического осмотра было обнаружено увеличение матки до 5 недель беременности. По результатам УЗИ был поставлен диагноз миома матки. По данному поводу прошла курс гормональной терапии (дюфастон), витаминотерапии пофазно (1-ая фаза: Пентавит; MgB6; Витамин Е. 2-ая фаза: Витамин Е; Аскорбиновая кислота.). Состояла на диспансерном наблюдении у гинеколога, наблюдалась регулярно 1 раз в месяц. С февраля 2008 года отмечается быстрый рост миомы да 12 недель. Направлена МРКБ консультативной поликлиникой в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ в плановом порядке.
История жизни больной (Anamnesis vitae).
Пациентка родилась 11 ноября 1961 года в деревенской семье, третьим по счету ребенком. О выкидышах и мертворождениях матери не знает. В своем раннем развитии (физически и психически) от сверстников не отставала. Перенесенных детских инфекций вспомнить не может. В школу пошла с 7 лет, училась преимущественно на «хорошо». Замужем с 18 лет, имеет трёх детей: старшая дочь (27 лет) и два сына (24 года) и (21 год). Также у больной было три аборта и одна внематочная беременность.
Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в частном доме.
Акушерско-гинекологический анамнез:
1) Менструальная функция: Первые менструации появились в 12 лет, регулярные, окончательно установились через 3 месяца, по 5 дней, через 28 дней, умеренно болезненные, количество теряемой крови умеренное (около 50мл). Общее самочувствие не ухудшалось. Характер цикла и менструаций после начала половой жизни (с 18 лет) не изменился. Последние менструации начались 16.04.2008 года.
2) Секреторная функция: Бели незначительные, слизистые, без запаха, периодические белые выделения из половых путей в течение 1 года.
3) Половая функция: Половая жизнь с 18 лет, в браке, регулярная. Случайную половую жизнь отрицает. Не предохраняется.
4) Детородная функция:
Первая беременность в 1981 году – закончилась рождением доношенной девочки массой 3100 гр., беременность протекала без особенностей , токсикозов не наблюдалось, грудью кормила 12 месяцев.
Вторая беременность в 1982 году закончилась медицинским абортом на сроке 10 недель.
Третья беременность в 1983 году закончилась медицинским абортом на сроке 6 недель.
Четвёртая беременность в 1984 году закончилась рождением доношенного мальчика весом 3300 гр.
Пятая беременность в 1986 году закончилась медицинским абортом на сроке 7 недель.
Шестая беременность в 1987 году закончилась рождением доношенного мальчика весом 3800 гр.
Седьмая беременность была в 2000 году закончилась внематочной беременностью (правосторонняя трубная), по этому поводу было проведено оперативное лечение: правосторонняя тубэктомия.
5) Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки; ДМК (1988г.); хроническое воспаление матки и придатков; внематочная беременность (2000г.).
6)Функции смежных органов: Со стороны мочевой системы: мочеиспускание частое, свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5л. Со стороны кишечника нарушений нет.
Наследственность: наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулёза, злокачественных новообразований алкоголизма отрицает.
Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, операция по поводу внематочной беременности в 1998 году, гепатит в детстве.
Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь переливалась в 2000 году во время операции по поводу внематочной беременности, без осложнений. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
Данные объективного обследования больного (Status praesents).
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больная соответствует возрасту.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной стенки.
Ширина полей Кренига
слева справа
6 см. 6 см.
Высота стояния верхушек легких
Спереди на 3 см. выше ключицы
Сзади на уровне остистогоотростка 7 шейного позвонка
Нижний край легких
линия справа слева
Парастернальная 6 ребро -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9ребро
Лопаточная 10 ребро 10ребро
Околопозвоночная 11 ребро 11ребро
Подвижность нижнего края легких
Вверх Вниз
Линия Слева Справа Слева Справа
средняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.
задняя подмышечная 2 см. 2 см. 2 см. 2 см.
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя на уровне хряща 4 ребра.
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 120/75 мм.рт.ст. на обеих руках.
Молочные железы: одинакового размера, округлоовальной формы, средние по величине, кожные покровы над ними обычного цвета, без видимых патологических изменений. Соски выпуклой формы, выделения из них отсутствуют, ареолы не изменены, обычного цвета. Рубцы, высыпания, деформации, не выявлено, при пальпации молочные железы безболезненны.
Система органов пищеварения: язык влажный, чистый. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины не увеличены.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 3-4 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 9 см.
По срединной линии 8 см.
По левому краю реберной дуги 7 см.
Селезёнка:
При осмотре левое подреберье не деформировано, селезёнка не выступает. Селезенка в положениях лёжа на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник – 4 см., длинник – 8 см.. Мочевыделительная система:
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области Xll ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

Кроветворная система:
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) при пальпации мягкие, однородные, безболезненные, не увеличены, не спаяны друг с другом и окружающей клетчаткой. Поколачивание по плоским костям-отрицательно.
Эндокринная система
Форма шеи обычная, контуры её ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется её перешеек, однородной, мягкой консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Опорно-двигательный аппарат:
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
Нервная система:
Психическое состояние без особенностей. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные. Запахи различает. Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе Ромберга устойчив. Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.
Гинекологическое исследование.
1. Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно, высота промежности 3,5 см. Оволосение по женскому типу, умеренное. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Стенки влагалища не выпадают, не опушены.
2. Исследование с помощью влагалищных зеркал: Слизистая влагалища обычной окраски (розовая, блестящая), складчатая, без видимых патологических изменений. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев щелевидной формы, цервикальный канал закрыт. Своды свободные. Отмечаются слизистые, умеренные, кровянистые выделения.
3. Влагалищное исследование: Влагалище емкое, без аномалий развития. Стенки влагалища эластичные. Влагалищные своды свободные. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза, наружный зев щелевидной формы. Длина шейки матки 3,5 см. Цервикальный канал закрыт. Своды свободные, выражены умеренно.

4. Двуручное (бимануальное) исследование.
При бимануальном исследовании тело матки в положении anteflexio, увеличено до 11-12 недель беременности, плотное, подвижное, бугристое исследование безболезненно.
Справа яичник определяются в виде плотного, подвижного, малоболезненного, с ровными контурами образования размером 4х2х1,5см., локализованного в правой подвздошной области. Правая маточная труба не определяется.
Слева яичник определяются в виде плотного, подвижного, безболезненного, с ровными контурами образования размером 4х2х1,5см., локализованного в левой подвздошной области. Левая маточная труба не определяется.
Связочный аппарат растяжим, симметричен с обеих сторон, отмечается болезненность справа.
Тазовая брюшина при пальпации безболезненна, симптомов раздражения не отмечается.
Клетчатка таза не изменена.
Исследования через прямую кишку (per rectum) – не проводилось.
Предварительный диагноз.
Миома тела матки. Быстрый рост.
Выставлен на основании:
Жалоб больной на:
Больная предъявляет жалобы на: постоянные тянущие боли внизу живота и пояснице, увеличение живота в размере, которые появились примерно три месяца назад. При физической нагрузке боли усиливаются, не иррадиируют. Также больная предъявляет жалобы на скудные кровянистые выделения во время менструации, меньшую их продолжительность.
Данных анамнеза заболевания:
Больной себя считает с 2000 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. Через месяц боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке, появилась общая слабость. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В результате профилактического осмотра было обнаружено увеличение матки до 5 недель беременности. По результатам УЗИ был поставлен диагноз миома матки. По данному поводу прошла курс гормональной терапии. Состояла на диспансерном наблюдении у гинеколога, наблюдалась регулярно. С февраля 2008 года отмечается быстрый рост миомы да 12 недель. Направлена МРКБ консультативной поликлиникой в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ в плановом порядке.
Данных объективного обследования:
Гинекологическое исследование: Матка округлой формы с неровными контурами, в ante versio, увеличена до 11-12 недели беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная.
План обследования больного.
1. Общий анализ крови;
2. Биохимический анализ крови: общий белок, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.
3. Общий анализ мочи;
4. Анализ кала на яйца глист;
5. Анализ крови RW и на ВИЧ;
6. Анализ крови на сахар;
7. Рентгенография грудной клетки;
8. ЭКГ;
9. Мазок на степень чистоты из заднего свода влагалища;
10. Мазок на гонококки: из уретры, цервикального канала, прямой кишки;
11. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала;
12. Мазок на онкоцитологию из влагалищной части шейки матки;
13. Мазок на гормональное зеркало;
14. Антитела к HBs Ag; HBc Ag.
15. УЗИ органов малого таза;
16. КТ органов малого таза;

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови (от 25.04.08г.)
Лейкоциты – 9x10^9/л;
СОЭ – 20 мм/ч;
Hb – 152 г/л;Эозинофилы – 2%;
Нейтрофилы :сегментоядерные- 60%;
Моноциты – 6%;
Лимфоциты – 32%;
Заключение: незначительное увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови (от 25.04.08г.)
общий белок - 72 г/л;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л;
креатинин - 0,048 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
Общий анализ мочи (от 25.04.08г.)
Прозрачная, жёлтого цвета,
реакция – кислая;
Плотность – 1019;
Клетки плоского эпителия – 0-1 в п./зр.;
Лейкоциты – 1-3 в п./зр.
Заключение: патологических изменений в анализе мочи нет.
Анализ кала на яйца глист (от 26.04.08г.)
Заключение: отрицательный.
Анализ крови RW и на ВИЧ (от 25.04.08г.)
Заключение: реакции отрицательные.
Анализ крови на сахар (от 25.04.08г.)
Сахар крови – 6,0 ммоль/л.
Заключение: сахар крови в норме.
Рентгенография грудной клетки (от 26.04.08г.)
Заключение: патологических изменений со стороны органов дыхания нет. Сердце аортальной конфигурации.
Электрокардиография (от 26.03.07г.)
Заключение: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 65 в минуту, Нормальное положение электрической оси сердца.
Мазок на гонококки (от 25.04.08г.)
уретры:
эпителий плоский: 2-4 в п/зр.
лейкоциты: 5-10 в п/зр.
Флора –
Из цервикального канала:
эпителий плоский: 2-4 в п/зр.
лейкоциты: 8-15 в п/зр.
Флора –
Заключение: гонококки не обнаружены.
Мазок на онкоцитологию из цервикального канала (от 25.04.08г.)
Заключение: типичный цервикальный эпителий, лейкоциты, эритроциты.
Мазок на онкоцитологию из влагалищной части шейки матки (от 25.04.08г.)
Заключение: типичный плоский эпителий, лейкоциты и эритроциты.
Анализ крови на наличие антител к HBs Ag; HBc Ag (от 25.04.08г.)
Заключение: антитела к HBs Ag; HBc Ag в крови отсутствуют.
УЗИ органов малого таза (от 26.04.08г.)
Заключение: Определяется увеличение тела матки до 11 недель беременности, с множеством субсерозных, различной величины и локализации узлов.
Полный клинический диагноз и его обоснование.
Диагноз клинический:
Основной: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов.
Осложнения: Быстрый рост.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Выставлен на основании:
Жалоб больной на:
Больная предъявляет жалобы на: постоянные тянущие боли внизу живота и пояснице, увеличение живота в размере, которые появились примерно три месяца назад. При физической нагрузке боли усиливаются, не иррадиируют. Также больная предъявляет жалобы на скудные кровянистые выделения во время менструации, меньшую их продолжительность.
Данных анамнеза заболевания:
Больной себя считает с 2000 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. Через месяц боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке, появилась общая слабость. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В результате профилактического осмотра было обнаружено увеличение матки до 5 недель беременности. По результатам УЗИ был поставлен диагноз миома матки. По данному поводу прошла курс гормональной терапии. Состояла на диспансерном наблюдении у гинеколога, наблюдалась регулярно. С февраля 2008 года отмечается быстрый рост миомы да 12 недель. Направлена МРКБ консультативной поликлиникой в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ в плановом порядке.
Данных объективного обследования:
Гинекологическое исследование: Матка округлой формы с неровными контурами, в ante versio, увеличена до 11-12 недели беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная.
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
УЗИ органов малого таза (от 26.04.08г.)
Заключение: Определяется увеличение тела матки до 11 недель беременности, с множеством субсерозных, различной величины и локализации узлов.
Этиология и патогенез.
Миома матки - доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной ткани. Миома матки является наиболее распространенным заболеванием. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2.5% женщин.
Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. До сравнительно недавнего времени полагали, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако новейшими исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных, а ведущим факторов в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликули-новой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела, что скорее всего и послужило причиной возникновения данного заболевания у моей больной. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормональнозависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.
Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). Как и при всяком патологическом процессе, изменение кровоснабжения ведет к существенным нарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой матки наблюдается выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.
В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность.
Таким образом, патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гормональные сдвиги в ранних стадиях развития опухоли нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных механизмов на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли. У больных миомой матки отмечается снижение активности и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно- приспособительные возможности организма в условиях развития патологического процесса.
Предрасполагающими моментами в развитии миомы матки являются преданемические состояния и железодефицитная анемия. Наблюдаемые у больных с миомой матки подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.
Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.
Подтверждением вовлечения в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. Так, при наличии миомы матки у 2/3 больных обнаруживают фиброзно-кистозную мастопатию, реже кисты, фиброаденомы. У половины больных с миомой матки отмечаются нарушения функции щитовидной железы, часто сопровождающиеся повышением ее функции.
Важную роль в патогенезе миомы матки играют нарушения функции яичников, подтверждением чего служит и обнаружение мелкокистозных изменений яичников у 50-60% женщин в этой группе больных.
Дифференциальная диагностика.
Имеющаяся у моей больной Узловая миома матки с субсерозным расположением узлов, быстрым ростом требует дифференциальной диагностики с:
Раком эндометрия матки. Эти заболевания имеют несколько сходную клинику. У моей больной ведущими симптомами заболевания являются постоянные, тянущие боли внизу живота, скудные кровянистые выделения, данные симптомы также характерны для рака тела матки. Но для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление \"молочных\" белей, чего у моей больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. У моей больной кровянистые выделения носят неконтактный, постоянный характер. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при миоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.
Неосложненной псевдомуцинозной кистомой. Для данного заболевания несколько характерна клиническая картина схожая с клинической картиной миомы матки, а именно постоянные тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке. Возраст больной также является характерным для возникновения данной патологии. Но при неосложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании, чего у моей больной не наблюдается. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У моей больной при бимануальном исследование определяется образование в полости матки, что подтверждается данными УЗИ. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у данной больной.
План лечения.
Учитывая, что у данной больной имеется узловая форма миома тела матки больших размеров (до 12-ти недель беременности), с быстрым ростом – ей показано оперативное лечение данной патологии в объеме надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В данном случае, учитывая возраст пациентки рекомендуется надвлагалищная ампутация матки без придатков (вопрос о придатках решить во время операции).
Предоперационный эпикриз:
Фёдорова А.В., 46 лет подготовлена на оперативное лечение в плановом порядке с диагнозом: Узловая миома матки с быстрым ростом.
Из анамнеза жизни: имеет 7 беременностей; 3 родов; 1 внематочную беременность; 3 аборта.
Гинекологический анамнез: эрозия шейки матки; ДМК (1988г.); хроническое воспаление матки и придатков; внематочная беременность (2000г.).
Перенесённые заболевания: грипп, ОРВИ, простудные.
Туберкулёз, онкологические заболевания, гепатит - отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Кровь переливалась в 2000 году во время операции по поводу внематочной беременности, без осложнений.

Предполагаемый объем операции – надвлагалищная ампутация матки без придатков (вопрос о придатках решить во время операции).
Степень тромбоопасности – средний.
Согласие на операцию получено. Осмотрена анестезиологом. Противопоказаний нет.
Режим больной - стационарный общий
Диета – стол №15
Оперативное лечение:
Название и дата: Надвлагалищная ампутация матки с обоими придатками 29.04.2008г.
Показание: плановое
Премедикация:
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1ml
D.t.d. № 2 in amp. S: Вводить подкожно, однократно.
Rp.: Sol. Atropini 0,1% - 1ml
D.t.d. № 2 in amp. S: Вводить подкожно, однократно.
Анестезиологическое пособие:
С целью обезболивания операции Надвлагалищная ампутация матки с обоими придатками ингаляционно назначен и израсходован
1. Фторотан 50,0 ml
Ход операции:
Дан интубационный наркоз с миорелаксантами. Операционное поле дважды обработано спиртом. Нижнесрединным разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка.
При ревизии органов малого таза обнаружено: -- выраженный спаечный процесс
-- тело матки увеличено до 11 недель беременности, с множеством субсерозных, различной величины и локализации узлов.
Правые придатки: Правая маточная труба отсутствует, правый яичник кистозно изменен, увеличен в размере 5*5*4 мм; содержимое кисты: серозная, прозрачная жидкость.
Левые придатки: Левая маточная труба визуально патологически не изменена; левый яичник: поликистозно изменён.
Учитывая данные анамнеза, вышеописанное решено произвести: надвлагалищную ампутацию матки с придатками.
Произведено разъединение спаек частично тупым путём. На круглые маточные связки с обеих сторон наложены зажимы, связки пересечены, прошиты капроном, дополнительно обвязаны кетгутом.
Пузырно-маточная складка вскрыта в поперечном направлении от одной круглой связки до другой, частично тупым путём отсепарована. На воронкотазовую связку с обеих сторон наложены зажимы, связки пересечены, прошиты капроном, дополнительно обвязаны кетгутом.
На маточные сосуды с обеих сторон на уровне внутреннего маточного зева наложены зажимы. Матка отсечена выше уровня культей сосудистых пучков – на гистологию. Культя шейки матки обработана спиртом. Маточные сосуды прошиты капроном, кетгутом. Культя шейки матки ушита отдельными кетгутовыми швами.
Перитонизация культей брюшиной широких маточных связок, пузырно-маточной связкой.
Туалет брюшной полости. Счёт инструментов, салфеток – всё в наличии. Общая кровопотеря – 100,0 мл.
Брюшная стенка послойно восстановлена. В ПЖК вставлен резиновый дренаж. Кожа обработана спиртом, на рану наложена асептическая повязка.
Макропрепарат:
Тело матки соответствует 11 месяцем беременности. Эндометрий без особенностей. Правый яичник имеет размеры - 5*5*4 мм; левый яичник – 3*3*2 мм.
Хирургический диагноз:
Основной: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов.
Осложнения: Быстрый рост.
Сопутствующие заболевания: Спаечный процесс в малом тазу.

Медикаментозная терапия:
Антибиотикотерапия с целью профилактики гнойно-септических осложнений до и после операции.

Rp.: Тienami 1
D.t.d. № 10
S: Содержимое флакона растворить в 10 мл. 0,9% раствора
NaCl, вводить внутримышечно по 0,5 - 0,75 г через
каждые 12 ч.

С обезболивающей целью
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1.0ml
D.t.d. № 3 in amp. S: Вводить внутримышечно при жалобах на боль в
операционной ране.

Заместительная гормональная терапия:
Rp.: Tab. «Femoston» 0,02 №28
D.S. Принимать внутрь по 1 оранжевой таблетке 1 раз в. день в течении 14 дней, затем по 1 жёлтой таблетке - в
течении 14 дней.

Витаминотерапия: Пентавит; Аскорбиновая кислота; Витамин Е.
Физиотерапия: Электрофорез с калием йодидом на низ живота ежедневно
по 20 минут, 10 процедур.
Дневники.
30.04.08г.
Жалобы на боли в области операционного вмешательства. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, кожные покровы обычной окраски и влажности, ЧД 18 раз/мин; АД 130/80. Живот симметричный не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, стула не было. Диурез не нарушен. Повязка незначительно пропитана серозно – геморрагическим отделяемым. Края операционной раны сопоставлены. Швы фиксированы.
5.05.08г.
Жалобы на боли в области операционного вмешательства не значительны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, кожные покровы обычной окраски и влажности, ЧД 16 раз/мин; АД 135/90. Живот симметричный не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, выявляется не значительная болезненность в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, стул в норме. Диурез не нарушен. Повязка сухая. Края операционной раны сопоставлены. Швы фиксированы.
12.05.08г.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, кожные покровы обычной окраски и влажности, ЧД 20 раз/мин; АД 125/80. Живот симметричный не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, выявляется не значительная болезненность в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, стул в норме. Диурез не нарушен. Повязка сухая. Края операционной раны сопоставлены. Швы фиксированы.

Эпикриз.
Больная Фёдорова Антонина Венедиктовна, 1961 года рождения, поступила на стационарное лечение 24.04.08г. в гинекологическое отделение 4-ой городской клинической больницы с диагнозом: Миома матки, больших размеров, быстрый рост.
Был выставлен клинический диагноз: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов. Быстрый рост.
На основании: жалоб больной на постоянные тянущие боли внизу живота и пояснице, увеличение живота в размере, которые появились примерно три месяца назад. При физической нагрузке боли усиливаются, не иррадиируют. Также больная предъявляет жалобы на скудные кровянистые выделения во время менструации, меньшую их продолжительность. Данных анамнеза заболевания: больной себя считает с 2000 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. Через месяц боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке, появилась общая слабость. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В результате профилактического осмотра было обнаружено увеличение матки до 5 недель беременности. По результатам УЗИ был поставлен диагноз миома матки. По данному поводу прошла курс гормональной терапии. Состояла на диспансерном наблюдении у гинеколога, наблюдалась регулярно. С февраля 2008 года отмечается быстрый рост миомы да 12 недель. Направлена МРКБ консультативной поликлиникой в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ в плановом порядке. Данных объективного обследования: тоны сердца ясные, ритм правильный. АД-130/80 мм.рт.ст. Артериальный пульс на лучевых артериях, симметричный, правильного ритма, с частотой 72 удара в мин., умеренного наполнения и напряжения. Живот овоидной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный в левой подвздошной области. Печень не увеличена. Гинекологическое исследование: Матка округлой формы с неровными контурами, в anteversio, увеличена до 11-12 недели беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, своды влагалища глубокие. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: УЗИ органов малого таза (от 26.04.08г.) Заключение: Определяется увеличение тела матки до 11 недель беременности, с множеством субсерозных, различной величины и локализации узлов.
Заболевание протекало без осложнений. Больной была выполнена операция – 28.04.2008г. Надвлагалищная ампутация матки с обоими придатками. Послеоперационный период протекал без осложнений. На момент окончания курации наблюдалось улучшение состояния больной.
Рекомендации.
Диспансерное наблюдение у эндокринолога и гинеколога.
Явка за гистологическим исследованием операционного материала.
Оптимизация факторов труда и отдыха.
Исключение психотравмирующих факторов.
Прогноз.
Для выздоровления - благоприятный.
Для жизни – благоприятный.
Для трудоспособности – благоприятный.

Литература.
Гинекология / Под редакцией Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко, Москва, издательский дом «ГЕОТАР-МЕД» 2004 год.
Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. – Москва, 2001г.
Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии. – Москва, 1992год.
Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных миомой матки. – Москва, 1989год – 268с.
Схема написания академической истории болезни, Саранск 2001 год.
Подпись куратора ________
Рецензия преподавателя на историю болезни:

Оценка ________ Подпись преподавателя________

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов

Скачать работу 'Миома тела матки с субсерозным расположением узлов':

Похожие материалы:

Комментарии: