История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов 2

Диагноз заключительный клинический:
Основной: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов.
Осложнения основного: Отсутствуют.
Сопутствующие заболевания: Гиперполименорея.

Дата добавления на сайт: 31 марта 2024

Скачать работу 'Миома тела матки с субсерозным расположением узлов 2':

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1.Фамилия,имя,отчество больного:__________
2. Дата поступления в стационар: 23.04 2008.
3. Начало курации: 28.04.2008. окончание курации: 02.05.2008.
4. Пол: женский
5. Возраст: 47 лет (24.04.1961)
6. Профессия: продавец
7.Место работы: магазин «Продтовары»
8. Постоянное место жительства:___________
9. Диагноз при поступлении: Миома матки больших размеров с ростом
10. Диагноз клинический: Миома матки больших размеров с ростом
11. Диагноз заключительный клинический:
основной Миома тела матки с субсерозным расположением узлов
осложнения основного Отсутствуют.
сопутствующие заболевания Гиперполименорея
.
12. Дата и название операции: 24.04.2008. Экстирпация матки с придатками.
13. Послеоперационные осложнения: Отсутствуют.
14. Исход болезни: Улучшение.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Жалобы при поступлении. При поступлении больная предъявляла жалобы на быстрый рост матки, а также на нарушение менструальной функции в виде увеличения длительности и обильности менструаций.
Жалобы в момент курации. Больная пожаловалась на незначительные боли в области послеоперационного шва..
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Больной себя считает с 2000 года, когда при профессиональном осмотре была обнаружена миома тела матки (4-5 недель беременности), с тех пор она находилась под динамическим наблюдением в районной больнице. Рост матки происходил постепенно и в декабре 2007 года составил 12 недель беременности. С января 2008 года присоединился синдром гиперполименореи. Была направлена Ельниковской ЦРБ в гинекологическое отделение 4 городской клинической больницы на оперативное вмешательство.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ,
Родилась 24 апреля 1961 года в семье работников сельского хозяйства в с. Ельники. Семья полная, она - второй ребенок по счету, от беременности протекавшей без патологии. Характер вскармливания – грудной. Росла и развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. В школу пошла с семилетнего возраста, окончила среднюю общеобразовательную школу, затем профессиональное училище. Начала работать с 21 года, по профессии – продавец. На работе действию вредных факторов не подвергается. Материально – бытовые условия удовлетворительные. Питание нормальное, регулярное. Пристрастия к определенным видам продуктов не выявлено.
Акушерско-гинекологический анамнез:
а) менструальная функция: Первые менструации появились в 14 лет, установились сразу. Менструальный цикл 30-дневный. Менструации по 4 дня, регулярные, безболезненные, умеренные. Самочувствие в период mensis удовлетворительное. Изменения характера цикла и течения менструаций после начала половой жизни и родов нет. С января 2008 года менструации удлинились до 8 дней и стали обильными.
б) секреторная функция: Выделение белей не наблюдается.
в) половая функция: Половая жизнь началась с 20 лет в браке. Коитус безболезненный, регулярный, приносит чувство удовлетворения. Контактных кровотечений не было. Контрацептивные средства не применяла.
г) детородная функция: беременность одна, наступила в 1991 году. Заболевания и осложнения в течение беременности пациентка отрицает. Роды не осложненные, произошли в срок. Послеродовый период протекал нормально. Ребенка вскармливала грудью до 7 месяцев. Аборты и выкидыши отрицает. д) функции смежных органов: Мочеиспускание свободное, 4-5 раз в сутки, безболезненное, цвет мочи - желтый. Дизурические расстройства отсутствуют. Диурез около 1,5 л.
Стул регулярный, безболезненный, обычного цвета, нормальной консистенции. Запоры и поносы отсутствуют.
Наследственность: Наличие в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма пациентка отрицает.
Перенесенные заболевания: В детском возрасте перенесены корь, грипп, ангина, во взрослом – острый обструктивный бронхит.
Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотическими веществами отрицает.
Трансфузионный и иммунологический анамнезы: Аллергий на лекарственные средства, резкие запахи, пищевые продукты, средства бытовой химии, профессиональные факторы, пыльцу растений не отмечает. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей ранее не проводилось.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.
ОБЩИЙ ОСМОТР
На момент курации состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Возраст по внешнему виду соответствует ее паспортным данным. По типу конституции-нормостеник, тип телосложения-правильный. Рост-160 см, масса тела-62 кг.
Осанка прямая, походка размеренная, свободная.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности и эластичности, тургор кожи в норме. Дермографизм розовый, около 30 сек. Высыпаний, рубцов, расчесов, пигментации, ран, татуировок, следов от ожогов на коже нет. Варикозно расширенные вены и пролежни отсутствуют. Опухоли не определяются. Оволосение – по женскому типу, умеренное, гипертрихоз и алопеция отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета, ровные, гладкие, исчерченность отсутствует.
Видимые слизистые оболочки: слизистая носа розовая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости рта розовая, влажная, гиперсаливации нет. Язык без налета, влажный, сосочки не изменены, отпечатков зубов на краях нет; увеличение языка, язв на его поверхности не определяется. Десны розового цвета, плотные, разрыхленности, язвочек и кровоточивости нет. Склеры не изменены. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки интенсивно розовой окраски, налетов нет. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой выражен умеренно и равномерно. Толщина жировой складки на уровне VII-VIII ребра слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями – 2 см. Опухолевидные образования, подкожная эмфизема отсутствуют. Периферические отеки не определяются.
Лимфатические узлы. Затылочные, заушные, подбородочные, шейные, под- и надключичные, торакальные, локтевые, подмышечные, подколенные лимфатические узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, не увеличены. Мышцы: развитие мышц туловища и конечностей умеренное, симметричное. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей в норме. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации и контрактуры отсутствуют.
Суставы: суставы обычной конфигурации, кожа над ними не изменена, нормальной температуры и влажности. Деформаций, отеков и припухлостей не определяется. Болезненности при пальпации нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Хруста, флюктуации нет.
Щитовидная железа. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Тремора рук и век не наблюдается. Глазные симптомы-Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм отсутствуют.
Молочные железы. Молочные железы полушаровидной формы, с заметно возвышающимися сосками темно-коричневого цвета, в жировой ткани желез прощупывается значительное количество паренхиматозных долек. Консистенция молочных желез мягкая, уплотнений в ткани желез нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Осмотр
Нос не деформирован. Дыхание носовое свободное.
Грудная клетка. Форма – нормостеническая, деформаций нет. Грудная клетка симметрична, межреберные промежутки не расширены, лопатки расположены на одном уровне; надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, симметричны. Эпигастральный угол равен 900.
Тип дыхания – брюшной. Число дыхательных движений – 19 в мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Одышка отсутствует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают.
Пальпация
Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание умеренное, равномерно на обеих половинах грудной клетки.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия. На симметричных участках во всех точках легочных полей передней и задней поверхности грудной клетки выявляется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек легких с передней поверхности грудной клетки с обеих сторон – на 3 см выше ключиц, сзади верхушки легких – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон – 6 см.
Нижние границы легких
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье -
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IХ ребро IХ ребро
Лопаточная Х ребро Х ребро
Околопозвоночная остистый отросток ХI грудного позвонка остистый отросток ХI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких
Топографические линии Подвижность нижнего края легкого, смправого левого
На вдохе На выдохе Суммарно На вдохе На выдохе Суммарно
Среднеключичная 2 2 4 - - -
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4

Аускультация
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям. Хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствуют.
Бронхофония умеренная.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Область сердца не изменена. При осмотре области сердца верхушечный толчок не виден. Сердечный горб не обнаружен. Патологической пульсации в области сердца, в надчревной области нет. Воротник Стокса отсутствует.
Пальпация
Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно–ключичной линии, умеренной силы, высоты, формы и резистентности, шириной – 2 см..Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Не выявляется истинной пульсации артерий, симптома Мюссе.
Пульс на лучевых артериях ритмичен; 70 ударов в мин.; симметричен; удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Сосудистая стенка по характеру мягкая, гладкая.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая граница – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая граница – V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница – на III ребре на 1 см левее левой грудинной линии.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая граница – IV межреберье по левому краю грудины.
Левая граница – V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя граница – на IV ребре по левой окологрудинной линии.
Конфигурация сердца нормальная.
Сосудистый пучок: правая и левая границы сосудистого пучка находятся во II межреберье по краям грудины. Его поперечник равен 5 см.
Поперечник сердца равен 11 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения и расщепления тонов, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, маятникообразный ритм, эмбриокардия, шум трения перикарда, не выслушиваются. Частота сердечных сокращений – 70 ударов в мин.
Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук – 120 и 80 мм рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр полости рта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, изъязвлений и геморрагий нет. Трещин, налета, высыпаний на слизистой оболочке не выявлено. Десны не кровоточат, не изменены. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налетом не покрыты. Язык чистый, влажный, не увеличен. . Глотание свободное, пища легко проходит по пищеводу.
Осмотр живота
Живот округлой формы, симметричный, без грыжевых выпячиваний, не вздут. Видимая перистальтика отсутствует. Жидкости в брюшной полости нет. Расширения подкожных вен нет, т.е., симптом “головы медузы” отсутствует. Брюшная стенка подвижна, не напряжена, не принимает участие в акте дыхания. На передней брюшной стенке послеоперационный шов, вокруг которого видна небольшая гиперемия и отечность, отмечается серозное отделяемое.
Пальпация живота
Ориентировочная поверхностная пальпация. Брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского) отрицательны. Симптом Менделя отрицательный. Грыжевидные выпячивания, опухоли, расхождение прямых мышц живота отсутствуют.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: выполнить не удалось в связи с наличием послеоперационного шва на передней брюшной стенке.
Перкуссия
Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук. Наличие свободного газа, свободной жидкости в брюшной полости, зоны высокого тимпанита не определяются.
Аускультация
Определяется умеренная кишечная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.
ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Осмотр
Область правого подреберья не деформирована. Пульсации печени нет. Симптом Курвуазье отрицательный.
Пальпация
Печень: нижний край пальпируется у края рёберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, ровный, безболезненный, острый.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Василенко, Образцова-Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия
Перкуссия печени по Курлову:
по правой срединноключичной линии – 9 см
по передней срединной линии– 8 см;
по левому краю рёберной дуги – 7 см.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр
Область левого подреберья не деформирована, селезенка не выступает.
Пальпация
Селезёнка не пальпируется.
Перкуссия
Продольный размер – 7 см; поперечный размер – 5 см.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной области изменения контуров, припухлости и гиперемии кожи не наблюдается.
Почки не пальпируются, мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
При перкуссии мочевого пузыря определяется тимпанический звук.
НЕЙРОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Сознание ясное, интеллект нормальный, поведение адекватное. Дермографизм розовый, около 30 сек. Психических нарушений нет. Менингеальные симптомы не определяются. При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы в норме, парезов и параличей нет. Чувствительность кожи сохранена.
VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Рубцы, кондиломы, опухолевидные образования отсутствуют. Рубцов, деформации промежности не наблюдается. Высота промежности 3 см. Половая щель не зияет. Опускания и выпадения стенок влагалища не выявлено. При осмотре анального отверстия наличие трещин, геморроидальных узлов не определяется.
Исследование с помощью влагалищных зеркал: Слизистая оболочка влагалища и шейки матки розового цвета, влажная, без эрозий. Наружный зев имеет вид поперечной щели. Выделения слизистые.
Влагалищное исследование: Влагалище емкое, аномалий развития нет. Стенки влагалища складчатые, эластичные, без патологических изменений. Своды его умеренно выраженные, свободные. Влагалищная часть шейки матки нормально развитая, цилиндрической формы, расположена по проводной оси малого таза. Длина шейки матки 3 см. Наружный зев закрыт, частично проходим для пальца, имеет форму поперечной щели.
ДВУРУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ( БИМАНУАЛЬНОЕ ).
Тело матки в положении antiflexio, плотное, увеличено до 11-12 недель беременности, безболезненное, с неровными контурами, ограничено в подвижности. Правый яичник пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного подвижного безболезненного образования размером 4х2х1.5 см с ровными контурами. Правая маточная труба не пальпируется. Левый яичник пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного подвижного безболезненного образования размером 4х2х1.5 см с ровными контурами. Левая маточная труба не пальпируется. Связочный аппарат симметричный, безболезненный, растяжимый, без уплотнений. Околоматочная клетчатка не пальпируется. Тазовая брюшина не раздражена. Исследование через прямую кишку не проводилось.
Ректальное исследование.
Тонус сфинктера нормальный. При пальпации стенки кишки эластичные, безболезненные. Слизистая оболочка обычного цвета. Сфинктер без особенностей, просвет кишки свободный. При осмотре следов на перчатке слизистые выделения обычного цвета.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание Миома тела матки с субсерозным расположением узлов
осложнения основного заболевания Отсутствуют
сопутствующие заболевания Гиперполименорея
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
1. Общий анализ крови.
2. Биохимическое исследование крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, билирубин, протромбиновый индекс, фибриноген, аланиновая трансаминаза, аспарагиновая трансаминаза, СРБ, серомукоид).
3. Анализ крови на сахар.
4. Анализ крови на RW и ВИЧ.
5. Общий анализ мочи.
6. Анализ кала на яйца гельминтов.
7. Анализ крови на HBsAg и HCVAg.
8. Мазок на степень чистоты (из заднего свода влагалища).
9. Мазок на гонококки (из уретры, цервикального канала, прямой кишки).
10. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала.
11. Мазок на онкоцитологию из влагалищной части шейки матки.
12. Тесты функциональной диагностики (цитологическое исследование влагалищных мазков, симптом «зрачка» и симптом «листа папоротника», симптом натяжения слизи, измерение базальной температуры).
13. Ультразвуковое исследование
14. Гистероскопия.
15. Гистеросальпингография.
16. Внутриматочная флебография.
17. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.
18. Пневмопельвиография.
19. Кольпоскопия.
20. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
21. Электрокардиография.
22. ЦДС сосудов нижних конечностей.
IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЦЕНКА.
1.Общий анализ крови от 23.04.2008.
Гемоглобин120 г/л
Лейкоциты13*10^9/л
Эозинофилы4%
Нейтрофилы палочкоядерные 6%
сегментоядерные 80%
Лимфоциты25%
Моноциты10%
СОЭ24 мм/ч
Заключение. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови от 23.04.2008.
Общий белок 67 г/л
Холестерин 4,9 ммоль/л
Мочевина 3,0 ммоль/л
Креатинин 0,056 ммоль/л
Билирубин общий 10,5 ммоль/л
прямой нет
непрямой 10.5 ммоль/л
Аланиновая трансаминаза 0,42...

Похожие материалы:

История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов

История болезни: Миома матки с субсерозным расположением узла

История болезни: Узловая миома тела матки с субмукозным расположением узла

История болезни: Киста левого яичника с перекрутом. Миома матки с интерстициально-субсерозным узлом

История болезни: Узловая миома матки больших размеров, с атипичным расположением узла (шеечный узел)